I. Resumo A hemorragia cerebral espontânea (sponteneouesintracerebralhemorrhage) é uma hemorragia não induzida por trauma no parênquima cerebral causada pela rutura espontânea de grandes e pequenas artérias intracranianas, veias e capilares em adultos. Pode ser dividida em hemorragia cerebral primária e secundária, consoante a sua causa. A hemorragia cerebral primária representa cerca de 80%-85% da hemorragia cerebral, incluindo principalmente a hemorragia cerebral hipertensiva (cerca de 50%-70%), a hemorragia cerebral por angiopatia amiloide (CAA, cerca de 20%-30%) e a hemorragia cerebral de origem desconhecida (cerca de 10%). A hemorragia cerebral secundária inclui principalmente malformações arteriovenosas, aneurismas, malformações vasculares cavernosas, fístulas arteriovenosas, doença de Moyamoya (smouldering), perturbações hematológicas ou perturbações da coagulação, tumores intracranianos, vasculite, enfarte cerebral hemorrágico, trombose do seio venoso e reacções adversas a medicamentos. II. Diagnóstico Este consenso centra-se na hemorragia cerebral primária e os critérios de diagnóstico são os seguintes 1) Uma história clara de hipertensão (em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva). 2, os exames imagiológicos sugerem locais típicos de hemorragia, como a área dos gânglios basais, tálamo, ventrículos, cerebelo, tronco cerebral (em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva) e lóbulos (em doentes com CAA). 3. excluir distúrbios de coagulação e distúrbios hematológicos. 4.Exame de TCTA/MRA/MRV/DSA para excluir outras patologias cerebrovasculares (escolher 1 ou 2 exames). 5. ressonância magnética ultra-precoce (dentro de 72h) ou com realce tardio para excluir tumores intracranianos. Gestão da emergência pré-hospitalar e na sala de emergência A gestão da emergência pré-hospitalar e da emergência é essencial para salvar vidas e melhorar o prognóstico dos doentes com hemorragia cerebral. O processo é o seguinte. 1. primeiros socorros pré-hospitalares: Ao administrar os primeiros socorros no local do ataque, observar primeiro os sinais vitais do doente (registar o pulso, a respiração e a pressão arterial) e o estado de consciência e as alterações da pupila. Aplicar o equipamento de primeiros socorros para manter os sinais vitais do doente e estabelecer rapidamente o acesso intravenoso. Se as vias respiratórias do doente não estiverem abertas, limpar imediatamente as secreções das vias respiratórias; se a frequência respiratória for anormal e a saturação de oxigénio baixar rapidamente, pode proceder-se à entubação traqueal e à respiração assistida por balão no local. Se a tensão arterial do doente for demasiado alta ou demasiado baixa, utilizar medicamentos para aumentar ou baixar a tensão arterial, de modo a manter a tensão arterial dentro dos valores normais básicos. Se ocorrerem traumatismos durante a chegada do doente, verificar a existência de fracturas, ferimentos abertos e hemorragias em órgãos fechados e administrar tratamento sumário, conforme adequado. Após o tratamento de emergência no local, transferir imediatamente o doente para o centro médico qualificado mais próximo. Deve ter-se o cuidado de manter o doente sempre numa posição lateral da cabeça durante a transferência para reduzir os choques e as contusões. 2) Tratamento de urgência: À chegada ao serviço de urgência, a consulta inicial deve ser efectuada imediatamente. Confirmar novamente os sinais vitais do doente e tentar mantê-los estáveis. Durante a reanimação de emergência, deve ser dada grande ênfase à importância do controlo das vias aéreas, devendo estas ser mantidas sempre abertas. Em doentes com compromisso respiratório ou via aérea incompetente, deve proceder-se imediatamente à intubação da via aérea. Se a intubação for difícil, pode proceder-se a uma traqueotomia de emergência, sendo recomendada a punção cricotiroideia, a traqueotomia percutânea ou a ortotraqueotomia. A escala de coma de Glasgow (GCS) é realizada de acordo com o grau de perturbação da consciência, perturbação da atividade física e perturbação da fala. Com sinais vitais estáveis, é efectuada uma TAC craniana rápida (TAC móvel à cabeceira para doentes em estado crítico, se disponível) para determinar a presença de hemorragia cerebral e para esclarecer a dimensão do hematoma para triagem subsequente. Para os doentes com hérnia cerebral, o procedimento de emergência deve ser uma corrida contra o tempo. 