A hipertensão pós-transplante é comum em doentes após transplante renal, com taxas de prevalência que variam entre aproximadamente 50 e 80% em adultos e 47 e 82% em crianças. Se a hipertensão não for bem controlada, pode levar a complicações cardiovasculares e encurtar a sobrevivência do rim transplantado. Por conseguinte, o controlo da hipertensão pós-transplante é um dos principais desafios que os doentes transplantados renais têm de enfrentar após a cirurgia. Estudos epidemiológicos sobre a hipertensão pós-transplante Com base nos resultados dos estudos epidemiológicos disponíveis, os factores de risco para a hipertensão pós-transplante são inicialmente resumidos da seguinte forma: hipertensão pré-transplante, obesidade, sexo masculino, afro-americanos e fonte renal idosa. Os factores de risco específicos do transplante incluem a recuperação tardia da função renal, o uso de inibidores da fosfatase da calmodulina (CNIs) e glucocorticóides, exacerbações recorrentes da doença, rejeição aguda e proteinúria pós-transplante. Embora seja geralmente aceite que a hipertensão afecta negativamente o rim pós-transplante, é difícil avaliar exatamente se a hipertensão acelera a taxa de insuficiência renal do enxerto, uma vez que tanto a hipertensão como a insuficiência renal se reforçam mutuamente. Diagnóstico da hipertensão pós-transplante Os principais ensaios epidemiológicos e clínicos utilizaram dados de pressão arterial medidos em hospitais para determinar se um doente tem hipertensão. No entanto, estes dados não reflectem totalmente as alterações na pressão arterial de um doente. Muitos pacientes sofrem de hipertensão do avental branco e hipertensão oculta, e a pressão arterial medida no hospital pode induzir em erro no nosso diagnóstico. Foi efectuado um estudo para comparar os resultados da monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA), da monitorização domiciliária da pressão arterial (MPH) e da monitorização hospitalar da pressão arterial (PBC) em doentes pós-transplante. Os resultados mostraram que os resultados da monitorização ambulatória da tensão arterial eram superiores aos da monitorização hospitalar da tensão arterial. Por conseguinte, a fim de melhor prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, os doentes devem ser mais recomendados a utilizar a monitorização ambulatória da pressão arterial para controlar a sua pressão arterial, o que constitui uma orientação importante para a gestão de doentes transplantados renais. Fatores fisiopatológicos da hipertensão pós-transplante 1, Fatores do doador A hipertensão pós-transplante provavelmente está relacionada à idade avançada do doador, sofrendo de hipertensão, má qualidade renal e também à diferença no tamanho dos rins transplantados do recetor e do doador, o que pode resultar em má filtração das unidades renais, levando à hipertonicidade intra-glomerular e até hipertrofia glomerular. 2 . Fatores do recetor A hipertensão pós-transplante também está intimamente relacionada aos próprios receptores. Muitos pacientes sofrem de hipertensão por um longo tempo antes de receber o transplante, o que levará à sua esclerose vascular, acelerando assim o progresso da hipertensão pós-transplante. Por outro lado, os receptores mais idosos, fisicamente obesos, com síndrome de apneia obstrutiva do sono ou com determinados tumores endócrinos (por exemplo, feocromocitomas, adenomas da suprarrenal) também podem ter um impacto na hipertensão pós-transplante. A principal causa de hipertensão secundária pós-transplante é a estenose da artéria renal, com uma prevalência de cerca de 1 a 23%, principalmente relacionada com a estenose anastomótica da artéria renal após o transplante, reação de rejeição, aterosclerose, etc. As manifestações clínicas podem incluir hipertensão, hipocaliémia, aldosteronismo secundário, diminuição da função renal e diminuição da pressão de perfusão do rim transplantado. No que diz respeito à deteção de estenose da artéria renal, o Doppler a cores da artéria renal é a primeira escolha e, se não for possível determinar, pode prosseguir-se com a TC ou a angiografia. Se o tratamento médico falhar, a angioplastia percutânea é o tratamento de eleição. O aldosteronismo primário é também uma causa comum de