1.Data e Métodos
(1) Dados clínicos
De Março de 2001 a Setembro de 2005, foram admitidos um total de 8 pacientes, 6 homens e 2 mulheres, com idades entre os 18 e os 27 anos, com hipoplasia facial; as manifestações clínicas foram retrusão anterior ou retrusão total do arco com forma facial côncava; a análise cefalométrica foi maloclusão óssea tipo III, com hipoplasia facial como causa principal; 5 pacientes com lábio leporino e palato fendido, 3 sem fenda, 1 dos quais era síndrome de Siemens.
(2) Dispositivo de tracção
O dispositivo de tracção consistiu num gancho de tracção óssea, um suporte de fixação externa e uma peça de fixação. O gancho de tracção óssea foi feito de material puro de titânio com uma estrutura componente, uma extremidade da qual foi inserida na borda inferior do forame em forma de pêra em ambos os lados e fixada por parafusos no lado da boca, e a outra extremidade foi conduzida para fora da narina. A cinta de fixação externa era inicialmente uma cinta de arco facial, constituída por uma placa frontal, um apoio do queixo e um arco de arame ligando-os, mas mais tarde foi mudada para uma cinta de fixação externa robusta com o crânio como suporte (sistema RED). A parte de ligação consiste num anel elástico de borracha ou fio que liga o gancho de tracção à cinta do arco facial.
(3) Métodos cirúrgicos e procedimentos técnicos
Le Fort III osteotomia: anestesia geral por intubação oral, com uma incisão coronal padrão (mais tarde substituída por pequenas incisões sob o arco da testa de ambos os lados), uma incisão da margem inferior da tampa e uma incisão intra-oral da ranhura vestibular maxilar. A separação subperiosteal revela a superfície óssea de cada parte do osso, que é depois cortada por sua vez com uma serra composta ou faca de osso. Os processos zigomáticos frontal e zigomático temporal são cortados ao nível das suturas zigomáticas frontal e zigomático temporal, e a parede orbital lateral é cortada verticalmente até à fissura infraorbital anterior, e a parede posterior do seio maxilar é cortada até ao nível da crista alveolar zigomática. A parte anterior do chão orbital é exposta através de uma incisão na margem inferior da tampa e a parede orbital inferior é cortada com um pequeno cortador de osso. As suturas nasofrontal e frontomaxilar são incisadas com uma broca de fenda e a parede infraorbital é incisada ao longo do ligamento cantálico medial e posterior ao sulco nasolacrimal com um pequeno osteótomo. A placa vertical do osso peneirado e o plastrão são cortados com um osteótomo estreito da sutura frontal em direcção à coluna nasal posterior, e a parede medial do seio maxilar é cortada de forma incompleta de forma posterior e inferior. Uma pequena secção da parede lateral posterior do seio maxilar é incisada horizontalmente para alcançar a coligação pterigomaxilar, que é incisada com um osteótomo curvo. Isto completa o Le
Forte III osteotomia. A pinça maxilar segura a maxila truncada anteriormente e puxa-a para baixo, afrouxando a ligação maxilar posterior.
② Colocação do retractor: Os pacientes sem fenda usam uma broca eléctrica de velocidade lenta para fazer um furo em cada lado da linha média palatina intra-oral, equivalente à linha 3⊥3, para se ligarem ao chão nasal, e introduzir o gancho retractor ósseo através da cavidade nasal com um tubo de silicone e aparafusá-lo no lugar. Em pacientes com lábio leporino e palato fendido, a aba é virada a partir da ranhura vestibular maxilar, a margem lateral do forame piriforme é perfurada, o gancho de tracção é introduzido através da cavidade nasal com um tubo de silicone e aparafusado no lugar.
(iii) Período de tracção: a tracção é iniciada 3 dias após a cirurgia com a cinta do arco facial fixada, com um valor de força de tracção de 1500 g/lateral, a direcção de aplicação da força é de 10° a 20° com o plano palatal num ângulo frontal descendente, a direcção de aplicação da força é paralela de ambos os lados, a tracção é aplicada durante cerca de 10 a 20 dias, depois de obtido o efeito desejado, a força de tracção é reduzida e continuada durante 2 a 3 meses. Em pacientes com o sistema VERMELHO, um fio fino é fixado 3 dias após a cirurgia e o parafuso é rodado uma vez por dia de manhã e uma vez à noite, com uma taxa de tracção de 1 mm/dia. O retractor é removido sob anestesia local.
