Visão geral
A Hemorragia Intracerebral (ICH) é uma das doenças intratáveis mais comuns em neurocirurgia, sendo responsável por 25-55% dos AVC nos países asiáticos e apenas por 10-15% dos AVC na Europa e nos EUA. Os doentes ficam com deficiências e são uma das principais causas de morte e incapacidade na população chinesa. A normalização dos critérios de diagnóstico e das técnicas de tratamento da ICH ajudará a reduzir as taxas de mortalidade e de incapacidade.
Classificação da hemorragia cerebral
Os factores e causas de risco de hemorragia cerebral incluem hipertensão, Angiopatia Amilóide Cerebral (CAA), malformação arteriovenosa cerebral, aneurisma cerebral, AVC tumoral e distúrbios de coagulação. Na Europa, a ICH é classificada como hemorragia cerebral primária, hemorragia cerebral secundária e hemorragia cerebral de origem desconhecida; nos EUA, alguns estudiosos nomearam a ICH como hemorragia cerebral espontânea não anurismática, não VM e não tumoral. A classificação de hemorragia cerebral primária e secundária é agora mais amplamente aceite.
A hemorragia cerebral secundária refere-se geralmente à hemorragia cerebral com uma causa definida, causada principalmente por malformações arteriovenosas cerebrais, aneurismas cerebrais, uso de anticoagulantes, terapia trombolítica, terapia antiplaquetária, disfunção da coagulação, tumores cerebrais, vasculite cerebral, fístulas arteriovenosas duras, doença de smouldering, hematochezia do seio venoso, etc. É responsável por 15-20% da HIC.
A hemorragia cerebral primária refere-se à hemorragia cerebral sem causa clara, principalmente em combinação com {pressão sanguínea. Na China, embora não tenha sido realizado um grande inquérito epidemiológico, o nome “hemorragia cerebral hipertensiva” tem sido utilizado na China porque corresponde a 70-80 por cento dos casos. Na literatura médica estrangeira, a doença é maioritariamente referida como hemorragia cerebral ou hemorragia cerebral espontânea, que representa cerca de 80-85% de todas as HIC.
Esta directriz limita-se ao diagnóstico e tratamento da hemorragia cerebral primária.
Investigações acessórias
1. imagens
A TC e a RM podem reflectir o local da hemorragia, a quantidade de hemorragia, a extensão da hemorragia e o tecido cerebral que envolve o hematoma.
(1) TAC: amplamente utilizado, o ICH aparece como uma sombra de alta densidade no TAC e é o teste de imagem de escolha para o diagnóstico de AVC. O volume do hematoma pode ser calculado com precisão a partir de imagens de TC.
(2) Varreduras multimodais por TC: Estas incluem imagens de perfusão cerebral por TC (CTP) e TC melhorada. A CTP pode reflectir alterações no fornecimento de sangue ao tecido cerebral após a ICH e pode fornecer uma compreensão da perfusão em torno do hematoma. O derrame de contraste no TAC melhorado é uma indicação importante de que o paciente está em alto risco de expansão do hematoma.
(3) Ressonância magnética: a apresentação da ICH na RM é complexa e varia de acordo com a duração do hematoma: fase hiperaguda (0-2h): o hematoma é de sinal baixo T1 e sinal alto T2, o que não é facilmente distinguível do enfarte cerebral; fase aguda (2-72h): isosinal T1 e sinal baixo T2; fase subaguda (3 dias-3 semanas): sinal alto T1 e T2; fase crónica (>3 semanas). A RM é superior à TC na detecção de hemorragia crónica e malformações cerebrovasculares, mas a RM é mais demorada e cara e não é normalmente a imagem de eleição para a HIC.
(4) MRI multi-modalidades: Estas incluem imagens ponderadas por difusão (DWI), imagens ponderadas por perfusão (PWI), imagens de supressão de água (FLAIR), sequências de eco gradiente (GRE) e imagens ponderadas magneticamente sensíveis (SWI), que podem fornecer informação adicional sobre ICH. Por exemplo, o SWI é mais sensível à ICH precoce e aos microbleeds.