hipertensão secundária. Deve suspeitar-se primeiro de hipertensão grave com hipocaliémia em doentes que apresentem hipertensão grave, especialmente se tiverem sido tratados com IECA e BRA. O aldosteronismo primário e a síndrome da apneia obstrutiva do sono são factores de risco independentes para a hipertensão pulmonar e devem ser levados a sério. Rejeição aguda e crónica, doença renal recorrente e hipertensão pós-transplante As causas comuns de hipertensão pós-transplante incluem a resposta imunitária aguda, a lesão crónica do enxerto (rejeição crónica, fibrose intersticial, atrofia tubular), a trombose microvascular e a doença renal recorrente. A rejeição aguda estimula o sistema renina-angiotensina do doente, libertando renina e substâncias vasoconstritoras, causando vasoconstrição e conduzindo à hipertensão. A lesão crónica do enxerto combinada com hipertensão é semelhante à insuficiência renal crónica combinada com hipertensão e requer tratamento a longo prazo. A glomeruloesclerose focal é o tipo de doença recidivante mais frequentemente relatada como associada ao agravamento da hipertensão. Medicamentos imunossupressores e hipertensão pós-transplante Os medicamentos que suprimem a rejeição após o transplante também podem causar um aumento da pressão arterial, como os glicocorticóides e os medicamentos imunossupressores. Os glicocorticóides causam retenção de sódio e água através da sua ação sobre a aldosterona, aumentando assim a pressão arterial. A ciclosporina A causa constrição da vasculatura renal, especialmente das pequenas artérias de entrada glomerulares, o que aumenta a resistência vascular renal, aumenta a sensibilidade vascular à natriurese e ativa a atividade nervosa simpática, o que leva a um aumento da pressão arterial. Dado que o risco de rejeição aguda é muito maior do que o risco de um mau controlo da pressão arterial, devemos utilizar métodos mais seguros para controlar a pressão arterial do que ajustar a dose dos fármacos imunossupressores. Estratégias farmacológicas para a hipertensão pós-transplante Relativamente ao objetivo do controlo da pressão arterial em doentes pós-transplante, a manutenção de uma pressão arterial tão baixa quanto possível (<140/90 mmHg) é benéfica para prolongar a vida do rim transplantado. Idealmente, podem ser aplicados diuréticos tiazídicos e diuréticos medulares para manter a carga volémica ideal do doente, e o doente deve receber uma dose baixa de glucocorticóides para evitar danos imunitários. Os agentes anti-hipertensores podem incluir beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), conforme necessário, enquanto os IECA e os BRA devem ser evitados no período inicial pós-transplante, uma vez que afectam a hemodinâmica renal e o equilíbrio de potássio. O tratamento não farmacológico é também muito importante e os doentes são aconselhados a aumentar o exercício físico, a controlar o peso, a deixar de fumar e a adotar uma dieta pobre em sal. Um estudo que comparou um grupo experimental com uma dieta com restrição de sódio de 80-100 mmol/dia com um grupo de controlo com uma dieta sem restrições mostrou que, após três meses, a pressão arterial no grupo com restrição de sódio estava sob algum controlo em comparação com o grupo de controlo, e os resultados foram estatisticamente significativos. Princípios farmacológicos dos medicamentos para a hipertensão pós-transplante Para a população em geral, os medicamentos anti-hipertensivos convencionais não sobrecarregam a função renal e o risco de sequelas médicas é muito menor. Por outro lado, nos doentes transplantados renais, a farmacocinética dos medicamentos está algo alterada e o risco de utilização de medicamentos anti-hipertensores é muito maior. Os medicamentos anti-hipertensores e os alimentos podem interagir entre si. A toranja é um dos nossos frutos preferidos, mas não se pode comer toranja quando se tomam medicamentos anti-hipertensores. Como a toranja pode ligar-se aos antagonistas do cálcio, aumenta o efeito dos antagonistas do cálcio, de modo que a concentração sanguínea do fármaco aumenta muito. O mais proeminente é a felodipina, a biodisponibilidade será duplicada, a amlodipina e a nifedipina e os CCB não dihidropiridínicos devido à sua própria biodisponibilidade