(4) Avaliação do efeito de tracção
①
Observação clínica e análise de medidas cefalométricas de posicionamento: Todos os pacientes tinham fotografias frontais e laterais da face e películas de posicionamento cefalométrico lateral tiradas antes e depois do tratamento de tracção, após o que os dados da imagem foram transferidos para uma estação de trabalho e medidos em pontos fixos utilizando o software CDViewer. Os planos anteriores da base craniana foram sobrepostos para observar as mudanças antes e depois da tracção. Fixação da análise cefalométrica de posicionamento, critérios de medição e medição horizontal de distâncias.
②Protrusion do olho: a protrusão dos olhos direito e esquerdo foi medida antes e depois do tratamento usando um medidor de protrusão ocular Hertel, e a diferença entre a borda orbital externa do olho e o ponto mais alto do olho (mm) foi expressa.
2 .Results
(1) Observação clínica
Oito pacientes com hipoplasia da parte média facial mostraram uma melhoria significativa na sua aparência pós-tratamento, com uma face média mais cheia e uma melhoria significativa na deformidade colapsada da bochecha e áreas paranasais. A relação oclusal foi estabelecida com cobertura normal, e não houve infecção ou afrouxamento da colocação do gancho de tracção.
(2) Posicionamento de medições cefalométricas
Alterações no posicionamento cefalométrico antes e depois do tratamento em diferentes pacientes. A maxila foi significativamente deslocada para a frente, com um aumento máximo do ângulo SNA de aproximadamente 11,5°; a relação de cobertura mudou de relação de cobertura anti-cobertura para relação de cobertura normal;
O deslocamento horizontal anterior do ponto A variou de 9 a 14,5 mm, com um máximo de 14,5 mm; a altura maxilar aumentou significativamente, enquanto os ângulos mandibulares e incisivos não se alteraram significativamente antes e depois do tratamento.
(3) Comparação da proeminência ocular antes e depois da cirurgia
Os pacientes com hipoplasia da porção média facial tinham diferentes graus de protrusão ocular, variando de 13,5 a 16,5 mm. Após osteotomia e tracção, a proeminência do olho mudou significativamente em cada paciente.
3. discussão
A maloclusão óssea grave de Classe III ou hipoplasia labial e palatina é difícil de resolver através de cirurgia ortognática convencional.
A literatura relata uma média de 5-7 mm de avanço maxilar com cirurgia ortognática convencional, com 20-25% de retracção na direcção sagital em estudos de seguimento. Há relatos de retracção sagital maxilar de quase 40%. Em contraste, o deslocamento anterior da maxila por osteogénese de tracção é grande, geralmente 8-13 mm, sendo o mais longo de 20 mm.
Em comparação com a cirurgia ortognática convencional, a técnica de osteogénese de distracção não requer fixação de microplacas; não requer enxerto ósseo; não requer ligadura intermaxilar; permite o ajustamento gradual da incongruência maxilar nas direcções sagital e vertical; é mais eficaz na correcção de deformidades médias faciais afundadas (incluindo depressões suborbitárias, nasais e zigomáticas); e expande os tecidos moles durante a expansão óssea. O período de tratamento mais longo necessário para a técnica de distração é uma desvantagem, portanto, para deformidades leves, a cirurgia ortognática tradicional deve ser preferida.
Actualmente, as principais técnicas de osteogénese de distracção maxilar são a tracção incorporada e a tracção externa. Com tracção incorporada, a colocação do retractor requer uma retenção óssea adequada e não pode danificar o germe ou a raiz do dente, pelo que é clinicamente utilizado principalmente para osteotomias Le Fort II e III ou Le Fort alto
Le Fort II e III osteotomias ou alto Le Fort
osteotomias de tipo I. A retracção incorporada tem a vantagem de ser pequena, fácil de usar, não requer apoio em arco e não deixa vestígios externos, mas a operação é complicada e a direcção da retracção é difícil de controlar com precisão.
Postacchini et al. mostraram que a estabilidade do segmento ósseo em tracção é muito importante para o efeito osteogénico, e que pequenos movimentos entre segmentos ósseos podem interferir com a regeneração vascular local, reduzir a tensão de oxigénio, permitir a formação de cartilagem ou tecido conjuntivo fibroso no espaço de distracção, e eventualmente formar novo osso por condrogénese. A tracção externa da cinta foi utilizada em todos os nossos dados, com os três primeiros pacientes a utilizarem tracção frontal e de arco facial apoiado no queixo para a maxila. A tracção do arco facial era fácil de remover e de colocar, mas a quantidade de força era limitada.
