Aplicação de instrumentos cirúrgicos para lesão craniocerebral
1, tubo de sucção
Tal como com outras operações neurocirúrgicas, o tubo de sucção é uma ferramenta muito importante na cirurgia de lesão craniocerebral. As suas funções incluem aspiração de sangue do campo cirúrgico, manutenção de um campo cirúrgico limpo, localização de pontos de hemorragia, dissecação de tecido cerebral, remoção de hematomas, remoção de tecido cerebral fragmentado inactivado, assistência na exploração da superfície cerebral da base do crânio, e aspiração de folhas de algodão prensadas em esponjas de gelatina para ajudar na hemostasia. A regulação da atracção é uma parte crucial do processo de manipulação do tubo de sucção. Geralmente um tubo de sucção mais grosso pode ser utilizado ao incisar o couro cabeludo, e a força de atracção pode ser mais forte para facilitar a hemostasia do couro cabeludo. No caso de operações cerebrais, deve ser utilizado um tubo de sucção mais fino e a força de sucção deve ser ajustada de acordo com o alvo. Ao remover hematomas epidurais, a força de sucção pode ser maior, mas não é aconselhável usar uma força de sucção forte para remover pequenos coágulos de sangue que estão intimamente aderentes à dura-máter; ao remover água do algodão, a força de sucção também pode ser maior. Para manipulação directa do tecido cerebral, a força de atracção deve ser ajustada de modo a que o tubo de sucção apenas remova água e sangue e não mova tecido cerebral, vasos sanguíneos ou nervos. É aconselhável ter sempre uma almofada de algodão debaixo do tubo de sucção para a proteger durante todas as operações. A força de atracção não deve ser demasiado elevada ao remover tecido cerebral fragmentado inactivado, uma vez que isto pode danificar tecido cerebral normal e vasos cerebrais. A força de atracção pode ser ajustada pelo dispositivo de aspiração na parede ou pelo número de aberturas na parede lateral do tubo de sucção.
2.Bipolar electrocoagulação
Como as técnicas microcirúrgicas são raramente utilizadas na cirurgia de lesão craniocerebral, a electrocoagulação bipolar raramente utiliza fórceps com pontas muito finas. De acordo com o princípio físico da descarga da ponta, a pinça de electrocoagulação bipolar com ponta demasiado afiada só pode ser utilizada para electrocoagulação com correntes fracas, e um ligeiro aumento de potência pode causar queimaduras no tecido coagulado, o que também pode facilmente causar aderências entre o tecido e a pinça. Portanto, as pinças de electrocoagulação bipolares com uma largura de ponta superior a 1 mm são preferíveis para lesões cranianas. A potência da electrocoagulação bipolar deve ser tal que o tecido a ser coagulado não escorre, e 2-3 segundos de amarelecimento do tecido após a coagulação ser ligada é uma boa escolha de potência. A pinça para electrocoagulação bipolar não deve ser lascada com uma lâmina ou instrumento afiado para evitar danificar a função da ponta da pinça. Embora a electrocoagulação bipolar cause menos danos térmicos ao tecido do que a electrocoagulação monopolar? Embora a coagulação bipolar cause menos danos térmicos ao tecido do que a coagulação monopolar, o córtex e as funções vitais devem ainda ser arrefecidos prontamente com lavagens salinas utilizando a coagulação bipolar.
3. placa de pressão cerebral
Ao remover hematomas intracerebral e explorar a base do crânio, é frequentemente necessário utilizar uma placa de pressão cerebral para ajudar a revelar o campo cirúrgico. A forma da placa de pressão cerebral deve corresponder à forma do tecido cerebral na superfície de contacto, tanto quanto possível, e é importante não concentrar o ponto de força na ponta da placa de pressão cerebral, caso contrário é fácil causar contusões no tecido cerebral comprimido ou mesmo inseri-lo no tecido cerebral. É importante aplicar pressão uniforme ao apoiar a placa de compressão cerebral com a mão, pois pode facilmente causar contusões cerebrais e hemorragia cerebral na área de compressão se esta estiver solta ou apertada. É também importante lembrar que em nenhum momento a prensa cerebral deve ser usada para empurrar à força o tecido cerebral.
Vários livros especializados nacionais e internacionais referem-se mais ou menos à utilização de instrumentos cirúrgicos, incluindo as diferentes pegas do dispositivo de sucção. Por exemplo, o livro 4 de Yasargil Microneurosurgery, menciona as diferenças na utilização de instrumentos com diferentes pegas; Perneczky está interessada na rotação dos instrumentos microscópicos durante a cirurgia e no equilíbrio dos instrumentos na mão, desenhando as pegas em forma circular.
Rhoton escreve frequentemente sobre a utilização de instrumentos cirúrgicos, e algumas acções simples que a maioria dos praticantes consideram correctas devem ser impulsionadas. Por exemplo, já vi muitos neurocirurgiões (incluindo eu próprio) encher uma esponja de gelatina entre o crânio e a dura-máter depois de abrir o crânio e depois suspender a dura-máter. Contudo, Rhoton afirma que a dura-máter não deve ser separada, mas uma faixa estreita de esponja de gelatina deve ser colocada na margem do osso e a dura-máter suspensa.