2. exame cerebrovascular
Os exames cerebrovasculares são utilizados para detectar a causa da HIC e para excluir a hemorragia cerebral secundária, e para orientar o desenvolvimento de planos de tratamento. Os testes normalmente utilizados são CTA, MRA, CTV, DSA, etc.
(1) CTA, MRA, CTV, MRV: são normalmente utilizados para avaliação rápida e não invasiva de vasos arteriais intracranianos e extracranianos, vasos venosos e seios venosos.
(2) Angiografia cerebral completa (DSA): pode mostrar claramente os ramos dos vasos sanguíneos cerebrais a todos os níveis e pode clarificar a presença de aneurisma, MAV e outras lesões vasculares cerebrais, e pode mostrar claramente a localização, tamanho, morfologia e distribuição das lesões, e ainda é a detecção da lesão vascular.
3. testes laboratoriais
Os testes laboratoriais de rotina devem ser realizados em todos os doentes com suspeita de ICH.
Diagnóstico
A ICH não é geralmente difícil de diagnosticar com base em sinais e sintomas clínicos tais como início súbito, dores de cabeça graves, vómitos e défices neurológicos, combinados com TC e outros testes de imagem. Contudo, não existe um padrão de ouro para o diagnóstico de hemorragia cerebral primária, especialmente de hemorragia cerebral hipertensiva, e várias doenças de hemorragia cerebral secundária devem ser excluídas para evitar diagnósticos errados, e todos os critérios seguintes devem ser cumpridos para se fazer o diagnóstico final.
1. uma história definitiva de hipertensão.
2, local típico de hemorragia: (incluindo a região dos gânglios basais, ventrículos, tálamo, tronco encefálico, hemisférios cerebelares).
3. DSA/CTA/MRA para excluir doenças cerebrovasculares secundárias.
4, mais cedo (dentro de 72 horas) ou mais tarde (3 semanas após o desaparecimento do hematoma), um melhor exame de MRl de doenças como a pirimidina Servo-Cristã C (perigosa CM).
5. exclusão de várias coagulopatias.
Tratamento
1.Medical tratamento
Os pacientes com ICH são frequentemente instáveis durante os primeiros dias de doença. Devem ser monitorizados rotineiramente com sinais vitais contínuos (incluindo monitorização da pressão arterial, monitorização do ECG, monitorização da saturação de oxigénio) e avaliação neurológica regular, monitorizados de perto para alterações na doença e hematoma, e reapresentados regularmente ao Van CT, especialmente se o primeiro TAC à cabeça for realizado dentro de 3 horas após o início.
Os princípios primários do tratamento com ICH são manter o silêncio, estabilizar a pressão sanguínea, prevenir mais hemorragias, baixar a pressão intracraniana conforme apropriado, prevenir e controlar o edema cerebral, manter o electrólito da água, a glicose sanguínea e o equilíbrio da temperatura corporal, e reforçar a gestão e cuidados respiratórios para prevenir e proteger contra várias complicações intracranianas e sistémicas.
(1) Controlo da tensão arterial.
Os doentes com hemorragia cerebral aguda estão frequentemente associados a um aumento significativo da pressão arterial {e a magnitude do aumento é normalmente maior do que a dos doentes com AVC isquémico, o que aumenta o risco de incapacidade e de morte em doentes com HIC. Três estudos, o Estudo de Hemorragia Cerebral Aguda Anti-hipertensiva (ATACH) e o Estudo de Terapia Anti-hipertensiva Aguda de Hemorragia Cerebral Aguda (INTERACT, INTERACT-2), fornecem uma base importante para a redução precoce da tensão arterial em pacientes com HIC.
Os estudos mostraram que o controlo da tensão arterial sistólica abaixo de 140 mm Hg reduziu a incidência de expansão do hematoma sem aumentar os eventos adversos, mas não melhorou significativamente a taxa de morte e incapacidade aos 3 meses. O controlo rápido da tensão arterial com medicação deve ser utilizado no início da hemorragia cerebral e imediatamente após a remoção do hematoma, mas também é importante evitar a queda do fluxo sanguíneo cerebral que pode ocorrer se a tensão arterial cair demasiado depressa e demasiado baixa em doentes com hipertensão prolongada severa. Se a tensão arterial anormalmente elevada for causada por uma reacção “CUSHING” ou uma causa central, é importante tratar a causa e não simplesmente baixar cegamente a tensão arterial.
