Abstract】With o desenvolvimento do diagnóstico molecular de tumores e a promoção e aplicação de medicamentos específicos nos últimos anos, o tratamento do cancro tem entrado gradualmente numa nova era da medicina de precisão. O diagnóstico e tratamento do tumor estromal gastrointestinal (GIST) encarna plenamente o conceito de medicina de precisão, mas ainda há uma série de desafios a explorar no diagnóstico clínico e tratamento do GIST (tais como a correlação entre mutações genéticas e prognóstico, estratégias de tratamento para o GIST do tipo selvagem e lidar com o fenómeno da resistência aos medicamentos). [Tumor mesenquimatoso gastrintestinal; medicina de precisão; diagnóstico; tratamento No início de 2015, o Presidente norte-americano Barack Obama lançou 215 milhões de dólares numa iniciativa poderosa chamada “medicina de precisão”, cujo núcleo consiste em analisar um conjunto de mais de 1 milhão de voluntários de várias idades e condições físicas de homens e mulheres para estudar O núcleo do programa é estudar o impacto da variação genética na saúde humana e na formação de doenças, analisando um conjunto de mais de um milhão de voluntários de todas as idades e condições físicas, a fim de compreender melhor os mecanismos de formação de doenças e preparar o caminho para o desenvolvimento de medicamentos apropriados para a “medicina de precisão”. Com isto em mente, o conceito de medicina de precisão está a difundir-se rapidamente em todo o mundo. Então, o que é exactamente “medicina de precisão”? Para a resumir nos termos mais concisos, podemos remeter para a definição dada pelo Instituto Nacional do Cancro: Medicina de Precisão é a medicina que utiliza informação genética sobre a doença de um indivíduo para orientar o seu diagnóstico ou tratamento. As palavras-chave são “informação genética” e “diagnóstico ou tratamento”. O académico Zhan Qimin, vice-presidente da Academia Chinesa de Ciências Médicas e chefe do Grupo Nacional de Peritos em Estratégia de Medicina de Precisão, define “medicina de precisão” como a aplicação da moderna tecnologia genética, tecnologia de imagem molecular e tecnologia de bio-informação, combinada com o ambiente de vida e os dados clínicos do paciente, para alcançar uma classificação e diagnóstico precisos da doença, e para desenvolver uma prevenção e tratamento personalizados. De facto, da definição acima, a medicina de precisão é a forma mais eficaz de identificar e diagnosticar doenças. Com o desenvolvimento do diagnóstico molecular de tumores e a ampla aplicação de medicamentos específicos nos últimos anos, o tratamento do cancro entrou gradualmente numa nova era da medicina de precisão, e a profissão médica passou da tipagem patológica tradicional para a tipagem molecular geneticamente guiada. Entre as muitas doenças em que as terapias orientadas para alterações genéticas específicas estão bem estabelecidas, o tumor estromal gastrointestinal (GIST) é, sem dúvida, uma das “estrelas” mais brilhantes. Há pouco mais de 30 anos que Mazur et al. introduziram o conceito de “tumor estromal gastrointestinal” em 1983, mas neste curto período de tempo, o diagnóstico e tratamento do GIST mudou a um ritmo inigualável por qualquer outro tumor sólido. O papel decisivo neste processo foi desempenhado pela descoberta por Hirota et al. em 1998 de uma alteração genética característica no GIST – uma mutação da função adquirida no gene c-kit. Esta alteração genética levou directamente à utilização do mesilato imatinibe (IM) no tratamento do GIST, que se tornou agora o modelo mais clássico para a terapia medicamentosa direccionada em tumores sólidos. Uma revisão do desenvolvimento da IM em GIST mostra que cada passo em frente no tratamento de GIST com este agente-alvo tem sido baseado na acumulação de provas de medicina baseada em provas. Inicialmente, a população que podia beneficiar do tratamento com MI estava limitada a GIST avançado não previsível ou recorrente, e foi realizado um estudo clínico clássico B2222 em torno desta aplicação, cujos resultados confirmaram a eficácia e segurança da MI numa dose de 400 mg/dia para o tratamento de GIST avançado, por um lado, e identificaram um fenómeno importante, nomeadamente que a taxa de remissão de 9 Por outro lado, foi feita uma descoberta importante que a taxa de remissão de exon 9 GIST foi maior no tratamento de 600 mg/dia de IM do que no grupo de tratamento de 400 mg/dia, e esta descoberta impulsionou directamente o estudo e aplicação de doses mais elevadas subsequentes (800 mg/dia) de IM no