Refinamento da electrocoagulação
1. alteração da cor do vaso de branco para amarelo, com a parede do vaso a permanecer um pouco flexível.
2. o vaso enruga-se e o diâmetro do vaso torna-se significativamente menor, aproximadamente metade do diâmetro do vaso original.
3, nenhuma aderência da ponta da pinça à parede do vaso quando a electrocoagulação estiver completa.
4, forças externas gerais tais como tracção, sucção ou pressão sanguínea elevada e pressão craniana não causarão hemorragia.
Pontos-chave
1, ponta da pinça mais larga (mais frequentemente 0,9 mm) e saída de electrocoagulação mais baixa (mais frequentemente 2,5).
2. electrocoagulação intermitente: cada electrocoagulação durante aproximadamente 0,5 segundos, repetida várias vezes até ser atingido o padrão de perfeição de electrocoagulação.
3. Método de electrocoagulação incremental: passar da extremidade proximal para a extremidade distal do vaso, aumentar gradualmente o número de electrocoagulação intermitente até a superfície do vaso electrocoagulado ficar escurecida.
até a superfície do recipiente ser enegrecida e o recipiente ser cortado na zona enegrecida.
4. Electrocoagulação de fluxo bloqueado: para artérias de diâmetro superior a 1,5 mm ou vasos com fluxo sanguíneo anormalmente rápido (por exemplo, AVM), o fluxo sanguíneo é temporariamente bloqueado com um clip vascular antes de se efectuar a electrocoagulação.
5. procura-se que o comprimento da área cauterizada do recipiente seja superior a 2 a 3 vezes o seu diâmetro.
6. a parede do vaso deve ser humedecida com soro fisiológico antes da electrocoagulação.
Cuidado com os aneurismas nos hematomas intracerebrais
As pessoas podem encontrar-se frequentemente na sala de emergência “traumática? Hipertensivo?” Hematoma intracerebral, quando o local da hemorragia é atípico para hipertensão e quando a hemorragia traumática não coincide muito com o modo de lesão, a possibilidade de malformação cerebrovascular e aneurisma deve ser considerada, o sangue deve ser adequadamente preparado antes da cirurgia e devem ser colocados clips de aneurisma ou clips de bloqueio temporário do fluxo sanguíneo para evitar ser apanhado desprevenido.
Tive 3 aneurismas em 1 ano (1 pseudoaneurisma cerebral médio, 1 aneurisma cerebral médio e 1 aneurisma de artéria cerebral anterior distal), dos quais o pseudoaneurisma cerebral médio teve uma hemorragia mais rápida.
Penso que é importante estar atento aos aneurismas nos hematomas intracerebrais. Sei que é necessário, mas é importante pedir uma história detalhada antes da cirurgia, quer a dor de cabeça tenha sido primeiro seguida de uma queda, quer uma dor de cabeça tenha sido primeiro seguida de uma queda.
1, pólo frontal medial junto à coluna longitudinal anterior
2.near as colunas laterais.
3, perto da linha que liga a coluna lateral e o sulco central
A hemorragia do aneurisma é superficial e a hemorragia cerebral hipertensiva é mais profunda
É aconselhável ler livros sobre o uso de autoclismos, electrocoagulação, aspiração e outras técnicas, desde o trabalho de Yasargil e Rand a vários textos cirúrgicos domésticos sobre várias técnicas cirúrgicas.
No entanto, é importante ler mas não necessariamente compreender.
A perfuração do buraco da fechadura da abordagem pterigóides foi descrita por Seeger em 1986 ou 1988. medida que a neurocirurgia tem evoluído, algumas técnicas têm sido melhoradas e algumas têm sido progressivamente eliminadas; dependendo do paciente, algumas técnicas devem ser alteradas e não apenas copiadas. Por exemplo, fazendo a abordagem do ponto pterigóides, que o próprio Yasargil estava a mudar, e Koos e Samii estavam cada um a fazê-lo de forma diferente. Outro exemplo é que Seeger previa uma abordagem transoccipital já nos anos 80, e nos anos 90 a abordagem do pólo occipital inferior lateral tinha amadurecido, muitas pessoas sabem sobre Sehker, Sen, Heros e Al-mefty, mas quantos sabem sobre Seeger?
Uma palavra de prudência: algumas das técnicas cirúrgicas dos livros nacionais estão erradas, e pergunto-me se os autores tinham conhecimento das mesmas em primeiro lugar. A única forma de compreender é fazer comparações e continuar a praticar.
Além disso, algumas técnicas não devem ser copiadas, por exemplo, abrir a aracnoide de uma fenda lateral, e há uma diferença entre cirurgia de aneurisma e cirurgia de hemorragia cerebral hipertensiva.
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Os dois círculos acima referem-se aos furos feitos no crânio supraorbital, que geralmente tentamos abrir o mais baixo possível. Depois de fazer os furos podemos usar um striker para testar a distância dos furos ósseos da base do crânio, e se já estiverem na base do crânio, pode levar uma serra de fio directamente para abrir o crânio. Se ainda houver uma distância, geralmente não superior a meio centímetro, pode usar uma tesoura de cortar osso para cortar ao longo dos furos ósseos para fazer as / ＼ duas aberturas oblíquas mostradas na figura acima. Pode então colocar a serra de arame, cortá-la e verá, uau, é perfeita! Além disso, uma vez que a dura-máter está aqui frouxamente em contacto com o crânio, a serra de arame pode não estar na guia da serra de arame, embora normalmente não corte através da dura-máter, o que de qualquer forma nunca fiz.