Drogas anti-hipertensivas intravenosas comummente utilizadas: Nicardipina, Uraldil, Nitroglicerina, etc.
Drogas anti-hipertensivas orais comummente utilizadas: bloqueadores dos canais de cálcio de acção prolongada, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, β1 bloqueadores dos receptores adrenérgicos, etc.
(2) Reduzir a pressão intracraniana e controlar o edema cerebral.
Elevar a cabeça da cama em cerca de 30° com a cabeça na linha média para aumentar o retorno venoso jugular e reduzir a pressão intracraniana.
Para pacientes que requerem intubação traqueal ou outras operações semelhantes, é necessária sedação intravenosa. A sedação deve ser aumentada gradualmente para minimizar o aumento da pressão intracraniana causada pela dor ou agitação. As drogas sedativas normalmente utilizadas incluem: diisoprostanos, etomidato, midazolam, etc. Os analgésicos incluem: morfina, alfentanil, etc.
(3) Tratamento farmacológico: Se o paciente tiver manifestações clínicas ou imagiológicas de aumento da pressão intracraniana e/ou ICP >20mmHg, devem ser usados agentes desidratantes como 20% manitol (1-3g/Kg/dia), frutose glicerol, salina hipertónica, albumina, diuréticos, etc. Todos os medicamentos acima mencionados devem ser usados para monitorizar a função renal e electrólitos para manter um ambiente interno estável; se necessário, a monitorização da pressão intracraniana é viável.
(4) Gestão da glucose no sangue.
Independentemente da diabetes anterior, a hiperglicemia na admissão prevê um aumento do risco de morte e maus resultados em doentes com ICH. Contudo, a hipoglicémia pode levar a lesões isquémicas cerebrais e edema cerebral, e por isso também precisa de ser corrigida prontamente. Por conseguinte, a glicemia deve ser monitorizada e controlada dentro dos limites normais.
(5) Drogas hemostáticas.
Os medicamentos hemostáticos podem ser aplicados apropriadamente dentro de 8 horas após a hemorragia para prevenir o aumento do hematoma, e o seu uso é geralmente limitado a 48 horas. Para pacientes com função de coagulação normal, o uso rotineiro de medicamentos hemostáticos não é geralmente recomendado.
(6) Terapia anti-vascular de espasmos.
Para pacientes com hemorragia subaracnoidea combinada, podem ser utilizados antagonistas do canal de cálcio (nimodipina).
(7) Terapia hormonal.
Ainda controverso. Não há benefício significativo da terapia hormonal em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva e há um risco acrescido de complicações (por exemplo, infecção, hemorragia gastrointestinal e hiperglicemia). A terapia hormonal de curto prazo, como a metilprednisolona, dexametasona ou hidrocortisona, pode ser considerada se houver edema significativo na imagem.
(8) Gestão das vias aéreas.
Se o grau de consciência for grave, má evacuação da expectoração ou infecção pulmonar, considerar a intubação traqueal ou traqueotomia precoce para evacuar a expectoração a fim de prevenir a infecção pulmonar.
(9) Agentes neuroprotectores.
O uso de agentes neuroprotectores após uma hemorragia cerebral ainda é controverso. Alguns relatórios clínicos mostram que os agentes neuroprotectores são seguros e toleráveis e têm um prognóstico clínico melhorado.
(10) Controlo da temperatura.
A temperatura corporal é geralmente controlada no intervalo normal e não há provas conclusivas que sustentem o tratamento da hipotermia.
(11) Prevenção de úlceras de stress.
Os inibidores da bomba de prótons podem ser usados cedo na hemorragia cerebral para prevenir úlceras de stress.
(12) Manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico.
Controlos regulares do melaço e da luz amarela clara
(13) Tratamento anti-epiléptico.
Os medicamentos anti-epilépticos devem ser administrados se ocorrerem convulsões epilépticas clínicas. Não existe uma resposta definitiva à questão da utilização de medicamentos para evitar convulsões em doentes sem convulsões. Muitos cirurgiões defendem a profilaxia de convulsões para doentes com grandes hematomas supratentoriais ou após cirurgia supratentorial.
(14) Prevenção de trombose venosa profunda dos membros inferiores e embolia pulmonar.