3) Triagem para a neurologia/cirurgia ou para a unidade de cuidados intensivos neurológicos (UCIN): (1) Os doentes com hematoma intracraniano pequeno a médio e sem hipertensão craniana evidente podem ser temporariamente tratados de forma conservadora, observados de perto nas 72 horas seguintes ao início da doença e reexaminados de forma dinâmica com TC craniana; (2) hematoma intracraniano de grandes dimensões (hemorragia supratentorial > 30 ml, hemorragia subatentorial > 10 ml, desvio da linha média superior a 5 mm, perda de pools da cricoide e da fissura lateral) Os doentes com hemorragia cerebral ou com hidrocefalia obstrutiva, hipertensão craniana grave ou mesmo hérnia cerebral devem ser imediatamente encaminhados para a neurocirurgia para tratamento cirúrgico. Se possível, os doentes com hemorragia cerebral grave podem ser internados numa unidade especial de AVC ou numa UCIN. Tratamento não cirúrgico O tratamento não cirúrgico da hemorragia cerebral inclui hipertensão intracraniana, controlo da pressão arterial, controlo das convulsões, hemostase, agentes antiplaquetários e prevenção da trombose venosa profunda, controlo da temperatura, controlo da glicemia, apoio nutricional, neuroprotecção e prevenção de complicações. 1) Tratamento da hipertensão intracraniana: O controlo ativo do edema cerebral e a redução da pressão intracraniana constituem uma parte importante do tratamento agudo da hemorragia cerebral, devendo os doentes ser monitorizados quanto à pressão intracraniana, se possível. Os fármacos mais utilizados para baixar a pressão intracraniana são o manitol, o glicerol-frutose, a albumina humana, os diuréticos, etc. O manitol, em particular, é o mais utilizado, com uma dose habitualmente utilizada de 1-4g/kg/d. Deve prestar-se atenção à pressão de perfusão cerebral e à função renal basal quando se aplica o manitol. 2) Controlo da tensão arterial: Um grande número de estudos demonstrou que a tensão arterial elevada no momento da hospitalização está associada a um mau prognóstico da hemorragia cerebral. O estudo Intensive Antihypertensive Phase 2 Trial in Acute Cerebral Haemorrhage (INTERACT2) demonstrou que a variabilidade da pressão arterial sistólica é também um fator de prognóstico em doentes com hemorragia cerebral. Por conseguinte, a pressão arterial deve ser reduzida precoce e rapidamente após uma hemorragia cerebral para atingir os valores-alvo o mais rapidamente possível, mas não é aconselhável baixar demasiado a pressão arterial num curto período de tempo. No que diz respeito aos objectivos de redução da PA, ensaios clínicos recentemente publicados, como o Intensive BP Lowering Trial in Acute Cerebral Haemorrhage (INTERACT), o INTERACT2, o Acute Treatment of Hypotension in Cerebral Haemorrhage Trial (ATACH), o Acute Arterial Pressure Reduction in Cerebral Haemorrhage Trial (ADAPT) e o Study of Acute Management of Stroke with Assessment and Improvement of Emergency Risk Factors for Cerebral Haemorrhage (SAMURAI), proporcionaram uma redução precoce e intensiva da PA (em A redução da pressão arterial sistólica para valores inferiores a 140 mmHg nas 6 horas seguintes ao início do AVC e a sua manutenção durante pelo menos 24 horas) forneceu evidência. Destes, o estudo INTERACT2 confirmou a segurança da redução precoce e intensiva da PA, sugerindo que a redução precoce e intensiva da PA melhora o prognóstico melhor do que o objetivo anterior de 180 mmHg. Este estudo foi incluído como evidência primária nas Directrizes da Organização Europeia do Acidente Vascular Cerebral (ESO) para o tratamento da hemorragia cerebral espontânea (edição de 2014), que recomendam que “a redução intensiva da PA (PA sistólica inferior a 140 mmHg no prazo de 1 h) no prazo de 6 h após o início da hemorragia cerebral aguda é segura e pode ser melhor do que o objetivo de 180 mmHg. As directrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) também modificaram os valores-alvo para o controlo da pressão arterial com base nos estudos acima referidos. Referimo-nos