Estas são as competências básicas que um neurocirurgião tem de dominar. Quanto ao método específico, depende da localização específica, tamanho e direcção de expansão da lesão com que está a lidar, não há nada definido, incluindo o nosso próprio no resumo contínuo.
1.The O buraco ósseo deve estar o mais próximo possível da base do crânio, e a serra deve ser puxada na direcção da base do crânio, na medida do possível.
2.For certos grandes tumores, ou lesões que crescem na direcção da fossa craniana posterior ou seio cavernoso, a borda orbital lateral pode ser removida indo para a borda orbital lateral e serrando a borda orbital em conjunto.
3.If a janela óssea está realmente a alguma distância da base anterior do crânio, a extremidade medial do osso da base do crânio pode ser lavada para aumentar a exposição, e a borda orbital pode ser refeita com um gabinete ósseo se necessário.
4. quando o Prof. Samii fez tumores pituitários, a posição era por vezes alta (pequenos tumores), mas ele usou um ajuste constante do microscópio para conseguir uma boa revelação. Este não é o caso se o tumor for muito grande.
Manter o campo limpo
Manter o campo limpo é uma boa prática cirúrgica, especialmente em cirurgias profundas, e é muito importante para um resultado bem sucedido. A limpeza é na realidade a ausência de hemorragia activa no campo operatório, o que é agora possível para todos com a tecnologia disponível para parar a hemorragia, mas trata-se apenas de um conceito cirúrgico diferente. Começando com a incisão do couro cabeludo, cada passo completado deve ser seguido pelo passo seguinte com hemostasia completa, com não mais do que um ponto de hemorragia no campo operatório até ao fim da operação. Não subestime a hemorragia do couro cabeludo, uma vez que esta hemorragia continua durante toda a operação e mesmo uma pequena hemorragia pode, por vezes, afectar o resultado. Não é necessário ser rápido, o mais importante é o resultado da cirurgia e a vida do paciente vem em primeiro lugar, não a fama de um determinado cirurgião que faz a cirurgia rapidamente. Claro que, com mais prática, é natural que seja mais rápido. Sempre acreditei que manter um campo operativo claro não é uma questão de técnica, mas de percepção.
No que diz respeito a um campo operatório limpo, isto é de facto verdade durante a cirurgia geral, mas durante a cirurgia de trauma, o tempo é extremamente importante e não se deve cingir à paragem do couro cabeludo e tomar o seu tempo, deve-se ser ousado e rápido a entrar no crânio, imediatamente após a perfuração, cortar a dura-máter, libertar o líquido cefalorraquidiano e a hemorragia e dar alguma descompressão. Isto ganha tempo e evita uma pressão prolongada sobre o tecido cerebral com aumento da pressão craniana, o que pode ter um efeito benéfico na recuperação pós-operatória do paciente. Por vezes são estes minutos preciosos que determinam a vida e o prognóstico do paciente. Contudo, isso não significa que a cirurgia de trauma deve ser realizada sem um campo limpo, mas após uma certa quantidade de descompressão. Nem sempre é necessário para a cirurgia de trauma, mas para aqueles com baixa pressão craniana, é importante parar a hemorragia em cada passo e manter o campo limpo.
Para manter o campo limpo, gostaria de falar sobre a minha própria experiência de aprendizagem.
1, a necessidade de manter o campo operativo limpo não precisa de ser dita, eu pessoalmente sinto que se se pode manter o campo operativo limpo reflecte a qualidade básica de um neurocirurgião, são as competências básicas, por vezes também podem ser competências.
2, a experiência pessoal para manter o campo limpo na craniotomia é a mais importante é estritamente de acordo com o nível anatómico da operação, tal como a membrana do tendão subcapsular, a linha branca da abordagem mediana posterior, etc., após uma operação qualificada da incisão da abordagem mediana pode ser completada rapidamente com uma faca afiada, sem o uso de faca eléctrica; a operação subdural requer técnicas microcirúrgicas qualificadas para completar a separação da incisão da piscina cerebral, além da natureza das diferentes lesões e características patológicas para completar a lesão A remoção da dura-máter é crucial, mas tenho pouca experiência nesta matéria. O couro cabeludo deve ser cortado com quatro dedos pressionados juntos, e o comprimento de cada incisão (incluindo o número de clips do couro cabeludo) deve ser controlado; a fenda muscular deve ser separada tanto quanto possível; a operação deve ser realizada de forma gradual; e os clips do couro cabeludo devem ser removidos em secções ao suturar o couro cabeludo. Os bons hábitos assegurarão que a operação seja rápida e bela, e não haverá movimentos bruscos.
3. não concordo plenamente com a abordagem de Piaoyun para lidar com situações de emergência. Pessoalmente, sinto que se for uma emergência, uma pequena incisão como uma incisão de 2cm pode ser feita primeiro (normalmente concebida na linha de incisão, não é aconselhável fazer outra incisão) para fazer um furo para reduzir a pressão; depois disso, a operação ainda deve ser feita rapidamente de acordo com os princípios. Caso contrário, se a fonte da hemorragia for desconhecida, a hemorragia for rápida ou o tecido cerebral estiver abaulado, a operação pode ser uma confusão e o resultado será medíocre, e a operação demorará mais tempo e sangrará mais do que o necessário. O instrutor diz frequentemente que rápido significa lento e lento significa rápido, e este pode ser o significado disto.
