A segurança e a eficácia são as primeiras considerações antes de efetuar um bloqueio nervoso em doentes com dor. A técnica de Bloqueio Paravertebral (BPV) tem estas características e é particularmente adequada para o tratamento de doentes com nevralgia radicular. Passaram quase 80 anos desde a descoberta do PVB por Cleland para o alívio da dor em 1927 e, devido ao desenvolvimento contínuo da medicina da dor, a aplicação do PVB para o tratamento da dor tem-se tornado cada vez mais generalizada. É essencial compreender bem a relação anatómica do PVB antes de o realizar para melhorar o efeito do bloqueio e prevenir complicações. Neste artigo, o conceito, o papel, a base anatómica e o funcionamento técnico do PVB são apresentados da seguinte forma: I. Conceito e papel O conceito de PVB refere-se ao método de bloqueio que consiste em utilizar uma agulha de punção através da margem lateral da placa vertebral até à porta externa do forame intervertebral e em injetar anestésicos locais na porta externa do forame intervertebral através da agulha de punção, de modo a permitir que os anestésicos locais actuem adequadamente nas raízes nervosas espinais que estão a ser bloqueadas. O papel do PVB é principalmente utilizado na anestesia cirúrgica cervical, torácica e lombar, na analgesia pós-cirúrgica, na dor inflamatória das raízes nervosas espinais e no tratamento da dor induzida por tumores. Características anatómicas O nervo espinal é formado pela fusão da raiz anterior (que contém fibras motoras) e da raiz posterior (que contém fibras sensoriais), que estão ligadas à medula espinal, antes de saírem do forame intervertebral. A raiz anterior é a raiz motora, com origem no corno anterior, no corno lateral e no núcleo parassimpático sacral da substância cinzenta da medula espinal, e inerva os neurónios motores somáticos e os neurónios motores viscerais. A raiz posterior é uma raiz sensorial que se origina da eminência central de neurónios pseudo-unipolares no interior do gânglio da raiz dorsal do nervo espinal. O gânglio espinal é uma expansão elíptica da raiz posterior no forame intervertebral e consiste no citosol do neurónio pseudomonopolar. Os ramos periféricos deste neurónio distribuem-se pelos músculos transversos, pelos músculos lisos e pelas glândulas. Antes de sair do forame intervertebral, converge com uma raiz anterior composta por fibras nervosas sensoriais do ramo anterior para formar um nervo misto que contém fibras nervosas aferentes e eferentes que emanam do forame intervertebral. Existem sete vértebras cervicais, C1-2 são vértebras cricóides e cardinais, C7 é semelhante às vértebras torácicas e as restantes são vértebras cervicais normais. As vértebras cervicais normais têm corpos vertebrais mais pequenos e forames triangulares maiores, com cada nervo espinal a sair dos forames intervertebrais através dos processos transversos. Os processos transversos das vértebras cervicais são largos e as extremidades dos processos transversos dividem-se em nódulos anteriores e posteriores, sendo os nódulos posteriores maiores e menos profundos e mais facilmente acessíveis ao operador do que os nódulos anteriores. Existe um forame transversal na raiz do processo transverso, no qual a artéria vertebral e a veia vertebral passam imediatamente antes dos nervos espinais que emanam do forame intervertebral. As superfícies articulares dos processos articulares superior e inferior da coluna cervical são aproximadamente horizontais. A compressão de diferentes raízes nervosas cervicais pode produzir dor persistente que envolve diferentes partes do corpo. Por exemplo, lesão da raiz do nervo C2-4, pode haver occipital, cervical posterior, ombro, região cervical anterior e a faixa de dor da parede torácica superior. lesão da raiz do nervo c5, há a borda medial da escápula e protuberância espinhal da região entre a dor. lesão da raiz do nervo c6, o lado lateral do braço e a região do polegar da dor, o reflexo do tendão do bíceps enfraquecido. lesão da raiz do nervo c7, o lado dorsal do antebraço, a palma da (peso da palma) Boo elipse reta pequena (6) Bureau de mulheres afortunadas Fi8 core acetil. o enfraquecimento dos reflexos do tendão do tríceps. A camada profunda da fáscia profunda do pescoço (fáscia pré-vertebral), que cobre a