à edição de 2015 das directrizes da AHA/ASA para os valores-alvo de redução da pressão arterial. A AHA/ASA, com base nas suas recomendações, e no contexto da situação atual da China, recomenda que (1) em doentes com hemorragia cerebral com uma pressão arterial sistólica de 150-220 mmHg e sem contra-indicações para o tratamento anti-hipertensivo agudo, uma redução aguda da pressão arterial sistólica para 140 mmHg é segura (Classe I, Nível de evidência A) e eficaz na melhoria do resultado funcional (Classe IIa, Nível de evidência B). (2) Em doentes com hemorragia cerebral com pressão arterial sistólica >220 mmHg, a medicação intravenosa contínua com redução intensiva da pressão arterial e monitorização frequente da pressão arterial é razoável (Classe IIb, nível de evidência C). No entanto, na prática clínica, a decisão de baixar os objectivos da pressão arterial deve ser individualizada de acordo com a duração da história de hipertensão do doente, os valores da pressão arterial basal, a pressão intracraniana e a pressão arterial na admissão. (3) Para evitar que a redução excessiva da pressão arterial conduza a uma pressão de perfusão cerebral inadequada, a pressão arterial pode ser reduzida em 15% a 20% por dia, para além da hipertensão no momento da admissão, e esta abordagem gradual da distribuição da redução da pressão arterial pode ser utilizada como referência. Recomenda-se a administração de fármacos anti-hipertensores rápidos por via intravenosa na fase aguda da hemorragia cerebral, com fármacos como o uradil, o labetalol, o cloridrato de esmolol e o enalapril. A agitação é um fator importante para o aumento da pressão sanguínea periférica e da pressão intracraniana em doentes com hemorragia cerebral e para a eficácia do tratamento anti-hipertensivo. A causa da agitação deve ser ativamente procurada e tratada de imediato. Sob a premissa de assegurar uma via aérea desobstruída, a sedação pode ser administrada de forma adequada para ajudar a baixar a pressão para o objetivo. 3) Controlo da epilepsia: Não existem provas suficientes para apoiar o tratamento profilático anti-epilético, mas muitos cirurgiões defendem que, no caso dos hematomas supratentoriais, a utilização profiláctica perioperatória de fármacos anti-epilépticos pode ajudar a reduzir a incidência de epilepsia. No caso de recorrência de crises epileptiformes 2 a 3 meses após a hemorragia cerebral, recomenda-se a terapia medicamentosa a longo prazo como tratamento habitual da epilepsia. 4) Controlo das anomalias da coagulação: As anomalias da coagulação são uma causa de hemorragia cerebral secundária e podem também agravar a hemorragia cerebral primária. Nos doentes com hemorragia cerebral, a coagulação deve ser monitorizada por rotina. Em casos de deficiência de factores de coagulação e trombocitopenia, pode ser administrada uma terapêutica de substituição de factores de coagulação ou de plaquetas. Em doentes com hemorragia cerebral desencadeada por fármacos anticoagulantes orais, como a varfarina sódica em comprimidos, esses fármacos devem ser descontinuados e o rácio normalizado internacional (INR) deve ser corrigido o mais rapidamente possível, por exemplo, com suplementação de vitamina K, plasma fresco congelado e complexo protrombinogénico. Os doentes com hemorragia cerebral correm um risco elevado de desenvolver doença tromboembólica. Podem ser utilizados dispositivos intermitentes de compressão de ar nos membros paralisados depois de a ecografia vascular ter excluído a embolia venosa nos membros inferiores, o que pode ter um efeito preventivo na ocorrência de embolia venosa profunda na hemorragia cerebral. 5) Gestão da temperatura: Os doentes com hemorragia cerebral podem desenvolver hipertermia devido a irritação do hematoma intracraniano, infeção ou causas centrais. As medidas de arrefecimento incluem o tratamento da infeção, a hipotermia física e a terapia com temperaturas negativas. O objetivo da hipotermia é controlar a temperatura corporal abaixo dos 38°C e, tanto quanto possível, abaixo dos 35°C. Estudos com pequenas amostras demonstraram que o tratamento com temperaturas negativas pode prevenir a expansão do edema peri-hematoma e as complicações e reduzir a morbilidade e a mortalidade. 