Posição cirúrgica
O posicionamento inadequado do paciente terá um impacto directo na exposição cirúrgica, pressão intracraniana, hemodinâmica e mesmo no resultado cirúrgico. A escolha da posição apropriada deve ter em conta vários aspectos: 1, para maximizar a exposição do acesso pela força gravitacional e assim reduzir a tensão no tecido cerebral; 2, para ter em conta o efeito da posição na pressão intracraniana, fluxo sanguíneo cerebral e respiração; 3, para evitar torção excessiva do pescoço para evitar o retorno venoso e a ventilação deficiente, e para evitar lesões nas articulações e nervos do pescoço; 4, para ter em conta o conforto do operador e o conforto do paciente. A posição corporal do paciente deve ser confortável. A cabeça deve ser elevada acima do nível do coração para reduzir a pressão venosa bilateral da jugular e a pressão intracraniana. A parte superior do leito de operação deve ser elevada ou posicionada a cerca de 15-30 graus, mas não mais do que 45 graus, caso contrário existe o risco de embolia aérea. O valor da cabeça acima do coração pode ser determinado pela pressão venosa central, o que facilita as operações cirúrgicas nos seios venosos principais ou perto deles. A pressão venosa central pode ser controlada ajustando o valor da ventilação positiva da respiração final durante a anestesia.
Cinco posições da cabeça são normalmente utilizadas para aumentar a exposição por gravidade
1, posição supina com a cabeça inclinada para trás 10-15 graus facilita a exposição da base anterior do crânio e da zona da sela. 2, posição lateral com a cabeça dobrada 15-20 graus em direcção ao chão facilita a exposição da base média do crânio. 3, posição sagital paralela ao chão aumenta a exposição da aproximação da fenda longitudinal. 4, posição lateral ou lateral com um ângulo de 45 graus entre a direcção sagital e o chão facilita a exposição do lobo occipital e da lâmina cerebral e a proximidade do seu seio recto. 5, posições sentada e semi-sentada facilitam a exposição da aproximação cerebelar superior. A abordagem supra-cerebelar.
1, sei que ao fazer uma cirurgia de hemorragia cerebral na área dos gânglios basais de hipertensão, o coágulo sanguíneo deve ser sugado suavemente para o centro da cavidade do hematoma, não tente forçar o coágulo sanguíneo para fora da parede do hematoma, porque a parede do hematoma é o núcleo pulposo dos gânglios basais, o que pode agravar a lesão, desde que atinja a descompressão, de modo a que quase nenhum sangue saia da cavidade depois de o hematoma ser sugado, e a lavagem salina serve.
2, pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva (gânglios basais), sítio de hemorragia cerebral clara por TC craniana, muitas vezes cirurgia na borda do hematoma —- isto é devido à hemorragia formada na borda do hematoma baixa densidade de fibras nervosas (cápsula interna) deslocamento prolongado, de modo que a abertura craniana Não deixe de prestar atenção a isto.
3, nós na perfuração da craniotomia, abrimos a dura-máter, vemos frequentemente devido à perfuração causada pela membrana mole do cérebro é danificada, debaixo da membrana mole há hemorragia, esta deve ser usada para comprimir a hemorragia com um pedaço de algodão, a hemorragia vai parar para reduzir a incidência de epilepsia pós-operatória.
4. para a cirurgia transfrontal da hipófise, o ponto principal a ter em conta na perfuração é o furo ósseo “na córnea lateral”. As vantagens da perfuração aqui (no ângulo externo da córnea lateral) são: A. posição baixa na base do crânio; B. boa exposição da fissura lateral e libertação de csf.
A separação de tecidos requer que a separação seja realizada sem sangramento ou danos nos vasos circundantes e nas estruturas cerebrais normais. A dissecção romba deve ser realizada numa área relativamente não-vascular e ao longo de uma interface discernível. O operador deve sentir cuidadosamente o stress do feedback na área da manipulação e evitar puxar com força inadequada. Quando são encontrados danos mais significativos nos tecidos, ou quando as estruturas circundantes não podem tolerar mais tensão, a separação deve ser mudada de romba para aguçada, usando microtesoura ou um microdebrisador, o que é particularmente útil quando os vasos e nervos cranianos são significativamente aderentes ou encapsulados pelo tumor.
Tenho visto o Professor Zhang da União Wuhan a fazer cirurgia assim que o palco está montado para electrocoagulação bipolar (os professores raramente o fazem ^_^), a mão direita segura ligeiramente a linha e a mão esquerda pega na electrocoagulação e puxa-a para baixo até à articulação do cotovelo quando a mão direita belisca a linha, a mão esquerda segura a electrocoagulação e dobra-a ao meio, depois belisca a linha e fixa-a na borda da mesa, penso que o comprimento da linha é exactamente o mesmo que o braço do operador, por isso a linha não será demasiado curta nem demasiado longa para parecer confusa durante a cirurgia. Este foi de facto o caso quando perguntei mais tarde, e foi ensinado pelo Professor Zhu. Senti-me confortável com a simulação clínica.
