I. Características da Chlamydia Chlamydia é um microorganismo entre bactérias e vírus, e é classificado na ordem Rickettsia, Chlamydia. A clamídia tem uma parede celular e uma membrana celular e reproduz-se de forma dicotómica, formando corpos de inclusão dentro das células. A ordem Chlamydia está dividida em dois géneros. O Género I é Chlamydia trachomatis, que pode causar tracoma, conjuntivite corporal de inclusão e linfogranuloma; o Género II é Chlamydia psittaci, que pode causar psitacose. A conjuntivite clamídial inclui o tracoma, a conjuntivite corporal de inclusão e a conjuntivite linfogranulomatosa venérea.
Tracoma
O tracoma (tracoma) é uma ceratite conjuntival infecciosa crónica causada pela infecção por Chlamydia trachomatis (tracoma) e é uma das principais doenças que causam a cegueira. O tracoma é uma ceratite conjuntival infecciosa crónica causada pela clamídia, uma das principais doenças que causam cegueira. 300 a 600 milhões de pessoas em todo o mundo estão infectadas pelo tracoma, e a taxa e gravidade da infecção estão intimamente relacionadas com as condições de vida locais e hábitos de higiene pessoal; a doença era amplamente prevalecente na China antes dos anos 50 e era a principal causa de cegueira nessa altura, mas a sua incidência diminuiu muito desde os anos 70, à medida que o nível de vida, a consciência higiénica e as condições médicas melhoraram, mas ainda é uma das doenças conjuntivais comuns.
Chlamydia trachomatis foi isolada pela primeira vez em 1955 por Tang Feifan, Zhang Xiaolou e outros na China utilizando a cultura de embriões de galinha. A antigenicidade pode ser dividida em 12 imunotipos, incluindo A, B, Ba, C, D, E, F, J, H, I e K. O tracoma endémico é principalmente causado pelos tipos antigénicos A, B, C ou Ba, enquanto que os tipos D a K causam principalmente infecções geniturinárias e conjuntivite corporal de inclusão. Zhang Li e Zhang Xiaolou et al. (1990) examinaram os imunotipos de Chlamydia trachomatis no norte da China e mostraram que o tipo B era predominante no norte da China, seguido pelo tipo C. Falta informação epidemiológica sobre a incidência noutras partes da China. O tracoma é transmitido bilateralmente por contacto directo ou indirectamente por contaminantes, e os artrópodes são também vectores de transmissão. Os factores de risco de susceptibilidade incluem higiene deficiente, desnutrição, e climas quentes ou poeirentos. É facilmente espalhado em zonas tropicais e subtropicais ou durante a estação seca.
Clínica presentation】 A infecção por tracoma agudo ocorre principalmente em crianças em idade pré-escolar e escolar, mas as complicações cicatriciais precoces começam a tornar-se aparentes no início dos anos 20. Comorbilidades graves da pálpebra e da córnea podem ocorrer em todos os momentos da vida adulta. A incidência e gravidade do tracoma agudo é comparável em homens e mulheres, mas a cicatrização grave é duas a três vezes mais elevada nas mulheres do que nos homens, e é possível que esta diferença esteja relacionada com o contacto próximo entre a mãe e a criança agudamente infectada.
O início da doença é geralmente lento, na maioria das vezes a ambos os olhos, mas pode variar em gravidade. O período de incubação após a infecção por Chlamydia trachomatis é de 5 a 14 dias. Nas crianças pequenas, o tracoma é insidioso e resolve-se por si só, não deixando sequelas. Nos adultos, o tracoma tem um curso subagudo ou agudo, com complicações que ocorrem precocemente. O tracoma apresenta-se inicialmente como conjuntivite crónica folicular e mais tarde progride para a formação de cicatriz conjuntival.
Os sintomas na fase aguda incluem fotofobia, laceração, sensação de corpo estranho, e um elevado nível de muco ou descarga mucopurulenta. As pálpebras podem estar vermelhas e inchadas, a conjuntiva marcadamente congestionada, as papilas hiperplásicas, o fornix superior e inferior coberto de folículos, e podem ser combinadas com epitélites córneas difusas e gânglios linfáticos aumentados em frente da orelha.