tratamento de exon 9. Os subsequentes estudos S0033 e EORTC62005 validaram a viabilidade da dosagem de 800mg/dia após a progressão da doença abaixo de 400mg/dia de tratamento IM e forneceram provas da utilização de alta dose (800mg/dia) de tratamento IM para o gene c-kit exon 9 mutação GIST. O estudo BFR14 forneceu pistas sobre a duração do tratamento com GIST avançado e concluiu que o tratamento com GIST avançado combinado com cirurgia melhorou significativamente a sobrevivência sem progressão (PFS) em pacientes com GIST avançado. O enorme sucesso destes tratamentos para GIST avançado rapidamente levou à utilização de IM no tratamento adjuvante de GIST de alto risco, sendo o estudo ACOSOG Z9001 o mais clássico de uma série de estudos clínicos de terapia adjuvante de IM, que demonstrou um aumento significativo na sobrevivência sem recorrência após cirurgia para GIST de alto risco em comparação com o grupo placebo, e os EUA Foi com base nesta constatação que a FDA aprovou a IM como indicação de tratamento adjuvante. O estudo SSG-XVIII/AIO concluiu que 3 anos de terapia adjuvante foi significativamente melhor do que 1 ano de terapia. Estão também em curso estudos clínicos sobre a necessidade de uma maior extensão da terapia adjuvante e sobre a utilização de MI no tratamento pré-operatório. Na sequência das descobertas de Demetri et al. no Lancet em 2006, o estatuto de outro inibidor dos receptores de tirosina quinase, o malato de sunitinibe (SU), como agente de segunda linha para GIST, foi progressivamente confirmado através de uma série de dados de estudo clínico. Um estudo clínico mais recente multicêntrico, randomizado, controlado e duplo-cego fase III, o estudo GRID, descobriu que o regorafenib melhorou significativamente o prognóstico dos pacientes com GIST que falharam o tratamento IM e SU em comparação com o placebo, e como resultado a FDA aprovou o medicamento como tratamento de terceira linha para GIST. A partir da história acima referida de aplicação de medicamentos visados, podemos facilmente ver que com o desenvolvimento da patologia molecular, genética e tecnologia bioinformática, e graças a um grande número de realizações médicas baseadas em provas, o campo do tratamento oncológico representado por GIST já tem um alvo a atingir e uma droga a usar, e novos alvos e drogas estão sempre a emergir. De certa forma, GIST tornou-se um modelo de prática clínica de “medicina de precisão”, que alcançou uma eficácia muito melhor do que a quimioterapia convencional para cancros gástricos e intestinais através da focalização precisa e eficiente dos alvos tumorais, salvando as vidas de inúmeros pacientes com GIST e melhorando grandemente a sua qualidade de vida. Contudo, não devemos julgar que o actual tratamento GIST é totalmente compatível com o conceito de medicina de precisão. Olhando para a história do tratamento de GIST, especialmente na última década, mais ou menos, quando foram utilizados medicamentos específicos no seu tratamento, há ainda uma série de desafios clínicos urgentes que precisam de ser enfrentados. Correlação entre as mutações genéticas e o prognóstico dos doentes Actualmente, a actualização de 2008 da escala de risco NIH é utilizada para prever o prognóstico dos doentes com GIST na China. Neste sistema de classificação de risco, o diâmetro do tumor, a fase de fissão nuclear, o local de origem e a ruptura do tumor são os factores-chave que afectam o prognóstico do GIST. Contudo, o comportamento biológico do GIST é diverso e o prognóstico de alguns pacientes é difícil de ser explicado por estes critérios. Nos últimos anos, investigadores nacionais e estrangeiros tentaram sucessivamente encontrar a relação entre as características da mutação genética c-kit/PDGFRA e o prognóstico do GIST. No entanto, diferentes estudos chegaram a conclusões muito diferentes. Estudos iniciais descobriram que os GISTs com o gene c-kit exon 11 mutações tinham um prognóstico pior do que aqueles com o gene c-kit exon 11 tipo selvagem; os GISTs com o gene c-kit exon 9 mutações, que ocorreram principalmente no intestino delgado, tinham um prognóstico pior. Recentemente, Rossi et al. analisaram o estado mutacional dos genes KIT, PDGFRA e BRAF em 451 espécimes de GIST e o seu estudo concluiu que o risco de recorrência de GIST poderia ser estratificado a nível molecular de acordo com o estado mutacional dos três genes acima mencionados: GIST com mutações PDGFRA12 exon, mutações BRAF e mutações KIT13 exon Singer et al. sugeriram que o tipo de mutação também pode ter