A utilização de dispositivos de sucção, tais como o dispositivo de sucção japonês Sugita e o dispositivo de sucção Fukushima, pode ser uma inspiração. É claro que é possível conceber um dispositivo para ajustar a quantidade de sucção.
frankchen mencionou que o bordo orbital pode ser cortado com uma serra de arame, cuja direcção pode ser ajustada dependendo da posição do furo, e que parte do telhado orbital e do processo zigomático frontal pode ser cortada, mas deve ter-se o cuidado de proteger o nervo supraorbital e o periósteo orbital.
Relativamente à hemorragia interna em hipertensão, concordo com Michel8 que “não tente aspirar o coágulo de sangue da parede do hematoma porque a parede é um núcleo pulposo dos gânglios basais, o que pode agravar a lesão, desde que se consiga a descompressão, de modo a que pouco sangue vaze da cavidade após o hematoma ser aspirado”, e não seja violento durante a operação. Se forem utilizadas técnicas microscópicas, a remoção completa do hematoma pode por vezes ser conseguida, embora não seja obrigatória.
Perfuração e drenagem de hematoma subdural crónico
Aprendi que ao perfurar e drenar um hematoma subdural crónico, o ponto de perfuração está um centímetro abaixo de cada uma das tuberosidades parietais anteriores, o que é mais viável, e uma ranhura óssea pode ser perfurada após a perfuração. Um pouco de experiência.
Uma pequena lição que aprendi: a posição da cabeça do paciente deve ser tal que o ponto de perfuração esteja no seu ponto mais alto ao perfurar e drenar um hematoma subdural crónico, sendo a vantagem que é mais fácil colocar o tubo de drenagem. Se o ponto de perfuração for demasiado baixo (por exemplo, perfuração temporal numa posição deitada), o sangue fluirá para fora após a dura-máter ser cortada e o tecido cerebral irá colapsar, possivelmente bloqueando os orifícios ósseos e ferindo o tecido cerebral quando o tubo de drenagem for inserido.
O hematoma subdural crónico é frequentemente seguido pela pneumatação intracraniana, que não tem grande impacto na recuperação mas é melhor minimizado. Alguns pontos de experiência.
1. a cavidade hematoma é preenchida com soro fisiológico e drenada após o hematoma ter sido enxaguado
2. colocar o tubo de drenagem numa posição elevada na cavidade do hematoma.
Ao substituir o saco de drenagem, utilizar uma pinça hemostática para segurar a extremidade próxima do tubo de drenagem antes de remover o saco de drenagem antigo e substituí-lo por um novo, o que impedirá a entrada de gás durante o processo de substituição do saco.
Como se sentem todos com a suspensão da dura-máter?
Parece que na maioria dos livros a dura-máter é suspensa antes de a dura-máter ser cortada.
Se a pressão intracraniana for elevada, é muito difícil suturar.
Se a sutura for rasa – puxará a dura-máter ao dar o nó e fará com que o trabalho se perca – voltará a ser costurado.
Se a sutura for profunda – pode facilmente danificar os vasos sanguíneos no córtex cerebral, resultando em danos no tecido cerebral.
Diferenciamo-nos ligeiramente na medida em que drapeamos a dura-máter após a incisão, e não violamos nenhum princípio cirúrgico.
Após o corte da dura-máter, uma placa de pressão cerebral é colocada sob a dura-máter e a dura-máter é arrancada com uma pinça meníngea (pinça longa com dentes) e depois suturada o mais apertada possível, e tanto quanto possível, sem suturar os vasos sanguíneos no córtex cerebral. Também reduz o problema da sutura pós-operatória da dura-máter com demasiada tensão, o que pode tornar difícil o seu fecho.
Vantagens.
1) Cirurgia mais rápida e menos tempo para suspender a duração.
2) As suturas são firmes e seguras.
3) Não ocorrem lesões laterais (por exemplo, lesões vasculares cerebrais da cortical cerebral).
4) Prepara a duração para a sutura pós-operatória e reduz a possibilidade de tensão dural excessiva.
5) Em situações agudas de alta pressão craniana também permite uma redução mais precoce da pressão intracraniana.
* Também é possível suspender rapidamente a dura-máter em casos de inchaço cerebral agudo, embora o prognóstico para a maioria desses pacientes seja pobre. *
Dicas sobre suspensão da dura-máter: Aprendi ao longo dos anos que, a menos que haja hemorragia significativa antes da dura-máter ser cortada, a dura-máter deve geralmente ser suspensa após a sutura, para que seja mais fácil suturar a dura-máter, e se não houver hemorragia significativa entre a dura-máter e a placa interna, a dura-máter pode ser suspensa sem a colocação de uma esponja de gelatina. Isto evita a separação da dura-máter da placa terminal quando a esponja de gelatina é colocada e reduz corpos estranhos. A dura-máter é apanhada com a ponta de uma agulha e depois fixada com uma pinça meníngea antes de suturar a dura-máter para tornar a suspensão mais precisa e mais fácil.
Pontos de asa clássicos Posição cefálica clássica.
4 posições.
