A hemorragia cerebral espontânea não traumática (HIC) continua a ser uma causa significativa de incapacidade e morte em todo o mundo. Recentemente, a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicou directrizes actualizadas para a gestão da ICH. As directrizes destinam-se a actualizar as directrizes AHA/ASA ICH publicadas em 2010 para incluir a mais recente literatura de investigação publicada nos últimos cinco anos, e a lembrar aos clínicos a importância de tratar a hemorragia cerebral.
A directriz foi aprovada pela Academia Americana de Neurologia, a Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos, o Congresso de Cirurgiões Neurológicos e a Society of Neurological Intensive Care e foi publicada num número recente da Stroke. É um guia abrangente e baseado em provas para o cuidado de pacientes com HIC aguda, incluindo diagnóstico, tratamento de distúrbios de coagulação, gestão da pressão arterial, prevenção e tratamento de lesões cerebrais secundárias, controlo da pressão intracraniana, cirurgia, previsão de prognóstico, reabilitação, prevenção secundária e pensamento futuro.
As recomendações nas 14 áreas introduzidas pelas directrizes são resumidas a seguir.
I. Diagnóstico e avaliação de emergência.
1. a avaliação da gravidade da linha de base deve fazer parte da avaliação inicial dos pacientes com ICH (recomendação Classe I, evidência de Nível B; nova recomendação);
2. realizar imagens rápidas (TAC ou ressonância magnética) para diferenciar a isquémica do ICH (recomendação de classe I, evidência de nível A; como na directriz anterior);
3. angiografia CT e TAC melhorada para rastrear pacientes em risco de expansão de hematoma (recomendação Classe IIb, evidência de Nível B); angiografia CT, venografia, TAC melhorada, RM melhorada, angiografia MR e venografia são valiosas na detecção da patologia orgânica subjacente (incluindo malformações vasculares e tumores) se a apresentação clínica e as imagens forem suspeitas (recomendação Classe IIa, evidência de Nível B; Tal como na directriz anterior).
II. hemostasia e distúrbios de coagulação / Agentes antiplaquetários / Prevenção da trombose venosa profunda.
Os doentes com deficiência combinada de factores de coagulação graves ou trombocitopenia grave devem ser adequadamente suplementados com factores de coagulação ou plaquetas (recomendação de classe I, evidência de nível C; como na directriz anterior);
Os pacientes com ICH com INR elevado devido a VKA (antagonista da vitamina K) devem descontinuar o VKA, suplementar com factores de coagulação dependentes da vitamina K, corrigir os valores de INR e aplicar a vitamina K por via intravenosa (recomendação de classe I, evidência de nível C); o uso de PCC (complexos de protrombina) tem menos complicações e corrige a INR mais rapidamente do que o uso de FFP (plasma fresco congelado) e é o rFVIIa não corrige todas as anomalias de coagulação, embora reduza o INR e, portanto, não restabeleça totalmente os mecanismos trombóticos normais. Portanto, a rFVIIa não é recomendada para uso rotineiro (recomendação de classe III, prova de nível C; revista a partir da directriz anterior);
3. para pacientes com ICH que tomam dabigatran, rivaroxaban ou apixaban, o tratamento com FEIBA (FVIII actividade de bypass inibidor), outros PCC ou rFVIIa pode ser considerado numa base paciente a paciente. O carvão activado pode ser considerado se o paciente tiver tomado dabigatran, rivaroxaban ou apixaban nas 2 horas anteriores ao início da doença. Considerar a hemodiálise em doentes que tomam dabigatran (recomendação Classe IIb, evidência de Nível C; nova recomendação);
4. considerar fisetina para pacientes com ICH aguda sobre heparina (recomendação classe IIb, evidência de nível C; nova recomendação);
5. a eficácia da transfusão de plaquetas em pacientes com ICH previamente tratados com agentes antiplaquetários é incerta (recomendação Classe IIb, evidência de Nível B; revista da directriz anterior);
6. embora a rFVIIa possa limitar a expansão do hematoma em doentes com ICH com coagulação normal, as evidências sugerem que a rFVIIa aumenta o risco de trombose em doentes não rastreados e carece de evidência de benefício clínico; por conseguinte, a rFVIIa não é recomendada (recomendação de Classe III, evidência de Nível A; como na directriz anterior);
7. os doentes com HIC devem ser tratados com compressão intermitente da inflação durante os primeiros dias de hospitalização para prevenir a TVP (recomendação de Classe I, evidência de Nível B); as meias de compressão não são benéficas para reduzir a TVP ou melhorar o prognóstico (recomendação de Classe III, evidência de Nível A; revista da directriz anterior);
8. em doentes com baixa actividade dentro de 1-4 dias após o início dos sintomas, a heparina de baixa dose de baixo peso molecular ou a heparina normal podem ser administradas por via subcutânea para prevenir a trombose venosa se houver evidência de cessação de hemorragia (recomendação classe IIb, evidência de nível B; como na directriz anterior);
9. em doentes com HIC com TVP ou EP sintomática (embolia pulmonar), a anticoagulação sistémica ou a colocação de filtro IVC (veia cava inferior) pode ser considerada (recomendação Classe IIa, evidência de Nível C); a escolha do tratamento dependerá de uma série de factores, incluindo o tempo de início, estabilidade do hematoma, causa de hemorragia e estado geral do doente (recomendação Classe IIa, evidência de Nível C; nova recomendação). (Recomendação de classe IIa, prova de nível C; nova recomendação).