superfície do segmento cervical da coluna vertebral, extremamente anterior e lateral aos grupos musculares pré-vertebrais e oblíquos, até à base do crânio, e até à continuação da fáscia intratorácica da divisão da bacia torácica posterior. Envolve o plexo braquial e a artéria subclávia em ambos os lados, e existe tecido conjuntivo frouxo entre esta fáscia e as vértebras cervicais, o que se designa por espaço pré-vertebral (no caso de tuberculose da coluna cervical, o pus pode fluir para o mediastino posterior da cavidade torácica através do espaço pré-vertebral). Entre a parede posterior da faringe e as camadas mais profundas da fáscia cervical profunda (fáscia pré-vertebral), existe também um espaço potencial de tecido conjuntivo frouxo denominado espaço faríngeo posterior. Para baixo, o espaço esofágico posterior conduz ao mediastino posterior. Os bloqueios paravertebrais cervicais irregulares podem injetar medicamentos no espaço acima referido. O nervo do plexo cervical, constituído pelos ramos anteriores C1-4. Estes quatro ramos interligam-se para formar três colaterais nervosos e dar origem a muitos ramos. O plexo cervical está situado à frente dos músculos escapular curto e trapézio médio e é coberto pelo músculo esternocleidomastóideo. O plexo braquial, constituído pelo ramo anterior de C5-T1. Cinco raízes do plexo braquial penetram a partir do interespaço do músculo oblíquo, deslocam-se atrás da artéria subclávia para a axila e formam os feixes medial, lateral e posterior em torno da artéria axilar. O tronco simpático cervical, cervical até à base do crânio, até à raiz do pescoço, na primeira costela cervical anteriormente, continua no tronco simpático profundo, o tronco simpático cervical está localizado na bainha da artéria carótida após os processos transversos das vértebras cervicais, o músculo vertebral anterior e a sua superfície da fáscia pré-vertebral da superfície profunda das vértebras cervicais (espaço pré-vertebral), consistindo nos gânglios simpáticos superior, médio e inferior e nos ramos intergranulares. O gânglio cervical superior é o maior, com forma de lúcio, e está localizado anteriormente ao processo transverso de C2-3. O gânglio cervical médio está localizado anteriormente ao processo transverso da 6ª vértebra cervical. O gânglio cervical inferior forma frequentemente um gânglio estrelado com o gânglio T1, que se situa anteriormente à primeira caixa torácica. Todos os três gânglios dão origem a ramos cardíacos que entram na cavidade torácica e participam na formação do plexo cardíaco. O PVB cervical não deve ser realizado com bloqueios bilaterais simultâneos, pois isso pode causar reações cardíacas adversas. Distribuição dos nervos espinhais cervicais. O ramo cervical posterior do nervo C1 é mais curto, ramifica-se do tronco no lado inferior da artéria vertebral, desloca-se para trás no triângulo occipital e distribui-se principalmente no trapézio superior, no reto posterior da cabeça e no trapézio inferior da cabeça, etc. O ramo posterior do nervo C2 localiza-se entre o arco atlanto-axial posterior e a placa pivotante e passa pelo lado inferior do trapézio inferior, com o ramo lateral a inervar o músculo longissimus dorsi da cabeça, o músculo pincer e o músculo semiespinal da cabeça. e do polegar para os músculos palmares. A lesão do nervo acima referido pode causar a parte correspondente dos sintomas de dor. A distribuição do nervo espinhal torácico é relativamente mais simples do que a do nervo cervical. O nervo espinal torácico passa através do forame intervertebral para a zona paravertebral e divide-se imediatamente nos ramos anterior e posterior. O ramo principal anterior constitui o nervo intercostal, que se desloca entre a membrana intercostal posterior e a fáscia intratorácica e a pleura adjacente, e dá origem a um ramo cutâneo lateral no ângulo costal. Os espaços anteriores e paravertebrais das vértebras torácicas são constituídos por tecido conjuntivo frouxo entre a coluna vertebral e as camadas pericárdica e pleural, nas quais se encontram muitas estruturas importantes. Por exemplo, a artéria intercostal, que tem origem no tórax aórtico, é acompanhada pela veia com o mesmo nome e pelo nervo intercostal. No lado esquerdo do mediastino, a aorta torácica é uma continuação do