impacto no prognóstico do GIST, e descobriram que a presença de uma mutação no exon 9 e 11 e uma mutação no exon 18 do PDGFFRA para além de D842V tinha o pior prognóstico. Martin-Broto et al. mostraram que os GISTs com mutações de eliminação/inserção no códon 557/558 do gene c-kit tinham uma taxa mais elevada de recorrência/metástase pós-operatória num estudo de 162 GISTs. No entanto, outros estudos sugeriram que o estatuto mutacional dos genes c-kit ou PDGFRA não é um factor independente na sobrevivência dos pacientes com GIST após a cirurgia. Ao rever as características de mutação de 275 casos de GIST na nossa unidade, a minha equipa de investigação descobriu que o prognóstico de GISTs com mutações de c-kit no exon 11 foi significativamente pior naqueles com mutações envolvendo grandes segmentos (>=3 códões) do que naqueles com segmentos pequenos, e os resultados foram publicados em 2014. No início de 2015, Joensuu et al. publicaram as suas descobertas no Journal of Clinical Oncology, no qual examinaram mais de 1500 espécimes de GIST para mutações e descobriram que os pacientes com mutações de GIST com supressão envolvendo um único códão tinham um prognóstico significativamente melhor do que aqueles com múltiplos códões. Os resultados do nosso estudo monocêntrico e do estudo multicêntrico a partir do estrangeiro corroboram que as mutações de eliminação em grandes segmentos do exon 11 podem prever um mau prognóstico para os pacientes com GIST e vice-versa. Assim, parece que características mutacionais específicas podem estar associadas ao prognóstico dos pacientes com GIST, mas ainda há um longo caminho a percorrer antes que as características mutacionais possam ser utilizadas de uma forma madura para determinar o prognóstico dos pacientes com GIST, e são necessárias mais provas médicas baseadas em evidências para apoiar isto. Estratégias terapêuticas para GIST do tipo selvagem Os sítios de mutação primária para os genes c-kit e PDGFRα em GIST não são aleatórios, mas são hotspots. As mutações primárias do c-kit ocorrem nos exons 9, 11, 13 e 17, que codificam o domínio ligante extra-membrana, o domínio estrutural transmembrana e o domínio estrutural primeira e segunda quinase da proteína receptora do KIT, respectivamente. Consequentemente, as mutações primárias no gene PDGFRα ocorrem nos exões 12, 14 e 18. Aproximadamente 10-15% dos GISTs não têm mutações nos hotspots mutacionais conhecidos do gene c-kit e do gene PDGFRα como descrito acima, ou seja, GIST do tipo selvagem (wt-GIST). Embora este subgrupo não represente uma proporção significativa de GISTs, difere significativamente dos GISTs mutantes em termos de patogénese e características biológicas, e as suas estratégias de diagnóstico clínico e tratamento são também algo específicas. Recentemente, uma análise epidemiológica de 180 pacientes com GIST do tipo selvagem no Hospital de Cancro da Universidade de Pequim na China mostrou que o GIST do tipo selvagem é mais comum em pacientes mais jovens e tem um tumor primário menor no estômago do que o GIST mutante, mas infelizmente o prognóstico e resultado deste grupo de pacientes não foram analisados neste estudo. Embora IM para GIST se tenha tornado um paradigma na era da terapia tumoral direccionada, ainda está longe de haver um consenso sobre o tratamento de GIST do tipo selvagem. O GIST do tipo selvagem é significativamente menos sensível à IM do que o GIST com mutações exon 11, e no ensaio clínico ACOSOG Z9001 que investiga a terapia adjuvante da IM, não houve diferença significativa no tempo de sobrevivência livre de doenças (RFS) entre o GIST do tipo selvagem tratado com IM 400mg e o grupo placebo, respectivamente. O ensaio clínico SSGXVIII/AIO que investigou três anos de tratamento adjuvante com IM produziu resultados semelhantes. Um estudo doméstico de IM para GIST progressivo no Hospital do Cancro da Universidade de Pequim mostrou que o GIST do tipo selvagem tinha uma taxa de resposta significativamente mais baixa ao tratamento de IM do que o GIST mutante, com taxas de resposta de 68,5%, 47,8% e 36,4% para o gene c-kit exon 11 GIST mutante, exon 9 GIST mutante e GIST do tipo selvagem para o tratamento de imatinibração, respectivamente. Estudos demonstraram que a neurofibromatose progressiva do tipo 1 (NF1)-associada a GISTs do tipo selvagem não beneficia de tratamento IM. No entanto, outros estudos estão actualmente pendentes para confirmar se o GIST do tipo selvagem associado à desidrogenase de succinato (SDH) ou mutações BRAF podem beneficiar da