Na fase crónica não há desconforto significativo, apenas comichão, sensação de corpo estranho, secura e sensação de ardor. A conjuntiva é menos congestionada e está manchada e hipertrofiada com papilas e hiperplasia folicular. A lesão é proeminente no fórnix superior e na margem superior da tampa da conjuntiva e pode aparecer como uma opacidade vascular da córnea drapeada. No decurso da lesão, a lesão conjuntival é gradualmente substituída por tecido conjuntivo, formando uma cicatriz. A primeira destas é no sulco inferior da conjuntiva da tampa superior, chamada linha Arlt, que gradualmente se torna reticulada e mais tarde tudo se torna uma cicatriz branca lisa. A cicatrização dos folículos da córnea é clinicamente conhecida como o entalhe de Herbet. A opacificação vascular da córnea tracómica e a cicatrização conjuntival da tampa são sinais característicos do tracoma.
A irritação pode ser pior com infecções repetidas e infecções bacterianas, e a perda de visão pode ocorrer. Complicações tais como entropionagem e impacto da tampa, ptose, aderências de tampa, turvação da córnea, secura conjuntival substancial e sacculite lacrimal crónica ocorrem em fases posteriores. Os sintomas são mais pronunciados e podem afectar gravemente a visão e mesmo a cegueira.
A fim de normalizar as investigações epidemiológicas e orientar o tratamento, foi realizada a encenação internacional das manifestações de tracoma. O método de encenação MacCallan é comummente utilizado
Etapa I: Tracoma precoce. Os folículos imaturos aparecem na conjuntiva superior da tampa, com ligeira turvação subepitelial da córnea, ceratite pontilhada difusa e opacidades vasculares córneas minúsculas acima.
Etapa II: Tracoma activo.
Etapa IIa: Hiperplasia folicular. Nublagem da córnea, infiltração subepitelial e opacificação vascular superficial da córnea acima marcada.
Etapa IIb: hiperplasia papilomatosa. Embaçamento do folículo. Pode ser observada necrose folicular, opacificação vascular superficial da córnea acima e infiltração subepitelial. A cicatrização não é evidente.
Etapa III: formação de cicatrizes. O mesmo que a nossa fase II.
Etapa IV: Tracoma inactivo. O mesmo que a nossa fase III.
O nosso método de encenação foi também desenvolvido em 1979 para se adequar às nossas condições nacionais. Nomeadamente.
Fase I (fase activa progressiva) coexistência de papilas e folículos conjuntival superiores da tampa, esbatimento da conjuntiva superior da abóbada com opacificação vascular da córnea.
Na fase II (fase regressiva) a conjuntiva da tampa superior começa a aparecer a partir da cicatrização até ficar na sua maioria cicatrizada. Restam apenas algumas lesões activas.
Na fase III (cicatrização completa), as lesões activas da conjuntiva da tampa superior desaparecem completamente e são substituídas por cicatrizes, que não são infecciosas.
Em 1987, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu um novo método de encenação simples para avaliar a gravidade do tracoma. Os critérios são os seguintes.
Inflamação conjuntival folicular: 5 ou mais folículos na conjuntiva superior da tampa.
Inflamação conjuntival difusa: infiltração difusa, hiperplasia papilar, desfocagem vascular >50%.
cicatriz conjuntival tarsal: cicatriz conjuntival típica da tampa.
tricíase: impacto grave ou entropionagem da pálpebra.
Opacificação da córnea: graus variáveis de opacificação da córnea.
Os folículos conjuntivais e as infecções conjuntivais difusas são tracoma activo e devem ser tratados, a cicatrização conjuntival da tampa é a base do tracoma anterior, o impacto é potencialmente cegante e requer cirurgia correctiva das pálpebras, e a opacificação da córnea é tracoma em fase terminal.
A maioria dos tracomas pode ser diagnosticada com base em sinais específicos tais como papilas, folículos, ceratite epitelial, opacidades vasculares, folículos da córnea e a ranhura de Herbert. A OMS exige pelo menos dois dos seguintes critérios para o diagnóstico do tracoma.
5 ou mais folículos na conjuntiva superior da tampa.
Cicatrização conjuntival típica da tampa.
Folículos da borda da córnea ou ocos de Herbet.
Opacificação vascular da córnea extensiva.
Para além da apresentação clínica, os testes laboratoriais podem confirmar o diagnóstico. A citologia do tracoma é tipicamente caracterizada pela detecção de linfócitos, células plasmáticas e leucócitos polimorfonucleares, mas a citologia tem uma elevada taxa de falsos positivos.