6) Controlo da glicose: Independentemente da diabetes prévia, a hiperglicemia no momento da admissão hospitalar por hemorragia cerebral sugere uma taxa de mortalidade mais elevada e um pior prognóstico clínico. Um controlo glicémico excessivamente apertado pode resultar num aumento dos eventos hipoglicémicos sistémicos ou no tecido cerebral e pode aumentar o risco de morte. O valor ótimo de glicemia para os doentes com hemorragia cerebral não foi estabelecido e deve ser controlado dentro dos valores normais. 7) Suporte nutricional: O estado nutricional está intimamente relacionado com o prognóstico clínico dos doentes. Recomenda-se a utilização de um instrumento como o Nutrition Risk Screening 2002 (NRS2002) para avaliar exaustivamente o grau de risco nutricional dos doentes. O apoio nutricional deve ser dado o mais cedo possível aos doentes em risco nutricional e pode ser iniciado 24-48 horas após o início da doença, sendo a nutrição entérica a opção preferida em princípio. Se a nutrição entérica não puder satisfazer a procura, pode considerar-se a possibilidade de uma nutrição parentérica em alternativa ou simultaneamente com a nutrição trans-entérica. 8) Neuroprotecção: No domínio da hemorragia cerebral, há muita literatura que refere que os agentes neuroprotectores podem ajudar na recuperação da doença, mas ainda não há provas suficientes do benefício definitivo dos agentes neuroprotectores no tratamento da hemorragia cerebral. 9) Prevenção e controlo das complicações: Após uma hemorragia cerebral, podem ocorrer infecções pulmonares, hemorragias gastrointestinais e distúrbios hidroelectrolíticos, podendo os doentes ter antecedentes de hipertensão primária, diabetes mellitus, doença coronária e outras doenças crónicas, que podem facilmente combinar-se com disfunção cardíaca, pulmonar e renal. Deve ser dada elevada prioridade ao tratamento das complicações. A infeção pulmonar é uma das complicações mais comuns da hemorragia cerebral, pelo que a manutenção das vias aéreas abertas e a remoção atempada das secreções respiratórias podem ajudar a reduzir a incidência de infeção pulmonar. Os doentes com hemorragia cerebral hipertensiva são propensos a hemorragia gastrointestinal. A prevenção e o tratamento incluem a utilização de rotina de antagonistas dos receptores H2 da histamina ou de inibidores da bomba de protões, a prevenção ou minimização dos glucocorticóides e a alimentação precoce ou nutrição nasal. Em casos de hemorragia gastrointestinal intensa, deve ser administrada prontamente uma transfusão de sangue e fluidos, o choque deve ser corrigido e, se necessário, deve ser utilizada hemostase gastroscópica ou cirúrgica. A chave para evitar distúrbios electrolíticos e insuficiência renal é a reidratação racional e a aplicação judiciosa de manitol. Outra complicação comum do trato urinário é a infeção, que está associada a períodos mais longos de cateterização de demora. A esterilização rigorosa durante a cateterização de demora pode reduzir a incidência de infeção. V. Tratamento cirúrgico O valor do tratamento cirúrgico na hemorragia cerebral continua a ser um ponto de controvérsia. A série Surgical Treatment of Cerebral Haemorrhage (STICH) é o estudo mais influente no domínio do tratamento cirúrgico da hemorragia cerebral. O estudo STICHI não concluiu que a intervenção cirúrgica precoce (no prazo de 72 horas após o início) beneficiasse os doentes com hemorragia cerebral supratentorial, tendo apenas sugerido que os doentes com hematomas superficiais poderiam beneficiar da cirurgia. Consequentemente, as directrizes estrangeiras, tais como as directrizes da AHA/ASA, apenas recomendam o tratamento cirúrgico para hematomas intracerebrais superficiais (dentro de 1 cm do córtex cerebral) e não recomendam a cirurgia para hematomas profundos. No entanto, os ensaios clínicos existentes apresentam falhas em termos da gravidade dos doentes incluídos, das indicações para a cirurgia e da consistência do nível de cirurgia nos centros participantes. Em particular, o facto de os doentes do grupo tratado cirurgicamente estarem frequentemente mais doentes do que os do grupo não tratado cirurgicamente pode ter influenciado a avaliação dos resultados, pelo