arco aórtico, que se inicia no lado esquerdo do bordo inferior da quarta vértebra torácica, percorre a coluna vertebral para a esquerda, depois avança gradualmente para dentro, percorrendo a linha mediana anteriormente à coluna vertebral, e é renovada como aorta abdominal ao atravessar a fissura aórtica do diafragma no bordo inferior da décima segunda vértebra torácica. Abaixo da face lateral da aorta torácica está a veia hemicordada; acima dela está a veia paracordada, que recolhe o sangue venoso do espaço intercostal esquerdo, e posterior e lateralmente a veia hemicordada é seguida pelo tronco simpático torácico esquerdo. No lado direito do mediastino, a veia singular recolhe o sangue da veia intercostal direita, que ascende ao longo do lado direito do corpo vertebral torácico até à altura do quarto corpo vertebral torácico e se injeta na veia cava superior. Entre a veia única e a aorta torácica encontra-se o ducto torácico inferior. Lateral à veia singular e aderente ao lado direito da coluna vertebral está o tronco simpático torácico direito. Este consiste num nódulo simpático torácico localmente expandido e nos seus ramos inter-nodais. O segmento superior é anterior à cabeça das costelas e aos vasos intercostais posteriores, e o segmento inferior move-se gradualmente para dentro, para os lados das vértebras. Existem 10-12 gânglios simpáticos de cada lado, com fibras que emanam dos gânglios simpáticos torácicos 6-9, formando o nervo visceral magno, que passa através do diafragma para chegar finalmente aos gânglios celíacos. O 10º-11º gânglio simpático torácico envia fibras para formar o pequeno nervo visceral, que passa através do pedículo frénico e, por fim, o gânglio aórtico-renal. Os gânglios simpáticos do tronco estão ligados aos nervos espinais correspondentes por ramos de trânsito cinzento e branco. Os ramos anteriores dos nervos lombares são progressivamente mais espessos a partir de cima. Os ramos anteriores dos 1º-4º nervos lombares formam o plexo lombar. Outra parte do 4º nervo lombar e do 5º nervo lombar formam o tronco lombossacral, que por sua vez forma o nervo ciático com os plexos sacrais 1-3. O plexo lombar está localizado atrás do músculo psoas maior retroperitoneal, anterior ao processo transverso das vértebras lombares e na borda medial do músculo quadrado lombar. A anatomia paravertebral lombar relaciona-se e consiste principalmente na coluna vertebral e nos músculos que a rodeiam. O músculo sacro-espinal, também conhecido como eretor da espinha, está localizado em ambos os lados da crista longitudinal do processo espinal da coluna vertebral, partindo do osso occipital e chegando ao sacro dos músculos longos. O músculo psoas maior está localizado em ambos os lados da coluna lombar, a parte superior está localizada no lado medial do músculo psoas reto, a parte média está localizada no lado medial do músculo iliopsoas, a partir das vértebras torácicas 12, lombares 1-4 e do lado lateral dos discos intervertebrais, bem como de todas as saliências vertebrais lombares transversais. O músculo psoas começa na crista ilíaca e termina nas 12 costelas torácicas e nos processos transversos das vértebras lombares 1-4. No que diz respeito à relação anatómica do alvo de punção do PVB lombar, este localiza-se no lado lateral do forame intervertebral entre as duas placas vertebrais, que são localizadas anterior e posteriormente pelos músculos lombar maior e sacroespinhal, respetivamente, e lateralmente pelo músculo lombarfontal [5-6]. O plano do espaço intervertebral que intersecta o aspeto lateral do forame intervertebral dos segmentos cervical, torácico ou lombar é o alvo de punção da BPV. Em terceiro lugar, a técnica de punção A operação técnica do PVB requer geralmente a relação anatómica entre o processo espinhoso e a placa vertebral como ponto de entrada da agulha de punção, devendo o processo espinhoso ser identificado e marcado em primeiro lugar. Técnica de bloqueio paravertebral de abordagem lateral cervical. O doente é colocado em posição supina com a cabeça virada para o lado saudável e uma almofada fina sob as vértebras torácicas e cervicais superiores para acentuar a coluna cervical. O operador começa por identificar os nódulos posteriores dos processos transversos de C3-7, mas estes não