1. cabeça acima do peito; 2. inclinada para trás cerca de 10°; 3. rodada cerca de 30° para o lado contralateral; 4. inclinada cerca de 15° para o ombro contralateral. Cada posição tem significado.
2. o princípio da colocação da cabeça: para que o processo zigomático frontal esteja no seu ponto mais alto e no centro do campo de visão, para que a linha de visão do operador possa alcançar a área de operação junto à sela verticalmente ao longo da crista pterigomática.
A posição da cabeça desta abordagem pode variar ligeiramente de acordo com a localização e natureza da lesão intracraniana; a cabeça deve ser inclinada menos para lesões intra-saddle e ligeiramente mais para lesões supra-saddle e supra-slope; o meningioma do sulco olfactivo pode ser rodado ligeiramente mais para o lado contralateral e inclinado mais para o ombro contralateral; quando a abordagem do ponto pterigóides é utilizada em combinação com a abordagem da fissura longitudinal para investigar um tumor nos três ventrículos, a inclinação e rotação da cabeça deve ser reduzida ao mínimo a fim de ter em consideração o tumor. Quando a abordagem pterigóides é utilizada em conjunto com a abordagem longitudinal para investigar um tumor tricofálico, tanto a inclinação da cabeça como a rotação devem ser reduzidas ao mínimo, a fim de acomodar ambos.
Sobre drenos pós-operatórios
Os drenos epidurais ou subcutâneos não podem ser colocados após o procedimento de bloqueio ou outros pequenos procedimentos de incisão terem sido completamente hemostáticos.
Para a abordagem pterigóides tradicional, abordagem suboccipital, abordagem mediana posterior e abordagem lateral distal, podem ser colocados tubos de drenagem epidural durante 48-72 horas após a cirurgia;
Drenagem subdural durante 48-72 horas após cirurgia para tumores intracerebral (excepto para quatro ventrículos), remoção ou drenagem subdural de hematoma;
Os drenos subdurais não podem ser colocados após hemostasia completa em microcirurgia para hemorragia cerebral, embora possam ser colocados como medida de precaução.
Após hemostasia completa de tumores não intracerebral, os drenos subdurais não são normalmente colocados.
Uma dica sobre a escalpotomia. Em vez de cortar de uma só vez e num plano vertical, o couro cabeludo deve ser cortado em camadas, com a camada seguinte de tecido empurrada 0,5 cm para o lado da aba, como mostra o diagrama abaixo. As vantagens disto são: 1 O ponto de hemorragia pode ser facilmente visto quando o couro cabeludo é cortado, e não há necessidade de um assistente para ajudar a virar o couro cabeludo para encontrar o ponto de hemorragia. 2 A dura-máter é também facilmente suturada ao periósteo durante o drapejamento, sem a sensação de uma mão grumosa. O tempo de suspensão dural é assim reduzido.3 O fecho craniano permite suturar facilmente o periósteo ao periósteo e o músculo ao músculo. Se a incisão do couro cabeludo for feita no mesmo plano vertical, é necessário que o assistente segure o músculo e o couro cabeludo para expor o periósteo devido à retracção do periósteo, e as suturas podem sentir-se embaraçosas e instáveis. Este embaraço não é experimentado com a incisão acima mencionada, reduzindo assim o tempo de fecho craniano.
Alguns bons hábitos para reduzir a hemorragia durante a escalpotomia.
Há frequentemente mais hemorragia após a escalpotomia para descascar a aba, e algumas pessoas tomam electrocoagulação bipolar para ver onde está a hemorragia, tornando-a desordenada, demorando muito tempo a parar a hemorragia, com maus resultados, e também fazendo com que o campo operatório fique enterrado. Para além de bater na água antes de cortar o couro cabeludo, é importante desenvolver bons hábitos cirúrgicos. Em vez de parar primeiro a hemorragia da aba depois de a virar, cobrir a aba com gaze húmida e dobrá-la para baixo para que o sangue da aba não saia naturalmente. Neste ponto começa a electrocoagulação do lado periósteo, com a sequência de electrocoagulação a passar de mais alto para mais baixo. A área pós-electrocoagulação é coberta com gaze. Depois de parar a hemorragia, o crânio é coberto com lã cerebral e depois a gaze é retirada da aba e a aba é suavemente levantada de modo a que a hemorragia seja visível e a hemorragia seja parada metodicamente. Uma vez que a hemorragia tenha sido interrompida e a aba fixada, remova o algodão cerebral embebido em sangue e encontrará um campo operatório limpo.
Dicas para a injecção do couro cabeludo.
A injecção em camadas do escalpe é feita quase todos os dias e já experimentei a seguinte dica: usar uma agulha de trocarte de calibre 7 em vez de uma agulha normal e ventilar a injecção de forma radial em camadas, o que reduz o número de buracos de escalpe e geralmente 3-4 abas. A injecção de um monte na pele antes de remover a agulha após cada injecção evitará a hemorragia do olho.
Sobre a faca eléctrica
Muitas pessoas têm a sensação de que não conseguem cortar o tecido com a faca eléctrica, e quanto mais força empurram, pior fica. O mesmo se aplica à electrocoagulação. O pinçamento dos vasos sanguíneos não coagula. Porquê? Bem! A verdade é que a condução actual se perde quando se empurra demasiado, e não se produz nenhuma faísca. É preciso usar uma faísca para cortar, não a ponta de uma faca! O mesmo se aplica à coagulação, não se pode colar ao vaso sanguíneo mesmo que se faça mais força, é com uma faísca !!!!! Alguém sente o mesmo?