terapia imatinibular adjuvante. O dilema no tratamento de GIST do tipo selvagem deve-se à incerteza quanto às alterações genéticas neste subgrupo de GIST. Um subconjunto de GISTs do tipo selvagem pode não ser verdadeiramente “tipo selvagem”, ou seja, têm uma mutação específica do local no gene c-kit/PDGFFRA, mas este locus não é normalmente detectado, e este subconjunto de “GISTs do tipo selvagem Este “GIST de tipo selvagem” pode ainda ser sensível à terapia direccionada convencional de primeira linha e poderia beneficiar de terapia direccionada se pudesse ser identificado através da adição de um local de detecção. Para os restantes GISTs que não têm mutações c-kit/PDGFFRA, a investigação subsequente deve concentrar-se em encontrar genes que não sejam mutações c-kit/PDGFFRA capazes de causar tumourigénese e as suas alterações a jusante nas vias de sinalização, ou seja, mecanismos alternativos de patogénese de GIST, e apenas revelando a patogénese desta categoria de GIST a nível molecular Só descobrindo a patogénese deste tipo de GIST a nível molecular será possível alinhar fundamentalmente o tratamento com o conceito de medicina de precisão. Contra-medidas contra a resistência aos medicamentos devido a mutações secundárias durante a terapia medicamentosa orientada Durante a última década de aplicação madura da IM no tratamento tardio e terapia adjuvante de GIST, a resistência aos medicamentos tornou-se um problema crescente no tratamento clínico de GIST. A terapia adjuvante de IM para pacientes com GIST em alto risco de recorrência/metástase demonstrou que apenas retarda a recorrência/metástase de tumores, com alguns pacientes a experimentarem recorrência/metástase enquanto sob o medicamento e uma taxa significativamente mais elevada de recorrência de tumores quando o medicamento é descontinuado. Aproximadamente 5-10% dos pacientes são primários resistentes à MI, enquanto muitos mais presentes como eficazes na terapia inicial de MI mas inevitavelmente desenvolvem resistência secundária, na maioria das vezes dentro de 6 meses a 2 anos após o início da terapia inicial. Wardelmann E et al. descobriram que 83% dos espécimes de GIST resistentes ao tratamento IM ou SU tinham mais do que uma mutação secundária c-kit. eficácia na ligação de medicamentos, levando, em última análise, à progressão da doença. Ao contrário dos locais comuns para mutações primárias, os locais comuns para mutações secundárias estão na sua maioria localizados no exon 13 (ex. V654A), exon 14 (ex. T670I ou S709F) e exon 17 do gene c-kit. Os exões 13 e 14 codificam o domínio de ligação ATP da proteína KIT, enquanto o exão 17 codifica o laço activador da proteína KIT. Alguns estudos relataram que a mutação V654A é resistente ao IM mas sensível ao SU, enquanto outros descobriram que a mutação T670I é também resistente ao IM mas sensível ao SU; contudo, a maioria dos estudos descobriram que as mutações secundárias que ocorrem no exon 17 são resistentes tanto ao IM como ao SU. Um estudo recente descobriu que o panatinibe inibe uma variedade de tipos de mutações secundárias do KIT, incluindo a activação de mutações de laço, e pode ser uma bênção para os pacientes com GIST resistente aos medicamentos. Estas descobertas levaram-nos a considerar que podem e devem ser desenvolvidas diferentes estratégias de tratamento para diferentes tipos de clones secundários mutantes. Deve notar-se, contudo, que como as fontes de espécimes de mutação secundária são bastante limitadas, os estudos acima referidos baseiam-se todos em pequenos resultados baseados em amostras e são na sua maioria estudos a nível in vitro. Continua a ser uma tarefa difícil identificar com precisão e subdividir as mutações secundárias para orientar a posterior terapia medicamentosa orientada. A actual exploração e progresso no campo do GIST é um microcosmo da prática da medicina de precisão. medida que o conceito de medicina de precisão vai ganhando atenção, uma série de análises histológicas, de imagem molecular e grandes análises de dados foram realizadas e alcançadas em todo o mundo para uma variedade de doenças. Temos razões para acreditar que num futuro próximo poderemos utilizar os conceitos e ferramentas da medicina de precisão para tratar mais doenças, melhorando ainda mais a eficácia do tratamento, reduzindo os efeitos secundários dos medicamentos e poupando custos médicos. Com a exploração aprofundada de algumas questões pendentes no tratamento de GIST, o tratamento de precisão de GIST também se tornará mais preciso e preciso!