Gestão da tensão arterial ICH.
Para pacientes internados com uma tensão arterial sistólica de 150-220 mmHg, a redução rápida para 140 mmHg pode ser segura na ausência de contra-indicações à hipotensão aguda (recomendação Classe I, evidência de Nível A) e pode melhorar o prognóstico funcional do paciente (recomendação Classe IIa, evidência de Nível B; revista da directriz anterior);
2. para pacientes com HIC com tensão arterial sistólica >220 mmHg, a terapia agressiva anti-hipertensiva é razoável com infusão intravenosa contínua e monitorização estreita da tensão arterial (recomendação classe IIb, evidência de nível C; nova recomendação).
IV. Monitorização e cuidados gerais.
A monitorização e gestão inicial dos pacientes com ICH deve ser realizada numa unidade de cuidados intensivos ou numa unidade de acidentes vasculares cerebrais com profissionais de saúde com experiência em cuidados neurocríticos (recomendação de classe I, evidência de nível B; revista da directriz anterior).
V. Gestão da glucose no sangue.
A glucose no sangue deve ser monitorizada e deve ser evitada uma glicemia excessiva, alta ou baixa (recomendação de classe I, evidência de nível C; revista da directriz anterior).
Gestão da temperatura.
É razoável tratar sintomas febris em pacientes com ICH (recomendação classe IIb, evidência de nível C; nova recomendação).
VII. epilepsia e drogas anti-epilépticas.
1. os medicamentos anti-epilépticos devem ser utilizados em doentes com convulsões clínicas (recomendação classe I, evidência de nível A; como na directriz anterior);
2. os doentes com estado mental alterado e EEG com descargas epilépticas devem receber medicamentos antiepilépticos (recomendação classe I, evidência de nível C; o mesmo que a directriz anterior);
3. a monitorização contínua do EEG pode ser utilizada em doentes com ICH cujo estado mental esteja mais deprimido do que o grau de dano cerebral (recomendação de Classe IIa, evidência de Nível B; revista a partir da directriz anterior);
4. os medicamentos profiláticos antiepilépticos não são recomendados (recomendação classe III, evidência de nível B; como na directriz anterior).
VIII. gestão de complicações médicas.
1. todos os doentes devem ser submetidos a um rastreio de disfagia para reduzir o risco de pneumonia (recomendação classe I, evidência de nível B; nova recomendação);
2. é razoável rastrear a isquemia miocárdica ou enfarte por ECG ou enzimas cardíacas após a ICH (recomendação Classe IIa, evidência de Nível C; nova recomendação).
IX. Monitorização e tratamento ICP (pressão intracraniana).
A drenagem ventricular é razoável em pacientes com hidrocefalia, particularmente em pacientes com níveis reduzidos de consciência (recomendação de Classe IIa, evidência de Nível B; revista a partir da directriz anterior);
2. a monitorização ICP deve ser considerada e gerida em conformidade em doentes com ICH que tenham uma pontuação de GCS inferior ou igual a 8, sinais clínicos de hérnia cerebelar, hemorragia intraventricular grave, ou hidrocefalia. Manter a pressão de perfusão cerebral entre 50-70 mmHg de acordo com a auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral (recomendação da classe IIb, evidência de nível C; como na directriz anterior);
3. a terapia com hormonas esteróides não deve ser dada a doentes com ICH com ICP elevada (recomendação Classe III, evidência de Nível B; nova recomendação).
X. IVH (hemorragia intraventricular).
Embora a taxa de complicação da injecção intracerebroventricular de r-tPA seja relativamente baixa, a eficácia e segurança deste tratamento permanece pouco clara (recomendação da classe IIb, evidência de nível B; revista a partir da directriz anterior);
2. a eficácia do tratamento endoscópico de IVH não é clara (recomendação classe IIb, prova de nível B; nova recomendação).
Tratamento cirúrgico da ICH: 1.