A coloração Giemsa após raspagem conjuntival pode revelar corpos de inclusão dentro de um citoplasma perinuclear ou vermelho. A coloração Diff-Quik modificada reduz o tempo para detectar corpos de inclusão a alguns minutos. Os kits de anticorpos monoclonais fluorescentes para a detecção de antigénios de clamídia, imunoensaios enzimáticos e reacção em cadeia da polimerase são altamente sensíveis e específicos, mas requerem um operador mais qualificado e são dispendiosos. A cultura de Chlamydia trachomatis requer irradiação de radiação ou pré-tratamento com estabilizadores celulares (por exemplo actinomicina), geralmente após 48-72 horas de crescimento com coloração de iodo de monocamadas de células, ou por detecção especial de anticorpos monoclonais anti-chlamydia, e é um importante teste laboratorial, mas é tecnicamente exigente e não está amplamente disponível.
É necessário diferenciar diagnosis】Differentiation de outras conjuntivites foliculares.
Conjuntivite folicular crónica: A causa é desconhecida. Comumente visto em crianças e adolescentes, ambos bilateralmente. Folículos de tamanho uniforme e bem arranjados são vistos na abóbada inferior e na conjuntiva inferior da tampa, sem tendência a fundir-se. A conjuntiva está congestionada e a descarregar, mas não hipertrófica, e resolve-se espontaneamente durante vários anos sem vestígios de opacificação da córnea. A ausência de sintomas inflamatórios tais como descarga e congestão conjuntival é conhecida como foliculopatia conjuntival. Normalmente não requer tratamento e só é tratada como conjuntivite crónica quando existem sintomas auto-conscientes.
Conjuntivite da Primavera: Esta doença tem papilas grandes e achatadas da hiperplasia da conjuntiva da tampa, sem lesões na cúpula superior e sem opacidades vasculares da córnea. Um grande número de eosinófilos é visto na mancha de secreções conjuntivas.
Conjuntivite corporal de inclusão: A principal diferença entre esta doença e o tracoma é a cúpula sub-folicular proeminente e a conjuntiva da tampa inferior, sem opacificação vascular da córnea. Pode ser diferenciada em laboratório através de testes de imunofluorescência com anticorpos monoclonais contra diferentes antigénios clamídios para identificar os seus serótipos antigénicos.
Conjuntivite papilífera gigante: As papilas conjuntivais podem ser confundidas com folículos tracómatos, mas há uma história clara de desgaste das lentes de contacto córneas.
Treatment】Includes medicação ocular sistémica e tópica e tratamento de complicações.
Gotas oftalmológicas tópicas tais como 0,1% de rifampicina, 0,1% de ftalbutamida ou 0,5% de neomicina são usados 4 vezes/d. As pomadas oftalmológicas de eritromicina e tetraciclina são usadas à noite durante um mínimo de 10-12 semanas. Após um período de tratamento, os folículos podem ainda estar presentes na conjuntiva superior da tampa, mas isto não é uma base para o fracasso do tratamento.
O tracoma agudo ou grave deve ser tratado com antibióticos sistémicos, geralmente durante um curso de 3 a 4 semanas. A Doxiciclina 100mg pode ser administrada oralmente duas vezes/d; ou a eritromicina 1g/d dividida em quatro doses orais. A correcção cirúrgica do impacto e da entropia é uma medida fundamental para evitar a formação avançada de cicatrizes de tracoma que conduzem à cegueira.
Prevenção e prognosis】 O tracoma é uma doença crónica de longa duração que tem cegado 6-9 milhões de pessoas. Com tratamento adequado e melhor higiene, o tracoma pode resolver ou reduzir os sintomas e evitar complicações graves. Em áreas endémicas, a reinfecção é comum e é necessário um tratamento repetido. As medidas preventivas e os tratamentos repetidos devem ser combinados. Devem ser desenvolvidas boas práticas de higiene para evitar a transmissão de contactos, melhorar o ambiente e melhorar a gestão da higiene no sector dos serviços.
Conjuntivite corporal de inclusão
A conjuntivite de inclusão é uma conjuntivite folicular aguda ou subaguda causada por Chlamydia trachomatis tipos D a K, transmitida através do contacto sexual ou do canal de parto. A conjuntivite de inclusão ocorre em jovens que são sexualmente activos, na sua maioria bilateralmente. A clamídia infecta a uretra masculina e o colo do útero feminino e é transmitida à conjuntiva através do contacto sexual ou mão-olhos, e as piscinas podem transmitir indirectamente a doença. Os recém-nascidos também podem ser infectados pelo parto através do canal de parto. Devido à diferença na apresentação, está clinicamente dividida em conjuntivite neonatal e conjuntivite de inclusão adulta.