Os pacientes com ICH estão em alto risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar e devem ser encorajados a movimentar-se precocemente e a elevar as pernas para evitar a punção das veias dos membros inferiores para infusão sempre que possível, especialmente no lado paralisado do membro; pode ser utilizada uma combinação de meias de compressão e dispositivos de compressão intermitente do ar para prevenir a trombose venosa profunda dos membros inferiores e os eventos embólicos associados.
2. tratamento cirúrgico
Os principais objectivos do tratamento cirúrgico na China são remover o hematoma de forma atempada, aliviar a compressão cerebral, aliviar a hipertensão intracraniana grave e a hérnia cerebral, salvar a vida do paciente, e minimizar a lesão cerebral secundária e a incapacidade causada pela compressão do hematoma.
(1) Sangramento nos gânglios basais
Indicações cirúrgicas: A cirurgia de emergência pode ser considerada se uma das seguintes manifestações estiver presente: hérnia do giro do lóbulo temporal; TAC, RM e outros exames de imagem de 5mm; compressão e oclusão de mais de 1/2 do ventrículo lateral ipsilateral; desfocagem ou desaparecimento do pool cerebral ipsilateral e sulco); medição real da pressão intracraniana (ICP) >25mmHg.
(2) Procedimentos e métodos cirúrgicos
Craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma
Geralmente, a aba temporal ou aba frontotemporal é aberta no lado da lesão, e o giro temporal médio ou a fissura lateral é acedida através do giro temporal médio ou da fissura lateral. A cavidade do hematoma é atingida por punção com uma agulha cerebral numa área avascular ou hipovascular, e após aspiração para confirmar sangue velho ou coágulos sanguíneos, o giro temporal médio ou o córtex insular é incisado ou separado por cerca de 0,5-1,0 cm e sondado com uma placa de pressão cerebral.
Embora ligeiramente mais traumática para o couro cabeludo e crânio, a craniotomia de retalho ósseo permite a remoção completa do hematoma sob visão directa, hemostasia fiável e descompressão rápida, e a decisão de descomprimir o retalho ósseo pode ser tomada de acordo com o estado do paciente e as alterações da pressão intracraniana.
Pequenas Aberturas para Remoção de Hematoma.
A craniotomia de pequena janela óssea causa danos mínimos no couro cabeludo e crânio e é um procedimento relativamente simples que permite a rápida remoção do hematoma e hemostasia satisfatória sob visão directa.
Uma incisão na pele é feita no osso temporal paralelamente à linha de projecção da fissura lateral, com aproximadamente 4-5cm de comprimento. 1-2 furos são feitos no osso temporal e uma aba de osso livre de aproximadamente 3cm de diâmetro é fresada com uma faca de moagem. É feita uma punção com agulha cerebral no giro temporal superior ou giro temporal médio para identificar o local do hematoma e depois é feita uma incisão cortical de aproximadamente 1 cm de comprimento. Após hemostasia completa e confirmação de boa pressão cerebral e pulsação, a dura-máter é suturada, a aba do crânio é fixada e o couro cabeludo é suturado camada a camada.
Remoção de hematoma neuroendoscópico
Uma combinação de microscopia rígida e técnicas estereotáxicas é utilizada para remover o hematoma. A cavidade hematoma é perfurada sob TC ou localização de ultra-sons B e o hematoma é removido o mais possível sem danificar a parede do vaso, o tecido cerebral circundante ou causar nova hemorragia, mas a remoção completa não é necessária para evitar causar nova hemorragia e é suficiente conseguir a descompressão. Um tubo de drenagem é então colocado para drenagem externa e no caso de pequena hemorragia arterial, o hematoma pode ser parado por coagulação de radiofrequência de alta frequência através do canal de trabalho do endoscópio.
Aspiração estereotáxica de hematoma de buraco ósseo (craniotomia vertebral modificada)
O local do hematoma é localizado de acordo com a TC, posicionado usando uma armação ou régua cefálica estereotáxica, evitando importantes vasos sanguíneos e áreas funcionais, escolhe-se a anestesia de infiltração local, incisa-se o couro cabeludo com uma pequena incisão recta (2cm), corta-se a dura-máter após a perfuração, e o hematoma é puncionado sob visão directa usando uma agulha de punção de hematoma intracraniano descartável ou um dispositivo de sucção comum. Um canal de drenagem ou tubo de drenagem deve ser deixado no lugar durante 3-5 dias.