são facilmente palpáveis em doentes com excesso de peso. Foi traçada uma linha reta entre o processo mastoide e o nó de Chassaignac (processo transverso posterior de C6), e outra linha reta foi traçada 0,5 cm atrás desta linha. Como o processo transverso de C2 não é facilmente acessível, a segunda linha pode ser posicionada 1,5 cm caudal à ponta do processo mastoide, e a ponta de cada processo transverso pode ser movida caudalmente em aproximadamente 1,5 cm. Em doentes com estatura alta e processos transversos longos na parte posterior do pescoço, a distância entre processos transversos adjacentes pode ser de 1,7 cm ou mesmo de 2,0 cm. Determinar o nódulo pós-transversal através do qual passa o nervo bloqueador e marcá-lo, esterilizar a pele por rotina, colocar uma toalha esterilizada e injetar subcutaneamente uma injeção dermatomal de anestésico local no bordo anterior do nódulo pós-transversal identificado. A pele é mantida no lugar com o dedo esquerdo e uma agulha 7# de 5 cm é avançada medial e caudalmente até tocar a margem anterior do nervo ou do nódulo pós-transverso, com um avanço de 2-2,5 (mas por vezes 3-4 cm em doentes com obesidade excessiva). A deteção de uma ligeira anomalia sensorial ou a utilização de um estimulador nervoso podem confirmar a presença do nervo e, se for administrada anestesia, podem ser injectados 5-7 ml de anestésico local. 2 ml de anestésico local também podem bloquear este segmento do nervo espinal se a ponta da agulha estiver na superfície do nervo (não no canal radicular). Se o objetivo for o controlo da dor, é frequentemente necessário bloquear 3-4 nervos espinais adjacentes ao mesmo tempo. São injectados 2-3 ml de anestésico local em cada nó posterior do processo transverso ou é utilizada uma única agulha de punção para injetar um total de 5-7 ml de líquido terapêutico em vários segmentos. Técnica de bloqueio paravertebral por via cervical posterior. O doente é colocado numa posição lateral com uma almofada sob a cabeça e o pescoço fletido. Determinar a coluna do nervo bloqueado e fazer uma marca a 3 cm da linha média da coluna vertebral. Desinfetar e estender rotineiramente a toalha de tratamento e fazer um dermatoma na marca. A agulha 7# de 12 cm de comprimento com um marcador de profundidade foi inserida verticalmente na pele e continuou a avançar ligeiramente para dentro até tocar na sensação óssea da placa vertebral e recuou o marcador no corpo da agulha até uma distância de 1 cm da pele. A ponta da agulha foi recuada para a zona subcutânea e a ponta da agulha foi ligeiramente desviada para fora, de modo a que a ponta da agulha fosse novamente espetada ao longo do bordo lateral da placa vertebral até o marcador da agulha tocar na pele. A agulha continua a ser inserida lentamente até que haja uma sensação de resistência, sugerindo que a ponta da agulha foi localizada na porta externa do forame intervertebral, e esta punção pode não provocar anormalidades sensoriais, mas a ponta da agulha deve ser inserida no espaço paravertebral. Este espaço intervertebral está ligado entre si na região cervical, o que permite que o fármaco se espalhe para o gânglio adjacente. Cada segmento é injetado com 3-4 ml de anestésico local e, se 3-4 segmentos estiverem bloqueados, são injectados 9-12 ml. Os bloqueios terapêuticos são mais bem efectuados sob a orientação de um monitor de imagem. Técnica de operação da técnica PVB torácica. Esta operação é mais bem efectuada sob a orientação de um monitor de imagem. Depois de determinar o local de bloqueio da protrusão da coluna vertebral e de desinfetar e espalhar rotineiramente a toalha terapêutica, fazer um dermátomo com anestésicos locais na ponta do processo espinhoso torácico junto aos 1,5cm-2,0cm. O anestésico local pode bloquear a parte superior lateral da placa vertebral. Uma agulha de punção 7 # de 12 cm de comprimento com marcadores de profundidade foi inserida verticalmente na pele até que a ponta da agulha tocasse o aspeto lateral da placa vertebral, então a agulha foi recuada para a área subcutânea, movida para fora por 0,5 cm ou angulada para fora por 50-100, e então inserida novamente ao longo da borda lateral da placa vertebral até que a ponta da agulha excedesse a borda lateral da placa, e então perfurada no ligamento da costela