As principais manifestações de dispepsia são dor ou desconforto no abdómen superior, inchaço, saciedade precoce, sensação de saciedade depois de comer, e náuseas. De acordo com dados epidemiológicos, sabemos que a incidência de dispepsia é bastante comum, atingindo 7% a 41% da população geral em países estrangeiros, com 18,9% reportados em Guangdong e 23,3% em Tianjin. Quando analisamos a situação nos hospitais, as clínicas de ambulatório geral atingem 11%, enquanto as clínicas de gastroenterologia atingem 53%, o que mostra que a dispepsia é uma doença muito comum. Quais são as causas de dispepsia? Sabemos que existe um grande grupo de doenças que podem causar dispepsia, tais como lesões do tracto gastrointestinal: cancro gástrico, úlcera, esofagite de refluxo, gastrite; e doenças relacionadas com a dinâmica gástrica: diabetes, esclerodermia, gastroparese pós-cirúrgica; e, como vi esta manhã, anorexia nervosa. O doente não pode comer porque pensa que as pessoas dizem que engordou um pouco, por isso, em pouco tempo, dezenas de quilos caem. Tais casos, naturalmente, são também causados por alguns factores de droga. Além disso, descobrimos agora que há muitos pacientes que foram testados e que não se pode descobrir que sofram de dispepsia funcional. Qual é a definição de dispepsia funcional de acordo com os critérios diagnósticos de Roma II de 1999? É definido como ter uma sensação de desconforto ou dor no abdómen superior durante pelo menos 12 semanas no ano passado, o que pode ser contínuo ou recorrente. No entanto, são feitos testes para encontrar a causa, ou é encontrada uma lesão que não explica os seus sintomas. O que estou a dizer aqui, claro, é que estes pacientes não devem ser confundidos com a síndrome do intestino irritável, ou seja, os seus sintomas não têm nada a ver com defecação. A dispepsia funcional pode então ser classificada como discinética, tipo úlcera ou não específica, dependendo das características clínicas. O tipo de desordem de poder refere-se a sintomas como saciedade precoce, inchaço, plenitude e náusea, que se agravam após as refeições. O tipo de úlcera é (predominantemente) dor epigástrica, que aparece com o estômago vazio e diminui após uma refeição. Se o sofrimento epigástrico nestes pacientes não depende do tipo 1 e não depende do tipo 2, então classificá-lo-íamos como não específico. É importante notar que a dispepsia funcional se sobrepõe a outras doenças, tais como a síndrome do intestino irritável e a doença de refluxo. É também importante notar que a dispepsia funcional não é uma dessas doenças: por exemplo, o engolir. Por vezes vemos pacientes em clínicas ambulatórias que estão constantemente a soluçar, a engolir e a arrotar, e o som é tão alto que têm dezenas de soluços. Há também vómitos funcionais, em que o paciente vomita depois de comer. Há também a síndrome dos ruminantes, onde os alimentos são comidos, mas depois voltam a subir, mastigados de novo e engolidos de novo. Estas três categorias não são as mesmas que o conceito de dispepsia funcional que mencionámos anteriormente. Irá certamente perguntar como é causada a dispepsia funcional (por)? Sabemos pela nossa investigação que tem a ver com uma desordem de poder e uma hipersensibilidade dos sentidos viscerais. Porque são estas causas? Muitos estudos provaram que estímulos locais, tais como alimentos, factores biológicos ou inflamatórios, bem como anormalidades neurológicas, regulação do sistema nervoso central, factores psicológicos, perturbações autonómicas e perturbações do sistema nervoso entérico, podem estar todos envolvidos no desenvolvimento de dispepsia funcional. Qual é a proporção de perturbações de motilidade gastrointestinal na dispepsia funcional? Cerca de 50% dos pacientes têm disfunções, qual é a principal manifestação? Depois de comer, a extremidade proximal do estômago não se abre, e uma refeição permanece no estômago durante muito tempo, e depois não pode ser expulsa. Há também a desordem sensorial que acabou de ser mencionada, o que queremos dizer com desordem sensorial? Isto significa que as