que o valor da cirurgia no tratamento da hemorragia cerebral não pode ser descartado nesta base. Uma meta-análise recente demonstrou que os doentes com hemorragia cerebral que foram submetidos a cirurgia no prazo de 8 horas após o início da doença, com um volume de hematoma de 20-50 ml, uma pontuação GCS de 12-9 ou com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos tiveram um melhor prognóstico quando tratados cirurgicamente, havendo provas de um benefício mais significativo para os doentes com hematomas superficiais e sem hemorragia intraventricular. Os principais objectivos do tratamento cirúrgico são remover o hematoma em tempo útil, aliviar a compressão cerebral, aliviar a hipertensão intracraniana grave e a hérnia cerebral, salvar a vida do doente e minimizar as lesões cerebrais secundárias causadas pela compressão do hematoma. A cirurgia para hematomas intracerebrais profundos, representados pela região dos gânglios basais, tornou-se agora uma rotina. É importante notar que, em doentes com hipertensão craniana grave ou mesmo com hérnia cerebral com hematomas maciços, o papel do tratamento cirúrgico no salvamento de vidas é certo, mesmo na ausência de provas médicas de alto nível baseadas em evidências∞3. Kaw. Em doentes com hematomas moderados a pequenos sem hipertensão craniana significativa, o valor da cirurgia ainda tem de ser mais bem esclarecido em estudos clínicos controlados e aleatorizados. Recomenda-se a monitorização da pressão intracraniana nos doentes submetidos a tratamento cirúrgico. Recomenda-se que os doentes no pós-operatório sejam revistos por TC craniana na altura apropriada para avaliar as alterações no hematoma pós-operatório; em doentes com hematoma recorrente, a decisão de reoperar deve basear-se na pressão intracraniana e noutras circunstâncias. 1. hemorragia nos gânglios basais: (1) Indicações para cirurgia: A cirurgia de emergência pode ser considerada se uma das seguintes manifestações estiver presente: ① herniação do giro do gancho do lobo temporal; ② sinais óbvios de hipertensão intracraniana na imagiologia (deslocamento das estruturas da linha média em mais de 5 mm; compressão e oclusão de mais de 1/2 do ventrículo lateral ipsilateral; desfocagem ou desaparecimento da piscina e sulco cerebrais ipsilaterais); ③ medição efectiva da pressão intracraniana >25 mmHg. (2) Procedimentos e métodos cirúrgicos: ① craniotomia com retalho ósseo para hematoma Embora seja levemente traumático para o couro cabeludo e crânio, ele pode remover completamente o hematoma sob visão direta, com hemostasia confiável e descompressão rápida, e também pode decidir se deve realizar desbridamento e descompressão de acordo com a condição do paciente e alterações da pressão intracraniana. É a abordagem mais comum e clássica. Geralmente, abre-se o retalho temporal do lado da lesão ou o retalho frontotemporal e a abordagem é feita através do giro temporal médio ou da fissura lateral. Na abordagem pelo giro temporal transmedial, é utilizada uma agulha cerebral para perfurar a área avascular ou hipovascular para alcançar a cavidade do hematoma e confirmar a presença de sangue antigo; em seguida, o giro temporal médio ou o córtex insular é aberto durante cerca de 0,5-1,0 cm e a placa de pressão cerebral é utilizada para separar a cavidade na cavidade do hematoma; na abordagem pela fissura lateral, a aracnoide da fissura lateral é aberta tanto quanto possível para libertar totalmente o líquido cefalorraquidiano e o lobo frontal ou temporal é suavemente retraído para entrar na cavidade do hematoma. Dependendo da duração da hemorragia e da dureza do hematoma, este é aspirado suavemente com um dispositivo de sucção de tamanho pequeno a médio. Em casos individuais de hematomas resistentes, o hematoma pode ser removido por aspiração laparoscópica ultra-sónica ou por uma pinça para tumores. Após a remoção completa do hematoma, a cavidade do hematoma é inspeccionada. Se houver uma hemorragia arterial ativa, pode ser utilizada uma cauterização precisa para estancar a hemorragia com eletrocoagulação fraca, enquanto a hemorragia geral pode ser estancada com material hemostático e compressão de algodão cerebral. Se o inchaço intra-operatório do tecido cerebral