ser melhor, pelo que é menos afetada, apenas aumentada em 20% a 30%. O citocromo P450 (citocromo P450 ou CYP450, abreviadamente) é uma oxidoredutase multifuncional entre as enzimas farmacológicas. O sistema enzimático P450 dos fármacos anti-hipertensores tem propriedades indutíveis e inibitórias, e muitos produtos químicos podem induzir ou inibir a enzima P450, afectando assim a eficácia terapêutica e os efeitos adversos dos fármacos. Os fármacos que podem induzir a P450 incluem a rifampicina e o fenobarbital, que podem causar encurtamento da duração da ação ou falha terapêutica em doses terapêuticas normais. Os fármacos que produzem efeitos inibitórios incluem o verapamil e o dissulfiram, que podem causar um prolongamento da duração de ação e um aumento dos efeitos adversos. A interação do verapamil e do dissulfiram com o citocromo P450 pode ser utilizada clinicamente para reduzir a dose dos fármacos anti-hipertensores. Os fármacos anti-hipertensores podem ser utilizados em conjunto com outros fármacos, tais como: nos fármacos anti-hipertensores originais, com base na adição discricionária de diuréticos, pode aumentar o efeito dos fármacos anti-hipertensores. Os medicamentos para baixar a frequência cardíaca podem ser utilizados em conjunto com os medicamentos anti-hipertensores que aceleram a frequência cardíaca. Devemos avaliar sistematicamente os vários factores que afectam a farmacodinâmica e a farmacocinética dos fármacos anti-hipertensores e utilizá-los como base para melhorar e ajustar o plano de tratamento anti-hipertensivo dos doentes transplantados renais. Hipertensão em doentes pediátricos pós-transplante A hipertensão é o fator de risco tradicional mais comum para eventos cardiovasculares em crianças após transplante renal, e relatórios abrangentes de todo o mundo mostraram que a prevalência de hipertensão em crianças após transplante renal é de cerca de 47% a 80%, com uma grande proporção delas pertencentes às categorias de hipertensão refractária e hipertensão insidiosa. Em crianças após transplante renal, a pressão arterial é um fator de risco independente para a duração da sobrevivência do rim após o transplante. As crianças e os adultos jovens têm uma elevada prevalência de doenças cardiovasculares após o transplante renal, tendo sido demonstrado que a hipertensão provoca alterações estruturais no coração e é um marcador precoce de doenças cardiovasculares. Foi relatado que a alteração estrutural cardíaca mais comum em crianças após o transplante renal é a hipertrofia do ventrículo esquerdo, com uma prevalência de hipertrofia do ventrículo esquerdo de aproximadamente 40% um ano após o transplante. As crianças pós-transplante também apresentam um aumento da espessura da íntima-média da artéria carótida, que é um sinal precoce de aterosclerose. Num estudo em que os investigadores realizaram ecografias carotídeas e ecocardiografias semestrais em receptores de transplante renal, é importante notar que na última visita, a pressão arterial estava bem controlada em 82% dos doentes, a prevalência de hipertrofia ventricular esquerda era de apenas 4,5% e a espessura da íntima-média da carótida não piorou ao longo do tempo. Por isso, especulamos que a cessação da progressão da espessura da íntima-média da carótida e a redução da hipertrofia ventricular esquerda podem estar relacionadas com o bom controlo da pressão arterial. A pressão arterial ideal difere entre crianças e adultos, e as crianças transplantadas renais devem ser mantidas o mais próximo possível do percentil 90 para a sua idade, sexo e altura, sendo preferíveis os IECAs e os BRAs como medicamentos anti-hipertensivos se houver proteinúria significativa. Em conclusão, existem provas suficientes, tanto para adultos como para crianças, de que o benefício do controlo agressivo da pressão arterial na sobrevivência dos rins transplantados é significativo. O próximo passo a dar, no entanto, é refinar individualmente os objectivos da redução da pressão arterial em doentes transplantados renais. Para a hipertensão secundária, como a causada pelo aldosteronismo e pela síndrome da apneia do sono, são necessários mais ensaios clínicos para determinar os objectivos e tratamentos ideais para o controlo da pressão arterial.