pessoas não sentem nada quando comem um pouco, ou quando são ligeiramente estimuladas, mas estes pacientes são muito sensíveis. Não significa necessariamente que exista nele um problema dinâmico especial, mas que é hipersensível, e verifica-se agora que esta hipersensibilidade sensorial não está apenas no estômago, mas também em todo o tracto gastrointestinal. A desordem física e a desordem psicológica foram mencionadas anteriormente. Sabemos que a sociedade actual é muito agitada e stressante, pelo que a depressão psicossocial e emocional desempenha um papel muito importante no aparecimento da doença. Por vezes vemos doentes que estão muito infelizes e não conseguem comer muito, o que pode levar a uma doença. Na gestão da dispepsia, há muitas causas, por isso como podemos resolvê-las? Antes de mais, precisamos de saber se existe uma causa orgânica. Temos de o descobrir. Doenças especialmente importantes, tais como úlceras gástricas e tumores, não devem ser deixadas de fora. É melhor fazer uso de recursos limitados tanto quanto possível, em vez de ter o paciente a lançar uma rede larga e de nos fazer muitos, muitos testes, o que seria muito difícil para o paciente. Temos de tentar evitar as desvantagens de alguns testes, porque é muito stressante para o paciente fazer os testes, porque as coisas tomadas acabam por causar complicações, e isso é realmente desnecessário. Claro que tudo isto tem de ser específico do paciente, para aliviar os seus sintomas e para aliviar a dor do paciente, o que é muito importante. As pessoas perguntarão se fazemos os testes primeiro ou se fazemos um tratamento empírico, nós fazemo-lo dependendo da condição. Propomos que o exame seja feito num futuro próximo. Se o doente tiver sintomas alarmantes, tais como perda de peso grave recente, anemia, massas epigástricas, etc., ou se houver um historial familiar de tumor na família, ou se o doente tiver tido úlcera no passado, ou se tiver tomado alguns medicamentos AINE, receio que estes casos devam ser examinados. Em alguns casos, o paciente pode estar muito ansioso e deprimido depois de entrar. Nesses casos, por vezes pode não ser possível resolver o problema dando-lhe muitos testes, por isso é melhor fazer-lhe um exame imediatamente. Especialmente para pacientes com mais de 45 anos de idade, penso que precisamos de ser mais activos na organização de alguns testes de diagnóstico mais activamente realizados. Claro que estes testes incluem principalmente gastroscopia, ultra-som, bioquímica e testes de rotina e assim por diante. A base do tratamento hoje em dia é analisar a relação entre os sintomas e a refeição, e assim determinar qual é a relação com a base fisiopatológica. A primeira é quando o paciente tem sintomas no estômago vazio, o que frequentemente indica que a mucosa gástrica está irritada; a segunda é quando os sintomas aparecem depois de comer, o que frequentemente indica um problema com a função digestiva do estômago; a terceira é quando ambos estão presentes, e alguns pacientes lhe dirão que estão desconfortáveis com o estômago vazio, e que comer não é bom, e que não há (o quê?) tempo para ser bom, pelo que esta situação pode ser uma sobreposição das duas condições, e claro que também pode Isto significa que ainda existe um problema com a função digestiva do estômago. Podemos assim mostrar-lhe um procedimento para o tratamento da dispepsia: um paciente com dispepsia entra com os seguintes sintomas, por exemplo, qualquer sintoma de alarme, qualquer suspeita de uma doença orgânica, ou qualquer perturbação psicológica óbvia. Se assim for, dirija-se à direita para mais exames, gastroscopia, ultra-som, testes bioquímicos, e se encontrar um problema, trate-o em conformidade, se não, pode seguir por esta via. Se os sintomas do paciente forem reduzidos após uma refeição, dar-lhe-emos supressão de ácido durante quinze dias, se for eficaz, significa que ele está provavelmente a sofrer de uma doença relacionada com ácido. Estes dois tipos de dispepsia, quer estejam relacionados com ácido ou dispepsia, se ambos não forem tratados, ver, esta