for significativo e a pressão intracraniana não for reduzida de forma satisfatória, a descompressão do retalho ósseo é viável. Craniotomia de pequena janela óssea: A craniotomia de pequena janela óssea causa poucos danos no couro cabeludo e no crânio e o procedimento é relativamente simples, permitindo a remoção rápida do hematoma e uma hemostase satisfatória sob visão direta. É feita uma incisão cutânea paralela à linha de projeção da fissura lateral no osso temporal do doente, com cerca de 4-5 cm de comprimento, são feitos 1-2 orifícios no osso temporal, é fresado um retalho de osso livre com cerca de 3 cm de diâmetro com uma faca de fresagem e a dura-máter é incisada através de uma “cruz”. Mais uma vez, pode ser utilizada uma abordagem do giro temporal transmedial ou uma abordagem da fissura trans-lateral. Depois de identificar o local do hematoma, o córtex cerebral é incisado e a incisão tem cerca de 1 cm de comprimento. É utilizada uma pequena placa de pressão cerebral para separar gradualmente a cavidade do hematoma e aspirar suavemente o hematoma. Após hemostase completa e confirmação de que a pressão cerebral não é elevada e de que o cérebro pulsa bem, a dura-máter é suturada, o retalho ósseo do crânio é fixado e as camadas do couro cabeludo são suturadas camada a camada. (iii) Remoção neuroendoscópica do hematoma: É utilizada uma combinação de microscopia rígida e de técnicas estereotáxicas para remover o hematoma. A cavidade do hematoma é perfurada sob posicionamento por TAC ou ultra-sons B e o hematoma é removido tanto quanto possível sem danificar a parede do vaso, o tecido cerebral circundante e sem provocar novas hemorragias, mas a remoção completa não é necessária para evitar novas hemorragias, ou seja, é suficiente para conseguir uma redução efectiva da pressão intracraniana. Aspiração de hematoma craniano por cone estereotáxico: localizar o local do hematoma de acordo com a TC, usar posicionamento estereotáxico da estrutura da cabeça ou posicionamento da régua, evitar vasos sanguíneos importantes e áreas funcionais, escolher anestesia de infiltração local, pequena incisão reta (2cm) para cortar o couro cabeludo, perfurar um buraco e depois cortar a dura-máter, usar agulha de punção descartável para esmagamento de hematoma intracraniano ou sucção comum e outros instrumentos para perfurar o hematoma sob visão direta, a primeira aspiração do volume de hematoma não é limitada, deve ser A primeira aspiração do hematoma não é limitada e deve ter como objetivo a descompressão. A cavidade do hematoma deve ser deixada num canal de drenagem rígido ou num tubo de drenagem durante 3-5 dias. (3) Pontos-chave da cirurgia: Independentemente da abordagem e do procedimento utilizados, devem ser evitados ou minimizados novos danos no tecido cerebral e devem ser seguidas as seguintes precauções ③ Sem tração, ou tração ligeira com tração moderada; ④ Sucção ligeira e eletrocoagulação fraca, mantendo a operação dentro da cavidade do hematoma e evitando ao máximo os danos no tecido cerebral. (4) Manejo pós-operatório: Inclui redução da pressão intracraniana, controle da pressão arterial, sedação, analgesia, prevenção e tratamento de infecções intracranianas e pulmonares e outras infecções, manutenção de um ambiente interno estável, suporte nutricional e prevenção de convulsões. A TC craniana deve ser revista por rotina nas 24 horas pós-operatórias para compreender a operação e excluir a possibilidade de ressangramento pós-operatório. Recomenda-se que, para os doentes com insuficiência de coagulação ou hemorragia intra-operatória significativa, sejam aplicados fármacos hemostáticos durante um curto período de tempo (24-48 horas) após a cirurgia. 2) Hemorragia talâmica: (1) Indicação para cirurgia: refere-se a hemorragia cerebral nos gânglios basais. (2) Métodos cirúrgicos: ① Vários tipos de cirurgia de remoção de hematoma: referem-se à hemorragia cerebral dos gânglios da base; ② Drenagem ventricular: para pacientes com hemorragia talâmica invadindo os ventrículos, mas pequeno hematoma parenquimatoso talâmico, mas a ocorrência de hidrocefalia obstrutiva e secundária a hipertensão intracraniana óbvia, geralmente realizam drenagem de furo de corno frontal ventricular lateral. (3) Pontos cirúrgicos e manejo pós-operatório: consulte a hemorragia dos gânglios da base. 3. hemorragia lobar: consulte a hemorragia dos gânglios da base. Em doentes com suspeita de PCC, deve ser dada especial atenção à hemostase intra-operatória. 