A primeira coisa a fazer é fazer um hematoma subdural de um lado com um hematoma epidural do lado oposto, e a linha média é inclinada para o lado do hematoma epidural.
Neste paciente se o hematoma subdural for feito primeiro, intra-operatoriamente há frequentemente um aumento súbito do tamanho do hematoma epidural contralateral após descompressão do lado do hematoma subdural, resultando num inchaço cerebral intra-operatório agudo que pode causar danos cerebrais graves. Portanto, em tais pacientes, realizamos geralmente primeiro o lado do hematoma epidural após desinfecção total da cabeça, suspendemos a dura-máter, tendo o cuidado de não cortar a dura-máter e retrair a aba óssea, e depois realizamos o lado do hematoma subdural. A aba epidural pode esperar que o lado contralateral seja operado antes de suturar para poupar tempo. Isto geralmente leva pouco tempo em casos qualificados e pode evitar consequências graves.
Dependendo de que lado é feito primeiro, a causa da formação do hematoma epidural deve ser analisada. Após descompressão do lado do hematoma subdural nos casos seguintes, a possibilidade de um aumento dramático do hematoma deve ser notada 1, onde a linha de fractura atravessa o tronco principal ou ramos principais da artéria dural média, 2, onde há uma fractura deprimida com desalinhamento significativo da linha de fractura, e 3, onde a linha de fractura atravessa a cavidade sinusal. Nos casos acima referidos, apoiar primeiro o lado do hematoma epidural. Nesta altura
Embora o hematoma epidural seja pequeno, a depuração reduz substancialmente a pressão intracraniana, de acordo com a curva de pressão intracraniana, e a pressão intracraniana é redistribuída, evitando uma situação em que o lado do hematoma epidural, devido à pressão reduzida, recolhe e amplia o hematoma.
Em caso de hemorragia de uma barreira de placa de fractura linear, o lado do hematoma subdural com mais hematoma pode ser feito primeiro.
Verdadeiro como foi dito. Mas e nos casos em que as estruturas da linha média se deslocaram para o lado do EDH? Este é o objectivo da pergunta. A minha opinião é que, tendo em devida conta a regra geral de que os hematomas epidurais são susceptíveis de aumentar, uma combinação de factores como a duração da doença do paciente, o nível de pressão intracraniana e a lesão responsável pela produção da hipertensão craniana deve ser tida em conta. Semelhante a esta pergunta, na presença de uma lesão permanente subatentorial distinta concorrente, é o procedimento cirúrgico para lidar primeiro com a lesão subatentorial?
Na presença de lesões supratentoriais e infratentoriais significativas, o procedimento cirúrgico para lidar com a lesão infratentorial é o primeiro?
Tratar primeiro os subscritos pode causar uma hérnia adicional de tecido cerebral supratentorial no entalhe da cortina cerebelar. Isto provoca a compressão de estruturas vitais e, além disso, afecta a função respiratória e circulatória. É óbvio que as lesões supratentoriais permanentes devem ser tratadas em primeiro lugar.
No entanto, a gestão das lesões de ambos os lados da cortina superior envolve diferentes situações.
Nos casos em que há um desvio da linha média, a situação mais grave que o paciente enfrenta é o aumento global da pressão intracraniana, que é a primeira questão a ser abordada. O tempo necessário para remover o hematoma epidural é curto, e após a remoção, a pressão intracraniana global é reduzida até certo ponto, proporcionando tempo para a ressuscitação do hematoma contralateral a ser removido, e a redução da pressão intracraniana melhora o fornecimento de sangue ao cérebro contralateral, melhora a isquemia e evita a hérnia cerebral grave; a desvantagem é que o cérebro é deslocado até certo ponto para essa abordagem lateral, e esta deslocação danifica até certo ponto as estruturas mediais, tais como a força muscular dos membros inferiores a ser afectada. Este possível dano é muito menos severo do que o que causaria um hematoma epidural a expandir-se acentuadamente e causar uma protuberância cerebral. Clinicamente, vemos frequentemente que é difícil lidar com o inchaço cerebral após o seu aparecimento, apesar de considerarmos que é causado por um hematoma epidural em rápida expansão, mas por esta altura o cérebro está severamente abaulado causando graves danos cerebrais e o hematoma contralateral é muitas vezes demasiado tarde para ser removido. Tivemos ontem um caso em que o lobo frontal direito foi descomprimido e depois o cérebro expandiu-se tão rapidamente que o compartimento distal não pôde ser explorado a tempo e o caso teve de ser fechado apressadamente.
Tendo em conta o acima exposto, a questão de fazer primeiro esse lado tem de ser considerada no contexto do estado do doente, ponderando a possibilidade de o doente apresentar um hematoma epidural em rápida expansão após a descompressão. Nos casos em que existe uma elevada probabilidade do que descrevi acima, o hematoma epidural deve ser feito primeiro. Em casos menos prováveis, o hematoma subdural deve ser feito primeiro e o paciente deve estar preparado para uma craniotomia contralateral.
