Visão geral.
A disfunção do esfíncter de Oddi (SOD) é uma obstrução benigna e não instrumental do fluxo de saída da bílis ou do líquido pancreático através da confluência ductal pancreatobiliar (ou seja, o SO) por contração anormal do SO.
Etiologia
1. colecistectomia
A incidência de SOD após colecistectomia é de 0,88%.
2. secundária a outras doenças
Secundária a outras doenças, como a esclerose sistémica, a diabetes mellitus ou a obstrução pseudo-intestinal crónica.
3. idiopática
Aqueles cuja etiologia é desconhecida.
4. fármacos
Os fármacos que aumentam o tónus do esfíncter incluem agonistas colinérgicos, alfa-agonistas, agonistas H1 e opióides.
Sintomas
A dor abdominal é o sintoma mais comum. A dor abdominal localiza-se geralmente no epigástrio ou no abdómen superior direito, pode ser grave e durar entre 30 minutos e várias horas. Em alguns doentes, a dor abdominal é um aumento paroxístico persistente que pode irradiar para as costas ou para os ombros, acompanhado de náuseas e vómitos. A dor pode ser agravada por alimentos ou anestésicos. A dor abdominal pode começar vários anos após a colecistectomia por dismotilidade ou cálculos na vesícula biliar. A natureza da dor abdominal é semelhante à dor que levou à colecistectomia original e o doente pode ainda ter uma dor persistente que não é aliviada pela colecistectomia. Icterícia, febre ou calafrios são menos comuns. Os critérios de diagnóstico da SOD tipo II são episódios de dor epigástrica e abdominal superior direita grave com todas as seguintes manifestações: os sintomas duram 30 minutos ou mais, seguidos de intervalos sem dor; houve um ou mais episódios de sintomas semelhantes nos 12 meses anteriores; e a dor abdominal é constante e interfere frequentemente com as actividades diárias. O exame físico caracteriza-se pela ausência de quaisquer achados anormais. O sinal mais comum é uma pressão abdominal ligeira e inespecífica. Os tratamentos farmacológicos experimentais para a úlcera péptica ou para a síndrome do intestino irritável não reduzem a dor abdominal na SOD. Os episódios típicos de dor abdominal estão associados a testes laboratoriais anormais em não mais de 50% dos doentes, incluindo elevações de curta duração da função hepática. Os doentes com SOD podem apresentar dor abdominal pancreatogénica típica (dor epigástrica e no abdómen superior esquerdo com irradiação para as costas) e pancreatite recorrente.
Exames
1. testes de função hepática e amilase
Alguns doentes apresentam elevações recorrentes ou persistentes da bilirrubina sérica, dos ácidos biliares, da fosfatase alcalina (ALP), da aminotransferase e da amilase. São particularmente comuns as elevações da ALP. Além disso, as enzimas biliares estão frequentemente elevadas com o início da dor abdominal e voltam ao normal com a resolução da dor abdominal.
2) Teste de provocação com morfina-neostigmina (teste de Nardi)
A morfina tem o efeito de provocar a contração do SO.
3. ecografia dos diâmetros do ducto biliar extra-hepático e do ducto pancreático principal após estimulação da secreção
Após uma refeição rica em gorduras ou a aplicação de CCK (colecistoquinina), a vesícula biliar contrai-se, os hepatócitos excretam mais bílis e a SO relaxa, fazendo com que a bílis entre no duodeno. Do mesmo modo, após uma refeição rica em gorduras ou a aplicação de colecistoquinina, a secreção pancreática é estimulada e a SO relaxa. Se a SO funcionar de forma anormal e causar obstrução, o ducto biliar comum ou o ducto pancreático principal podem dilatar-se sob a pressão do líquido secretor.
4) Cintigrafia hepatobiliar quantitativa (HBS)
5. colangiografia
A colangiografia é importante para excluir cálculos, tumores ou outras doenças obstrutivas biliares que apresentem os mesmos sintomas que a SOD. Uma vez excluídas estas doenças através de uma colangiografia de alta qualidade, os ductos biliares dilatados e/ou de drenagem lenta são frequentemente sugestivos de obstrução ao nível do esfíncter.
6. manometria do SO
A manometria do esfíncter de Oddi (MOS) é a única medida direta da atividade motora do SO. A MOS é o padrão de ouro para a avaliação da SOD.
7. experiências de colocação de stent como teste de diagnóstico
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser efectuado com base na história, na apresentação clínica e nas investigações relevantes.
Tratamento
O objetivo do tratamento de doentes com SOD é reduzir a resistência induzida pela SOD ao fluxo de saída da bílis e/ou do líquido pancreático. Anteriormente, a maior parte da ênfase no tratamento com uma eficácia definida era cirúrgica, ou seja, esfincteroplastia ou esfincterotomia transendoscópica. Este método está indicado em doentes com obstrução grave. A taxa de complicações da esfincterotomia transendoscópica em doentes com SOD é pelo menos duas vezes superior à da esfincterotomia endoscópica em doentes com cálculos biliares.
1) Tratamento farmacológico
Existem poucos estudos sobre o tratamento farmacológico da SOD confirmada ou suspeita. Uma vez que a SO é uma estrutura muscular lisa, é razoável assumir que os medicamentos que relaxam o músculo liso são eficazes no tratamento da SOD. A nifedipina sublingual e os nitratos reduzem a pressão basal do SO.
2) Tratamento cirúrgico
A cirurgia é o tratamento tradicional da SOD. Os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados são a esfincteroplastia biliar transduodenal e a septoplastia transjugular.
3) Tratamento endoscópico
(1) Esfincterotomia transendoscópica Atualmente, a esfincterotomia transendoscópica é o tratamento padrão para os doentes com SOD.
(2) Dilatação com balão e colocação de stent A dilatação com balão para estenoses gastrointestinais tornou-se comum.
(3) Injecções de toxina botulínica A toxina botulínica, um forte inibidor da acetilcolina libertada pelas terminações nervosas, tem sido utilizada com êxito no tratamento de doenças do músculo liso gastrointestinal, como a acalásia.