4) Hemorragia ventricular: (1) Indicações e métodos cirúrgicos: (1) Hemorragia pequena a moderada, sem obstrução e hidrocefalia, pode ser tratada de forma conservadora ou com drenagem externa contínua da piscina lombar; (2) Hemorragia grande, superior a 50% dos ventrículos laterais, combinada com hidrocefalia obstrutiva, com drenagem externa do orifício ventricular; (3) Hemorragia grande, superior a 75% dos ventrículos ou moldes ventriculares completos, com hipertensão intracraniana significativa, com drenagem externa do orifício ventricular ou craniotomia. (3) Se o sangramento for grande, excedendo 75% dos ventrículos ou moldes ventriculares completos, e a hipertensão intracraniana for óbvia, drenagem ventricular externa ou craniotomia para remover diretamente o hematoma intracerebral. (2) Pontos cirúrgicos e tratamento pós-operatório: o mesmo que para a hemorragia dos gânglios da base. 5. hemorragia cerebelar: (1) Indicações para cirurgia: ① hematoma cerebelar >10 ml; ② compressão do quarto ventrículo, tronco cerebral ou complicação de hidrocefalia obstrutiva. (2) Método cirúrgico: abordagem subescapular mediana ou paramediana com craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma. (3) Aspectos cirúrgicos e tratamento pós-operatório: Os mesmos que para a hemorragia cerebral nos gânglios basais. 6) Contra-indicações para o tratamento cirúrgico: (1) disfunção grave da coagulação; (2) morte cerebral confirmada. O estudo multicêntrico internacional Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study (PROGRESS), concluído em 2001, confirmou que o início atempado da terapêutica anti-hipertensora em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral, independentemente da história prévia de hipertensão, é importante para reduzir a incidência de acidentes vasculares cerebrais e outros acontecimentos vasculares fatais ou não fatais, em particular a hemorragia cerebral recorrente. Tem um efeito significativo na redução da recorrência da hemorragia cerebral. Não existem estudos específicos que examinem os valores-alvo ideais da pressão arterial para reduzir o risco de hemorragia cerebral recorrente. O Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension (JNC I8) recomenda valores-alvo razoáveis para a pressão arterial de <150/90 mmHg para doentes ≥60 anos de idade, <140/90 mmHg para doentes <60 anos de idade mas ≥18 anos de idade, e <140/90 mmHg para doentes com diabetes e doença renal crónica. Reabilitação precoce A reabilitação precoce após hemorragia cerebral aguda é essencial para melhorar a qualidade de vida do doente e para melhorar a qualidade de vida do doente. A reabilitação precoce é essencial para melhorar a qualidade de vida do doente e prevenir a recorrência. De um modo geral, o tratamento de reabilitação pode ser iniciado logo que os sinais vitais do doente estejam estáveis. 3 meses após o início da doença é o período de reabilitação principal e 6 meses é o período de reabilitação efectiva. Os métodos de reabilitação incluem: cuidados básicos, manutenção da posição antiespástica, alterações posturais, movimentos passivos dos membros, treino de virar na cama, exercícios de ponte, treino de sentar, treino de estar de pé, treino de andar, treino da função de vida normal (treino ADL), treino de reabilitação da função linguística, terapia de reabilitação psicológica, etc. A nova declaração da AHA/ASA sobre cuidados paliativos para doentes com AVC salienta que, para todos os doentes com AVC grave ou fatal e para as suas famílias, devem estar disponíveis cuidados paliativos básicos durante todo o curso da doença e devem ser "adaptados" às necessidades do doente. Os cuidados paliativos devem ser "adaptados" a todos os doentes com AVC grave ou fatal e às suas famílias∞7|. Os cuidados paliativos para a hemorragia cerebral na China estão a dar os primeiros passos e há falta de investigação científica, de sistemas de cuidados paliativos normalizados e de pessoal de investigação relevante.