e processos transversos do corpo vertebral entre as bordas superior e inferior dos processos transversos. Se se sentir que a ponta da agulha penetrou neste ligamento, liga-se uma seringa com 2 ml de soro fisiológico à extremidade da agulha e sente-se uma resistência ao tentar injetar o soro. Nesta altura, a mão esquerda introduz lentamente a agulha, a mão direita continua a empurrar o núcleo da seringa e a ponta da agulha para o ligamento, ao mesmo tempo que se sente a resistência de introduzir a solução salina na agulha. Quando a ponta da agulha penetra no ligamento transverso do berço e entra na região paravertebral, a mão direita sente imediatamente o desaparecimento da resistência. A aspiração é livre de sangue ou de líquido cefalorraquidiano e a solução pode ser injectada. É de notar que os processos espinhosos posicionados no espaço paravertebral a ser puncionado são os processos espinhosos da vértebra anterior. Técnica de PVB lombar. Após a determinação dos processos espinhosos lombares, esterilizar e estender a toalha terapêutica por rotina. Foi feito um dermátomo a 2 cm-2,5 cm do processo espinhoso e foi utilizada uma agulha de punção 7# com 12 cm de comprimento e marcadores de profundidade para puncionar verticalmente, tocando na parte lateral da placa vertebral do mesmo lado. Uma vez tocada a placa vertebral, o marcador de profundidade no corpo da agulha é deslocado para 1 cm-1,5 cm da pele. A agulha é retirada e movida para fora 0,5 cm, e a agulha é novamente avançada ao longo da margem lateral da placa vertebral durante 1,5 cm, ou até ao fim da placa, quando a marca de profundidade da agulha de punção apenas toca na pele e a ponta da agulha está localizada no forame externo do foramen magnum. Apesar da espessura do nervo lombar, a operação padrão é difícil de tocar e induzir a sensação de radioisótopo do nervo, e a droga pode ser injetada quando não há sangue ou LCR na aspiração. Alguns estudiosos relataram o uso do método de pressão para determinar o método de localização do espaço paravertebral torácico. Existe uma taxa de insucesso de pelo menos 10% devido à utilização do desaparecimento da resistência convencional do ar ou da solução salina para determinar o espaço paravertebral. Os autores, tratando 14 pacientes adultos conscientes e com dor torácica, determinaram os seguintes resultados nos pacientes através da punção do eretor da espinha. A pressão inspiratória média (29,5 ± 14,2 mm Hg) excedia a pressão expiratória média (19,4 ± 9,7 mm Hg) antes de a agulha atravessar o ligamento costo-transverso. No entanto, a resistência desapareceu subitamente após a agulha de punção ter atravessado o ligamento costo-transverso mais largo, enquanto a pressão expiratória média (7,6 ± 3,7 mmHg) excedeu a pressão inspiratória (3,3 ± 2,9 mmHg) e não foi registada qualquer pressão negativa. Os resultados dessa punção são importantes para melhorar a taxa de sucesso da analgesia paravertebral torácica. Recentemente, Klein et al. relataram que 5 ml de anestésico local foram injetados em cada espaço intervertebral do bloqueio da articulação toracolombar (T10-L2), e a amplitude inguinal dos planos de anestesia pôde ser vista após 15-30 minutos, e a duração do bloqueio foi superior a 10 horas na maioria dos pacientes. Os resultados mostraram que a injeção paravertebral multiespaço de anestésicos locais não só produziu uma analgesia eficaz, como também sustentou a analgesia durante um período de tempo mais longo sem efeitos secundários. Os autores também mediram a amplitude de regressão do plano sensorial em ambos os lados de 52 doentes com dores lombares e nas pernas 10 minutos após a injeção paravertebral L3-4 de lidocaína a 0,5% 15 ml. Os resultados confirmaram que a amplitude dos planos sensoriais ipsilaterais e contralaterais após o bloqueio foi reduzida para T7,12±1,77~L3,5±0,97 e T11,20±4,94~L2,6±0,96, respetivamente, indicando que o bloqueio paravertebral lombar com 15 ml de lidocaína a 0,5% podia produzir diferentes graus de redução dos planos sensoriais em ambos os lados. Isto pode estar relacionado com o facto de o fármaco do PVB poder entrar no espaço epidural através do forame intervertebral, pelo que o tratamento da dor da radiculite lombar com PVB também pode produzir a eficácia do bloqueio epidural.