1. hemorragia cerebelar com deterioração neurológica, compressão do tronco cerebral e/ou obstrução ventricular conducente à hidrocefalia deve ser tratada por cirurgia o mais rapidamente possível para remover o hematoma (recomendação Classe I, evidência de Nível B); a drenagem ventricular não é recomendada como tratamento inicial para estes pacientes (recomendação Classe III, evidência de Nível C; como na directriz anterior);
2. para a maioria dos pacientes com ICH supratentorial, a eficácia da cirurgia não é clara (recomendação de Classe IIb, evidência de Nível A; revista da directriz anterior), com as excepções listadas em 3-6 abaixo e para o subgrupo de pacientes para os quais a cirurgia pode ser considerada;
3. não há vantagem significativa no desbridamento precoce do hematoma quando o doente está a deteriorar-se (recomendação Classe IIb, evidência de Nível A; nova recomendação);
4. os doentes com deterioração progressiva podem ser considerados para a remoção de hematomas supratentoriais que salvam vidas (recomendação Classe IIb, evidência de Nível C; nova recomendação);
5. os doentes com ICH supratentorial podem ser tratados com descompressão do retalho (DC) com ou sem desbridamento do hematoma para reduzir a mortalidade na presença de coma, hematoma grande com desvio significativo da linha média, ICP elevado e falha da terapia farmacológica (recomendação classe IIb, evidência de nível C; nova recomendação);
6. remoção de hematoma minimamente invasiva usando um dispositivo estereotáxico, endoscopia sozinha ou em combinação com fármacos trombolíticos; a eficácia destas modalidades não é clara (recomendação Classe IIb, evidência de Nível B; revista a partir da directriz anterior).
XII. previsão prognóstica e abandono do apoio técnico.
O tratamento agressivo precoce e o adiamento de medidas de não ressuscitação não podem levar ao abandono da ressuscitação até, pelo menos, ao dia seguinte ao da admissão do paciente (recomendação de classe IIa, provas de nível B). Os pacientes que anteriormente concordaram em não ser ressuscitados não estão incluídos. As previsões actuais de prognóstico precoce para a ICH podem ser tendenciosas porque não têm em conta o impacto do abandono precoce do apoio técnico e da reanimação. Mesmo em pacientes para os quais a ressuscitação foi abandonada, deve ser dado tratamento médico e cirúrgico apropriado, a menos que haja uma contra-indicação clara (revista a partir da directriz anterior).
Prevenção da recorrência da ICH.
Uma avaliação estratificada do risco de recidiva da HIC influenciará a estratégia de tratamento. O risco de recidiva da HIC deve ter em conta os seguintes factores: (1) local de hemorragia na HIC inicial; (2) idade avançada; (3) sequência de ressonância magnética GRE mostrando lesões de microcultura e respectivo número; (4) anticoagulação oral em curso; (5) portadores da apolipoproteína Eε2 ou ε4 alelo (recomendação de Classe IIa, evidência de Nível B; revista a partir da directriz anterior); e Revisto a partir da directriz anterior);
A tensão arterial deve ser controlada em todos os pacientes com ICH (recomendação de Classe I, evidência de Nível A; revista a partir da directriz anterior). o controlo da tensão arterial deve ser dado imediatamente após o início da ICH (recomendação de Classe I, evidência de Nível A; nova recomendação). Um objectivo de controlo da tensão arterial a longo prazo de 130/80 mmHg é razoável (recomendação de classe IIa, prova de nível B; nova recomendação);
3. mudanças no estilo de vida, incluindo evitar mais de 2 bebidas por dia, evitar o fumo e o abuso de substâncias, e tratamento da apneia obstrutiva do sono, podem ser benéficas na prevenção da recorrência da ICH (recomendação de classe IIb, evidência de nível B; revista da directriz anterior);
4. em pacientes com fibrilação atrial não-valvar, recomenda-se evitar anticoagulantes a longo prazo para evitar um risco acrescido de recorrência em pacientes com ICH lobar espontâneo (recomendação Classe IIa, evidência de Nível B; como na directriz anterior);
5. os anticoagulantes podem ser utilizados em doentes com ICH não lobar, e os agentes antiplaquetários podem ser utilizados em todos os doentes com ICH, especialmente se houver uma indicação clara para a sua utilização;
6. o tempo ideal para reiniciar a anticoagulação oral em doentes com ICH associada a anticoagulantes não é claro. Em pacientes com válvulas não mecânicas, evitar anticoagulantes orais durante pelo menos 4 semanas (recomendação Classe IIb, prova de Nível B; nova recomendação). Se indicado, a monoterapia com aspirina pode ser iniciada vários dias após o início da ICH, embora não seja conhecido o momento ideal para a sua utilização;
7. a eficácia do dabigatran, rivaroxaban ou apixaban na redução do risco de recorrência em doentes com hemorragia cerebral associada à fibrilação atrial não é conhecida;
8. não há provas suficientes para sugerir que a utilização de estatina deve ser restringida em doentes com ICH.
XIV. Reabilitação e recuperação.
1. dada a gravidade e complexidade da deficiência que ocorre e o crescente corpo de investigação sobre a eficácia da reabilitação, todos os pacientes com ICH devem receber reabilitação multidisciplinar;
Se possível, a reabilitação deve começar cedo e continuar na comunidade após a descarga, formando um programa bem coordenado para conseguir uma descarga precoce e uma reabilitação domiciliária para promover a recuperação.