Cada gravidez depende da progesterona. A progesterona é uma das condições mais importantes no processo que leva à união do embrião muito pequeno com a parede uterina. A progesterona ajuda o óvulo embrionário a formar a placenta, que irá fornecer alimento para o feto durante nove meses. A progesterona natural, ou progesterona endógena (produzida no seu próprio corpo), é produzida no corpus luteum, o ovário a partir do qual o ovo brota. Após cerca da quarta semana de gravidez, as funções secretas dos ovários e do corpo lúteo começam a ser substituídas pela placenta, a fim de assegurar que a gravidez prossiga normalmente. Gradualmente, a placenta produz progesterona suficiente para substituir os ovários para assegurar que a gravidez requer progesterona. Teoricamente, na oitava semana de gravidez, a quantidade de progesterona produzida pela placenta tornou menos importante o papel dos ovários, o órgão produtor de hormonas.
Historicamente, os médicos têm dado às mulheres grávidas progesterona exógena (progesterona que tem origem fora do nosso corpo) por duas razões.
(1) para evitar “abortos precoces”;
(2) manter um ambiente de crescimento normal para a implantação de ovos dadores, o que só recentemente se tornou uma prática comum. Tomar progesterona para evitar o aborto é uma prática ultrapassada. No entanto, é costume os médicos darem progesterona a mulheres grávidas em implantação de óvulos entre as primeiras 8 semanas e as primeiras 16 semanas de gravidez para “ajudar a gravidez a ter sucesso”. As mulheres grávidas que recebem óvulos são completamente dependentes de progesterona exógena nas fases iniciais da gravidez para assegurar um ambiente normal para o feto, uma vez que os ovários dessas mulheres não têm um corpus luteum para produzir esta hormona. (É a dadora de ovos – não o receptor de ovos – que ovula e produz o corpus luteum).
Os benefícios da utilização de progesterona exógena nas receptoras de ovos são óbvios, uma vez que o objectivo da progesterona neste tipo de gravidez é fazer com que a gravidez seja bem sucedida. Mas quanta progesterona é mais apropriada para este tipo de gravidez – e durante quanto tempo pode ser usada? A resposta do médico à segunda pergunta pode ser uma questão de opinião e sabedoria. Alguns médicos prescrevem progesterona durante 10 semanas, outros durante 12 semanas, e outros ainda durante 16 semanas.
12 semanas de tratamento com progesterona é mais razoável (em comparação com 16 semanas). Nessa altura, a placenta já está a funcionar. Pode deixar de tomar progesterona às 8 semanas. A progesterona (como medicamento de tratamento) tem pouco efeito após a 8ª semana. O Dr. Alan Killam expressou a sua opinião, com base nas alterações hormonais fisiológicas normais da gravidez, que após a 8ª semana de gravidez, o corpo lúteo deixa geralmente de produzir a maior parte das hormonas das quais o embrião depende.
”Após a oitava semana, se remover os ovários, o feto cresce como habitualmente”. Killam diz: “Não penso que seja necessário dar progesterona após 12 semanas”. De acordo com Killam, a progesterona é necessária no início da gravidez, mas no segundo trimestre estará a produzir progesterona suficiente para que se tomar progesterona nesse momento esteja definitivamente a exagerar.
No entanto, muitos médicos, apenas para estarem do lado seguro, recomendarão que os recipientes de ovos tomem 12-16 semanas de progesterona. O seu raciocínio é compreensível: os bebés altamente qualificados são difíceis de obter (e caros de construir), por isso os médicos farão tudo o que puderem para garantir o sucesso de tais gravidezes.
O problema é que temos de considerar os efeitos secundários das drogas sobre o feto, por isso temos de nos perguntar se esta prática é realmente segura? A razão pela qual esta questão é levantada como muito importante é que todos os anos temos milhares de mulheres grávidas – as que têm disfunção ovulatória, as que têm medo de abortar e as que tiveram de passar por meios altamente técnicos para conceber – -estão a tomar esta progesterona exógena.
Porque a grande maioria da progesterona está na sua “forma natural”, muitos médicos consideram estes medicamentos hormonais seguros. O Dr. Mark Suhr, que usa progesterona no seu hospital da Universidade de Columbia, acredita que tem poucos efeitos secundários: “Está a dar-lhes as primeiras 12 a 14 semanas da sua gravidez para complementar o seu défice de progesterona. O seu corpo produz tanta progesterona que pode tornar ineficaz a hormona que está a dar. Usamos o que são pequenos supositórios vaginais de gel que têm muito poucos efeitos secundários. A progesterona pode ir directamente para os vasos pélvicos: pode ser absorvida de imediato”. Gideon Collen, professor de genética médica e pediatria e chefe do Projecto Risco Materno, também acredita que a progesterona é segura porque em 20 anos não se deparou com um caso em que a progesterona tenha causado o desenvolvimento anormal de uma criança.