(3) Pontos cirúrgicos
Independentemente da abordagem e procedimento utilizados, devem ser seguidas as seguintes precauções para evitar ou minimizar novos danos no tecido cerebral causados pelo procedimento.
(a) Operar o mais delicadamente possível ao microscópio.
deve ser tomado especial cuidado para proteger o tecido cerebral, a veia de fissuras laterais, a artéria cerebral média e os seus ramos e a artéria tronco duplo com hemorragia não interrompida.
As incisões corticais não devem normalmente ser superiores a 2 cm, mantendo a operação livre de tracção ou tracção ligeira e mantendo a tracção a 40 mmHg ou menos.
Aspiração leve e electrocoagulação fraca, mantendo a operação dentro da cavidade do hematoma para evitar danos no tecido cerebral e nos vasos sanguíneos que rodeiam o hematoma.
(4) Gestão pós-operatória
Controlo da tensão arterial: o mesmo que para o tratamento médico.
Controlo de infecções: As infecções intracranianas estão principalmente relacionadas com operações invasivas (cirurgia, perfuração, punção lombar, etc.), e estão geralmente com uma incidência elevada cerca de 3 dias após a cirurgia, com sintomas tais como dores de cabeça, febre alta persistente, sinais positivos de irritação meníngea, etc. Exame citológico do líquido cefalorraquidiano na punção lombar ou no tubo de drenagem.
a. Selecção de antibióticos eficazes e sensíveis.
b. Punção lombar ou punção lombar para drenagem do líquido cefalorraquidiano.
c. Terapia de reforço da imunidade (imunoterapia activa ou passiva).
d. Controlo da temperatura e prevenção de danos secundários.
Infecções pulmonares: Os pacientes que estão inconscientes após uma hemorragia cerebral têm uma elevada incidência de infecções pulmonares. Deve ser dada atenção ao controlo das infecções pulmonares e à gestão das vias aéreas.
a. A intubação traqueal ou traqueotomia deve ser considerada em doentes em coma.
b. Manter as vias respiratórias abertas para prevenir e controlar as infecções pulmonares.
c. Os doentes com suspeita de infecção pulmonar devem ser tratados com cultura precoce da expectoração e testes de sensibilidade aos medicamentos, utilizando antibióticos sensíveis e eficazes.
d. Reforçar o apoio nutricional sistémico.
e. Prestar atenção à gestão respiratória, evacuação eficaz da expectoração, cuidados orais, apoio ventilatório precoce para aqueles com disfunção respiratória e diminuição da saturação de oxigénio.
Controlo da temperatura corporal.
Causas de temperatura corporal elevada.
a. Estimulação do hematoma intracraniano: hemorragia intraventricular, hemorragia subaracnoídea.
b. Infecção: infecções sistémicas e intracranianas, pulmonares e de outros órgãos em várias partes do corpo.
c. Hipertermia central: disfunção da temperatura central após hemorragia talâmica do tronco cerebral ou hérnia cerebral.
As medidas de arrefecimento incluem o tratamento de infecções, hipotermia física e terapia de temperatura sub-fria. O objectivo da hipotermia é controlar a temperatura corporal na gama normal, na medida do possível não abaixo dos 35°C, mas o uso prolongado da terapia de sub-hipotermia não é recomendado.
Estabilização do ambiente interno: Manter um ambiente interno estável, corrigir rapidamente perturbações electrolíticas e controlar a glicemia aleatória abaixo de 11,1mmol/L.
Apoio nutricional
Indicações para apoio nutricional pós-operatório em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva.
a. Os pacientes com desnutrição pré-operatória precisam de receber apoio nutricional no pós-operatório.
b. Alguns pacientes com recuperação lenta da função gastrointestinal após a cirurgia, que não podem retomar a dieta normal dentro de 2-3 dias.
c. Pacientes com grande trauma cirúrgico, que recuperam lentamente e não podem retomar uma dieta regular num curto período de tempo.