linha remonta aos testes anteriores relevantes para mais investigações, e este é o processo de diagnóstico e tratamento da dispepsia que vos descrevi. Veja os seguintes tipos. Algumas dispepsia (pacientes) chegam como pacientes de primeira viagem, o historial médico é importante, não há sintomas de alarme —- a gastroscopia é muito conveniente, no nosso país é muito económica —- para excluir o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas não têm doença. Se estes pacientes não quiserem ser examinados, pode dar-lhes um tratamento empírico. Se o paciente for um paciente com dispepsia recorrente, pode fazer perguntas como, por exemplo, se há alterações nos sintomas, se há sintomas alarmantes, se o paciente precisa de repetir testes, incluindo alguns testes funcionais. Nesta base, decidiremos se devemos utilizar o mesmo medicamento, mas se os ataques forem persistentes, frequentes e afectarem a qualidade de vida, receio que o medicamento tenha de ser mantido ou mesmo aumentado. Há um grupo de doentes para os quais o tratamento é ineficaz, e é aqui que temos de ser cuidadosos. A primeira pergunta a fazer é se o seu diagnóstico é exacto, se o paciente tem alguma co-morbidade, e se escolhemos o protocolo correcto. Outra questão é se o paciente tomou a medicação que lhe foi dada e, em alguns casos, não tomou a medicação, ou seja, o grau de conformidade do paciente. Há também um grupo de pacientes que têm dispepsia persistente, o que significa que depois de se ter tomado várias opções de tratamento, não há alívio e a qualidade de vida é seriamente afectada. Nesses casos, consideramos que o paciente deve ser reavaliado e receber um antipsicótico, tal como um antidepressivo tricíclico ou um inibidor de recaptação de 5-hidroxitriptamina, durante pelo menos três meses, e depois aumentado ou diminuído, dependendo da situação. Além disso, deve haver um tratamento psicológico para estes pacientes, (melhoria de) condições dietéticas, nutrição, etc. Finalmente mencionaremos o tratamento farmacológico da dispepsia funcional, existe um grande grupo de medicamentos que será eficaz, mesmo placebo. Um fármaco de cobertura, se lhe der um placebo na validação clínica, verá também um efeito, para além deste, antiácidos, supressores ácidos, protectores de mucosas, pró-cinética, etc. Mas a primeira linha de tratamento aqui deve ser a dos supressores ácidos e dos agentes procinéticos. A avaliação do tratamento da dispepsia funcional, em geral, baseia-se na selecção do medicamento para especular sobre a possível fisiopatologia e patogénese da doença. A primeira linha de tratamento é principalmente pró-cinético e supressor ácido, e se o paciente tiver ansiedade e depressão, devem ser usados antidepressivos. Se o paciente tiver infecção por HP, ou seja, infecção por Helicobacter pylori, a terapia anti-HP deve ser administrada se todos os outros tratamentos falharem. Evidentemente, a eficácia de todos os medicamentos deve ser ainda mais comprovada, ou seja, se são eficazes ou não. Contudo, ao iniciar o tratamento, deve ter-se o cuidado de não (usar) muitos medicamentos de imediato, e a eficácia dos medicamentos deve ser avaliada durante pelo menos uma a duas semanas. Se não for eficaz, deve ser reavaliado e a medicação deve ser alterada ou combinada. Claro que, durante o processo de acompanhamento, deve ter-se o cuidado de considerar se o nosso diagnóstico é exacto e se existe alguma doença orgânica. Finalmente, gostaria de resumir convosco o que acabo de dizer sobre a indigestão. A dispepsia é muito comum e pode ter tanto causas orgânicas como funcionais. Os sintomas de dispepsia funcional estão relacionados com anomalias na percepção da dinâmica, e o seu aparecimento está relacionado com irritação local e anomalias na regulação dos nervos. Clinicamente, dependendo da condição, pode fazer a primeira linha de exame ou exame empírico e finalmente falar sobre a primeira linha de medicamentos para dispepsia funcional que são agentes procinéticos e supressores de ácidos, cujo tratamento está sujeito a uma avaliação mais aprofundada.