Mas, ao mesmo tempo, há quem discorde desta opinião. Alguns biólogos e toxicólogos especializam-se no estudo dos efeitos da progesterona sobre o “tecido em crescimento” – o feto. O Dr. Lovell Jones, cientista investigador da Divisão Médica do Anderson Cancer Institute e chefe da Unidade de Endocrinologia Experimental Ginecologia I, está preocupado com a segurança do feto no útero sob a influência de progesterona exógena. A médio prazo, Jones descobriu, a partir de estudos experimentais da resposta fetal aos efeitos de pequenas doses do medicamento em ratos que a administração de progesterona a ratos grávidos pode causar anormalidades reprodutivas em bebés. Jones considerou, portanto, que deveria ser feita mais investigação sobre este assunto antes de ser dada progesterona a mulheres grávidas.
Mais uma vez, a questão volta-se à questão de saber se a progesterona dá a uma pessoa um benefício ou um perigo. Os benefícios da droga para o receptor de ovos são óbvios; sem progesterona não haveria criança. Mas será que a utilização de progesterona tem também um efeito positivo noutras condições – hipofunção luteal e aborto precoce? Há um desacordo considerável sobre esta questão.
Embora haja provas sólidas de que a progesterona tem um efeito nutritivo na gravidez dos ovos da dadora, não é claro se a progesterona também tem um efeito terapêutico no hipoluteinismo e no aborto prematuro. Por conseguinte, a eficácia da utilização da progesterona no tratamento destas duas condições permanece controversa.
Um ensaio aleatório prospectivo duplo-cego (o método de ensaio clínico mais fiável) conduzido nos anos 70 mostrou que a progesterona não impedia o aborto espontâneo, uma conclusão feita por Alan Killam. Na década de 1960, acreditava-se amplamente que a progesterona tinha um papel na prevenção de abortos espontâneos. Os resultados do estudo eram promissores – até que o ensaio permitiu a utilização de um placebo. Quando o placebo foi utilizado num estudo de ensaio aleatório duplo-cego, foi demonstrado que a progesterona não teve este efeito. Na década de 1970, a progesterona foi proibida para o tratamento de abortos espontâneos.
De acordo com as Guidelines for the Care of Pregnancy and Childbirth (2ª edição), publicadas pelo Dr Murray Engin e seus co-autores, vários estudos aleatórios sobre a progesterona no início da gravidez não demonstraram que a progesterona reduz o risco de aborto, nado-morto, morte neonatal, etc. em mulheres com hemorragia vaginal ou aborto habitual. Contudo, estes estudos não chegaram ao ponto de descartar um dos dois efeitos (aumento ou diminuição do aborto).
Alguns médicos também acreditam que a progesterona pode prevenir abortos espontâneos e assim continuar a prescrever este medicamento a mulheres grávidas. Sobre como tratar a hipofunção luteal, Killam diz: “A comunidade médica está dividida”. Cinquenta por cento dos obstetras nem sequer reconhecem a existência de hipofunção luteal, argumentando que se ela existe, é apenas uma reivindicação exagerada.
Outros médicos discordaram deste ponto de vista. A elevada taxa de abortos espontâneos em mulheres com mais de 35 anos deve-se a defeitos genéticos congénitos no ovo ou no ovo fertilizado – condições que a terapia com progesterona não pode resolver.
Ellen Killam acredita que a progesterona pode ocasionalmente ter um efeito placebo. Um placebo funciona quando a paciente se sente “melhor” (neste caso, fica grávida) após tomar a droga, quando na realidade a droga que está a tomar não tem nada a ver com a droga que realmente cura o seu estado. O placebo (um “comprimido de açúcar” sem componente de droga real) melhorou a condição em parte porque a paciente tinha confiança no médico, e em parte porque a paciente tinha a implicação psicológica de que estava a ser tratada. O Dr. Killam teorizou que a eficácia da progesterona na prevenção de abortos espontâneos poderia ser alcançada reduzindo o nível de stress e aumentando a confiança da mulher grávida.
Ironicamente, alguns medicamentos de gravidez causam hipofunção luteal (manifestada por níveis mais baixos de progesterona), com o resultado de que os embriões têm dificuldade em se implantar no útero, reduzindo assim as hipóteses de gravidez. “A doença hipo-luteal pode ocorrer com a utilização de drogas de fertilização in vitro (FIV)”. disse o Dr. Mark Suhr. Ele explica a situação incómoda enfrentada pelas mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade: os medicamentos utilizados para tratar a infertilidade causam-lhe a ovulação, mas os óvulos que são expelidos são atrofiados e não produzem automaticamente progesterona, pelo que necessita dos medicamentos para o ajudar a repor a fertilidade. Desta forma, o seu médico pode prescrever-lhe progesterona para “tratar” os sintomas de gravidez causados pela medicação de gravidez. O debate científico – existe um risco a longo prazo para o feto?