Contudo, nem todos os pacientes pós-operatórios necessitam de apoio nutricional. Os pacientes que podem retomar cerca de 60% da sua dieta no prazo de uma semana ou os pacientes sem subnutrição geralmente não necessitam de apoio nutricional. Os doentes com disfunção respiratória crónica, renal ou hepática ou doentes idosos não necessitam de apoio nutricional pós-operatório, a menos que estejam gravemente mal nutridos.
Em princípio, a nutrição trans-enteral é a primeira escolha para o apoio nutricional pós-operatório, mas a nutrição parenteral e trans-enteral também pode ser utilizada alternadamente ou simultaneamente. A quantidade de apoio nutricional deve ser de 25-30 KCAL/kg por dia de acordo com o peso corporal, e a quantidade de fornecimento de energia deve ser aumentada conforme apropriado em caso de co-infecção com hipertermia.
Hemorragia pós-operatória ou enfarte cerebral.
Determinação da re-sangria pós-operatória ou enfarte cerebral: A re-sangria pós-operatória ou enfarte cerebral deve ser altamente suspeita na ocorrência das seguintes condições e requer uma repetição imediata da TC
a. Aprofundamento da perda de consciência.
b. Alterações pupilares desiguais ou dilatação pupilar bilateral, especialmente no lado cirúrgico, sugerindo frequentemente a possibilidade de aumento da pressão intracraniana e hérnia cerebral.
c. Tensão arterial elevada ou reacção amortecedora.
d. Má mobilidade ou diminuição da força muscular de um membro e diminuição da resposta de estimulação da dor.
e. A monitorização da pressão intracraniana mostra um aumento da pressão intracraniana.
Gestão de outras complicações: como para o tratamento médico.
Hemorragia talâmica
Indicações cirúrgicas: as mesmas que para a hemorragia cerebral nos gânglios basais.
Procedimentos cirúrgicos: vários procedimentos de remoção de hematoma: referem-se a hemorragia cerebral dos gânglios basais; drenagem ventricular externa; para pacientes com hemorragia talâmica a entrar nos ventrículos e pequeno hematoma parenquimatoso talâmico, mas com hidrocefalia obstrutiva e hipertensão intracraniana secundária, geralmente com drenagem externa do corno frontal do ventrículo lateral.
Pontos cirúrgicos e gestão pós-operatória: referir-se ao sangue nos gânglios basais.
Hemorragia lobar: referir-se à hemorragia dos gânglios basais
Hemorragia ventricular
Sangramento pequeno a moderado, o paciente está consciente, GCS > 8, sem hidrocefalia obstrutiva, tratamento conservador ou drenagem externa contínua da piscina lombar; maior volume de sangue, mais de 50% do ventrículo lateral, GCS < 8, combinado com hidrocefalia obstrutiva. A drenagem externa do furo ventricular é realizada. Se o volume de hemorragia exceder 75% do volume ventricular lateral ou mesmo o gesso ventricular, com um GCS <8 e hipertensão intracraniana significativa, a craniotomia é necessária para remover directamente o hematoma intracerebroventricular.
Pontos cirúrgicos e gestão pós-operatória: referir-se à hemorragia dos gânglios basais
Hemorragia cerebelar
Indicações para cirurgia: hematoma de mais de 10 ml, compressão ou oclusão completa dos quatro ventrículos, efeito de ocupação significativo e hipertensão intracraniana; pacientes com hérnia cerebral; combinado com hidrocefalia obstrutiva significativa; medição real da pressão intracraniana (PIC) >25 mmHg.
Procedimento: craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma com uma abordagem mediana ou paramédica de subtela.
Pontos cirúrgicos e gestão pós-operatória: referir-se à hemorragia cerebral nos gânglios basais.
Hemorragia do tronco encefálico
A hemorragia cerebral grave tem uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade com tratamento conservador, mas o tratamento cirúrgico tem sido explorado e relatado na China para ajudar a reduzir a mortalidade. No entanto, as indicações de cirurgia, o procedimento e a sua eficácia precisam de ser mais estudados e concluídos.
Este artigo é da Conferência China Stroke 2015, designada pelo Comité de Engenharia de Prevenção e Controlo de Acidentes VascularesCerebrais da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar, Stroke Prevention and Control Series Guideline Editorial Review Committee.