Apresentação clínica
(i) Conjuntivite corporal de inclusão de adultos
A doença desenvolve-se num ou em ambos os olhos 1 a 2 semanas após a exposição ao agente patogénico. Apresenta-se com vermelhidão ocular ligeira a moderada, irritação ocular e descarga mucopurulenta, e alguns pacientes podem estar assintomáticos. As pálpebras estão inchadas, com acentuado congestionamento conjuntival e formação folicular conjuntival na tampa conjuntiva e na cúpula, com graus variáveis de reacção papilar, localizada na sua maioria de forma inferior. Os gânglios linfáticos em frente do ouvido são aumentados e a inflamação aguda diminui gradualmente após 3-4 meses, mas a hipertrofia conjuntival e os folículos persistem durante 3-6 meses antes de voltar ao normal. Por vezes é observado um infiltrado epitelial ou subepitelial periférico da córnea ou uma pequena opacidade vascular superficial (<1-2 mm), sem uma resposta inflamatória da câmara anterior. O momento e a extensão da conjuntivite nos voluntários inoculados com o serotipo da clamídia corporal de inclusão adulta era dose-dependente, e a otite média ocorreu em 14% dos voluntários, enquanto a irite era muito rara, sugerindo que a Chlamydia trachomatis espalha prontamente a infecção através dos canais lacrimais do ducto nasolacrimal até à mucosa nasal, mas tem dificuldade em atravessar a córnea para a uvea. Clinicamente, a conjuntivite corporal de inclusão adulta pode ter cicatrização conjuntival mas não cicatrização da córnea, e raramente causa iridociclite. Sinais de infecção por clamídia noutras áreas, tais como os genitais e a faringe, podem estar presentes ao mesmo tempo.
(ii) Conjuntivite corporal de inclusão neonatal
O período de incubação é de 5 a 14 dias após o nascimento, e em casos de ruptura prematura das membranas, os sinais podem aparecer no primeiro dia após o nascimento. A infecção é sobretudo bilateral e o recém-nascido começa com uma descarga aquosa ou ligeiramente mucosa, que aumenta significativamente e torna-se purulenta à medida que a doença progride. Após 2 a 3 meses de conjuntivite, aparecem folículos leitosos brancos brilhantes, que são maiores do que os da conjuntivite viral. Em casos graves, ocorrem formação de pseudomembranas e cicatrizes conjuntivais. A maioria da conjuntivite clamídial neonatal é ligeiramente autolimitada, mas a cicatrização da córnea e a neovascularização podem estar presentes. A clamídia também pode causar infecções com risco de vida noutros locais do recém-nascido, tais como otite média clamítica, infecções do tracto respiratório e pneumonia. A Chlamydia trachomatis pode ser co-infectada com o vírus do herpes simples. Para além da infecção sistémica, a possibilidade de co-infecção ocular deve ser notada durante o exame.
Diagnóstico] O diagnóstico não é difícil com base na apresentação clínica. Os testes laboratoriais são os mesmos que para o tracoma. Os corpos de inclusão basofílica são prontamente detectados no citoplasma das células epiteliais na conjuntivite corporal de inclusão neonatal. Os testes serológicos têm pouco valor no diagnóstico de infecções oculares, mas os níveis de anticorpos IgM podem ser de grande ajuda no diagnóstico da pneumonia por Clamídia em bebés e crianças. A conjuntivite de inclusão neonatal precisa de ser diferenciada das infecções causadas por Chlamydia trachomatis e gonococcus.
Tratamento] A clamídia pode propagar-se às vias respiratórias e gastrointestinais, pelo que é necessária medicação oral. A eritromicina (40mg/kg?d) pode ser administrada oralmente a bebés e crianças em quatro doses divididas durante pelo menos 14 dias. Se houver uma recaída, toda a dose precisa de ser administrada novamente. Os adultos são tratados com doxiciclina oral (100mg duas vezes/d) ou eritromicina (1g/d) durante 3 semanas. Gotas e pomadas antibióticas tópicas, tais como 15% de acetato de sulfadoxina de sódio e 0,1% de rifampicina, são utilizadas topicamente.
Prognóstico e prevention】 A conjuntivite corporal de inclusão não tratada dura de 3 a 9 meses, com uma média de 5 meses. A duração da doença é encurtada após tratamento com protocolos padrão, e a taxa de recorrência é baixa.
A educação dos jovens sobre higiene, especialmente a sexualidade, deve ser melhorada. Os cuidados pré-natais de alta qualidade, incluindo a detecção e tratamento da infecção por clamídia do tracto genital, são essenciais para a prevenção bem sucedida da infecção no recém-nascido. Os medicamentos profilácticos eficazes incluem 1% nitrato de prata, 0,5% eritromicina e 2,5% povidona-iodoína. Destes, 2,5% de iodo povidona é o mais eficaz e menos tóxico para a mancha ocular.