A tracção excessiva e prolongada apresenta dores nas zonas frontal e do queixo, isquemia local e até necrose. Outro inconveniente é a fraca estabilidade. Em contraste, o retractor externo sólido ajustável (sistema VERMELHO) utiliza o crânio como resistência de apoio e pode ser ajustado em altura e largura. Em comparação com o arco facial, permite um controlo preciso da direcção da força de tracção e da velocidade de tracção, que é estável e eficiente e tem uma grande distância de movimento para a frente. A desvantagem é que os pregos de fixação precisam de ser colocados no crânio, o que pode afectar a vida diária e as actividades sociais. Depois de o sistema VERMELHO ter sido utilizado para alcançar o efeito desejado após 7-10 dias de tracção, e depois de o manter durante cerca de 1 mês, foi alterado para enfrentar a tracção do arco para o manter com bons resultados.
Actualmente, os aparelhos fixos ou móveis são utilizados clinicamente como aparelhos intra-orais para tracção anterior, mas os princípios utilizados baseiam-se todos na utilização do dente ou dos dentes como ponto de força. A área de força está localizada por baixo do complexo maxilar e a tracção anterior é obrigada a deslocar-se a uma grande distância na parte inferior e a uma pequena distância na parte superior, apresentando um movimento em forma de “ventilador”, o que é desfavorável para a correcção de depressões nas partes superior e média, especialmente na área orbital zigomática. As experiências mostraram que o maxilar superior pode avançar em paralelo quando a linha de força passa pelo centro de resistência.
Em 1999, Ahn et al. realizaram o primeiro estudo sobre a biomecânica dos retractores extra-orais para a correcção da hipoplasia maxilar e revelaram que a posição do centro de resistência maxilar após a osteotomia de Le Fort I era diferente da posição sem a osteotomia de Le Fort I.
A posição do centro de resistência maxilar após a osteotomia de Le Fort tipo I foi considerada diferente da posição sem a osteotomia de Le Fort tipo I. Deduz-se que a posição do centro de resistência maxilar após a osteotomia de Le Fort III é também diferente dos estudos anteriores. Embora não tenha havido estudos sobre a posição do centro de resistência após Le Fort III osteotomia, a posição do centro de resistência após Le Fort III osteotomia não é a mesma.
Embora a posição do centro de resistência após a osteotomia de Le Fort III ainda não tenha sido estudada, a maioria dos estudiosos continua a concordar que ela se mantém numa posição meio-facial. Com base neste entendimento, colocámos o ponto de apoio perto do forame piriforme para o aproximar do centro de resistência da maxila,
Os resultados mostram que a tracção anterior mediana pode efectivamente mover a maxila para a frente e evitar a rotação anti-horária do complexo maxilar.
A hipoplasia maxilar caracteriza-se por recessão maxilar, relação maxilar anormal, deformidade de colapso paranasal e incongruência da relação labial superior e inferior. A hipoplasia facial média inclui não só todos os sinais de hipoplasia maxilar, mas também as deformidades da recessão nasal, infraorbital e zigomática. No sentido mais estrito, a hipoplasia maxilar é inevitavelmente acompanhada por vários graus de restrição do desenvolvimento ósseo periférico. Isto levou a um exame pré-operatório da proeminência ocular do paciente, que revelou vários graus de proeminência ocular em pacientes com hipoplasia facial média.
A proeminência do olho é a distância vertical do bordo exterior da órbita até ao ápice da córnea e varia de acordo com a raça e a idade. Os pacientes foram tratados com Le
A mudança na proeminência do olho foi evidente após a osteotomia de Fort III.
Os pacientes com hipoplasia facial, para além da grave má oclusão AN III, têm frequentemente dentes apinhados e uma largura de arco irregular, que, apesar da significativa melhoria anterior-posterior da forma facial e da relação maxilar após o tratamento de tracção anterior, ainda necessitam de tratamento ortodôntico. Portanto, é importante discutir o plano de tratamento ortodôntico com o ortodontista antes do tratamento osteogénico de tracção, e o tratamento ortodôntico pré-operatório ou pós-operatório de acordo com a situação. Dois pacientes deste grupo foram submetidos a tratamento ortodôntico pré-operatório e alcançaram relações oclusais satisfatórias. O resto dos pacientes começaram o tratamento ortodôntico pós-operatório após a conclusão da tracção e a relação oclusal melhorou significativamente.