Além disso, não é necessário remover a lesão responsável pela hipertensão craniana a fim de reduzir a pressão intracraniana; de acordo com a curva de pressão, a remoção de qualquer lesão pode reduzir significativamente a pressão intracraniana em casos de hipertensão craniana. O importante a considerar é ser claro sobre a sequência de lesões.
No RBR clínico, a relação risco-benefício é um importante factor orientador.
Considere, quão prejudicial é o inchaço cerebral agudo para o cérebro, é controlável quando surge, e pode ser gerido atempadamente? É complicado lidar com isso quando surge?
Tenho a impressão de que a maioria dos neurocirurgiões na China se aproxima da punção ventricular com a agulha principalmente na direcção da ligação bilateral do canal auditivo externo. Durante os meus estudos no estrangeiro, descobri que eles tendem a inserir a agulha na direcção dos primeiros 1 cm do canal auditivo externo. Através do meu ensaio clínico, descobri que este método de punção pode colocar o tubo de drenagem perto do forame interventricular e facilitar a drenagem do terceiro e quarto ventrículos. Nos pacientes com hemorragia cerebral que entram nos ventrículos, especialmente aqueles com gesso no terceiro e quarto ventrículos, a drenagem é muitas vezes muito eficaz.
Ocorrem graves protuberâncias cerebrais agudas intra-operatórias em alguns pacientes, mesmo após a remoção completa do hematoma. É mais comum em doentes com hematoma subdural agudo combinado com hipotensão e hipoxia. Descrevemos abaixo uma abordagem sistemática a este problema. Em primeiro lugar, a posição correcta do tubo endotraqueal deve ser ainda mais confirmada e deve ser realizada uma análise dos gases do sangue arterial; PaO2 deve ser superior a 100 mmHg e PaCO2 30-35 mmHg. Elevar a cabeça no leito operatório para minimizar a rotação da cabeça e do pescoço. A hipertensão grave deve ser controlada, enquanto que a hipotensão ligeira deve ser evitada, uma vez que uma pressão sanguínea mais baixa causa frequentemente um aumento significativo da pressão intracraniana. Após estas medidas, devem ser administrados mais sedativos anestésicos, inotropos e manitol, e deve ser realizada uma ventriculotomia para libertar o líquido cefalorraquidiano. É importante confirmar a presença de hemorragia invisível que leva ao desenvolvimento de um hematoma intracraniano contralateral ou ipsilateral. Se possível, a ultra-sonografia intra-operatória é viável e a perfuração contralateral é possível. Em casos particularmente refractários, a terapia com barbitúricos é indicada: pentobarbital 10 mg/kg intravenoso durante 20-30 min. O etomidato anestésico geral alternado de curta duração e o propofol são dados para reduzir eficazmente a pressão intracraniana. Se o doente estiver em risco de hipotensão, o etomidato pode ser aplicado, enquanto o propofol e o pentobarbital podem baixar significativamente a tensão arterial do doente. A aplicação de agentes cerebroprotectores é discutida noutra parte deste capítulo.
Se o inchaço persistir apesar destas medidas e não for encontrada uma causa clara, deverá ser realizada uma descompressão cirúrgica adicional e a TC craniana deverá ser revista, e se os resultados da TC intra-operatória ou da ultra-sonografia intra-operatória estiverem confiantes de que não existe lesão intracraniana de ocupação, deverá ser realizada uma lobectomia temporal anterior e um reposicionamento medial do lobo temporal em caso de hérnia cerebral. Num grupo de 10 pacientes com um hemisfério cerebral unilateral grave abaulado que foram submetidos a lobectomia temporal total, sete dos quais recuperaram bem, o desbridamento intra-operatório ou a colocação de um retalho ósseo sob o couro cabeludo foi uma opção para obter uma descompressão mais adequada. Em alternativa, uma aba temporária pode ser colocada subcutaneamente no abdómen para ser aplicada mais tarde durante a reparação craniana. A utilização de uma grande aba óssea para descompressão ainda é controversa. Estudos iniciais não apoiaram a utilização de grandes retalhos ósseos, mas mais recentemente, Miller e Gaab e colegas mostraram que a descompressão de grandes retalhos ósseos é indicada em pacientes com menos de 40 anos de idade com protuberância cerebral unilateral. 34 pacientes deste tipo foram relatados por Gaab como tendo recuperado bem em 68% dos pacientes com descompressão e aumento dural utilizando um grande retalho ósseo frontotemporoparietal decorticado, e 15% morreram. A pressão intracraniana pós-operatória foi significativamente reduzida. A TC craniana deve ser realizada imediatamente após a operação, mesmo que não seja encontrada nenhuma causa óbvia de inchaço cerebral intra-operatório.
A abordagem ao seio paranasal deve ser suave. Embora se trate de uma hemorragia epidural, a fuga de grânulos aracnóides pode afectar o humor da operação se for grave! Para este tipo de hemorragia não apressar a operação e parar a hemorragia cegamente, identificar sempre cuidadosamente o ponto de hemorragia, comprimir com esponjas de gelatina e almofadas de algodão, suspender cuidadosamente a dura-máter e utilizar gaze hemostática, se necessário! Estar com pressa pode levar a hemorragias graves ou mesmo a danos no seio.