Será que o benefício que obtemos vale o possível risco a longo prazo?
Os tipos de drogas progesterona actualmente em uso e as suas dosagens são seguras para mulheres grávidas. Acredita-se que a progesterona dada se destina a ajudar o feto a obter a “quantidade natural de hormona” de que necessita, que está presente durante toda a gravidez e é consistente com os níveis fisiológicos de hormonas que uma mulher grávida deveria ter em circunstâncias normais.
A progesterona dada ao feto antes do nascimento é natural, mas também exógena. Se isto causa efeitos secundários adversos a longo prazo não é conhecido neste momento, uma vez que seria antiético realizar ensaios clínicos de medicamentos em mulheres grávidas. No entanto, muitos médicos consideram improvável que a progesterona cause efeitos secundários a longo prazo, uma vez que o medicamento é utilizado há várias gerações e não encontraram quaisquer problemas.
Mas por outro lado, muitos dos biólogos do desenvolvimento e investigadores de oncologia entrevistados para este livro dizem que não sabemos o suficiente sobre a droga para saber se não é prejudicial para um feto em crescimento. Estes cientistas citam os resultados dos estudos com animais como exemplo. Dizem que a progesterona na sua forma natural pode causar anormalidades em animais grávidos quando administrada exógenea durante a gravidez, e que como a droga hormonal é “natural”, é considerada inofensiva – uma alegação questionável.
Lovell, o Dr. Jones argumenta que só porque a progesterona não é prejudicial para os adultos, não significa que seja segura para o feto frágil e em crescimento. Falamos de drogas ou compostos que não têm efeitos secundários nas pessoas, mas devemos sempre lembrar que um feto não é um adulto pequeno. As drogas que são seguras para os adultos poderem tomar podem não ser seguras para o feto ser exposto. Jones quer que as mulheres grávidas compreendam isto por si próprias e aprendam a escolher sabiamente os seus medicamentos de gravidez.
O que sabemos deve tornar-nos mais cautelosos. Dados de testes em animais dizem-nos que, se estiver grávida, existe o risco de efeitos nocivos de utilização na geração seguinte. Este perigo está escondido. É claro que esta visão não é conclusiva, mas a possibilidade existe. A escolha é sua e deve ser sóbria.
Investigadores como o Dr Howard Born, Dr Lovell Jones e Dr Richard Hajack estão particularmente preocupados com a exposição fetal à progesterona terapêutica durante as primeiras seis a nove semanas de gravidez – os primeiros três meses de gravidez. As preocupações dos cientistas baseiam-se nos resultados dos estudos com animais, uma vez que até à data não há precedentes de testes em humanos, e baseiam-se principalmente nos efeitos da progesterona sobre o feto. No entanto, as crias expostas à droga – o equivalente a um feto humano na fase de crescimento de seis a nove meses – nasceram com órgãos reprodutores anormalmente desenvolvidos. De acordo com a investigação do Dr. Hajjak, as anomalias mais típicas nos animais incluem queratose da mucosa vaginal e endométrio ectópico da vagina (uma anomalia que também ocorre em filhas nascidas de mulheres que tomaram hexestrol). o Alguns investigadores estão preocupados que os fetos expostos à progesterona também possam ter anomalias no canal reprodutivo, embora estas anomalias não sejam facilmente observáveis até atingirem a idade adulta.
Contudo, muitos médicos não partilham destas preocupações porque nunca viram casos de crianças nascidas de mulheres que tinham estado a tomar progesterona e que desenvolveram órgãos reprodutores anormais durante a sua adolescência ou idade adulta. Outros médicos tratam o problema como insolúvel. O Dr Murray Engin e os seus co-autores no seu Guide to the Care of Pregnancy and Childbirth (3ª edição) salientam que não se sabe se a progesterona (progesterona) é segura para bebés ou não porque tais experiências não foram realizadas em humanos até à data. Embora os estudos de acompanhamento de mulheres que utilizaram progesterona tenham sido largamente descontrolados e anedóticos, algumas das recomendações feitas nos estudos são dignas de nota: os fetos afectados pela progesterona têm um risco acrescido de doença cardíaca, nervosa e do canal neuraxial, bem como outras condições tais como displasia dos tecidos, masculinização do feto feminino e o facto de as raparigas serem “rapazes bonecos”. “Outros estudos não demonstraram estes efeitos adversos. Outros estudos não demonstraram estes efeitos adversos, concluindo assim que a segurança da progesterona é um tema tão aberto como os benefícios que se verificou terem.