A cirurgia peri-hepática é o tratamento cirúrgico das doenças cirúrgicas que ocorrem na primeira porta hepática e à sua volta, utilizando as vias e técnicas cirúrgicas mais adequadas através de uma avaliação imagiológica pré-operatória precisa. A cirurgia biliar peri-hepática portal é uma área difícil e focal da cirurgia biliar, reunindo uma vasta gama de condições cirúrgicas biliares difíceis e complexas, como o colangiocarcinoma hepatoportal, o embolismo do cancro do ducto biliar hepatoportal, a estenose biliar hepatoportal, os quistos de colédoco hepatoportais, os cálculos do ducto biliar hepatoportal e o carcinoma da vesícula biliar que invade o hilo, entre outros. Independentemente das doenças benignas ou malignas das vias biliares hilares, todas elas se caracterizam por uma elevada dificuldade cirúrgica, hemorragia intra-operatória fácil, muitas complicações pós-operatórias, elevada taxa de recorrência e elevada taxa de mortalidade. Por exemplo, a taxa de reestenose após anastomose biliar-intestinal em Y de Roux para estenose da via biliar hilar é superior a 10%. Os tumores malignos hepatoportais também se caracterizam por uma baixa taxa de ressecção radical. Atualmente, a taxa de ressecção do colangiocarcinoma hepatoportal é de apenas 45-66%, sendo que o colangiocarcinoma hepatoportal de tipo IV foi outrora considerado a zona proibida da cirurgia e é muito propenso a recidivas após a cirurgia. A aplicação da cirurgia do portal peri-hepático baseia-se na compreensão fina da anatomia do portal peri-hepático, e o núcleo da cirurgia do portal peri-hepático é a revelação do portal, a ressecção da lesão e a reconstrução do ducto biliar portal peri-hepático. A introdução do conceito de cirurgia de precisão na gestão da cirurgia portal peri-hepática pode melhorar significativamente a taxa de sucesso da cirurgia e a aplicação de técnicas correctas de cirurgia portal peri-hepática pode melhorar significativamente a taxa de cura de doenças biliares complexas e difíceis. A complexidade da cirurgia do portal peri-hepático 1, variabilidade anatómica O primeiro portal hepático é a parte transversal do sulco em forma de “H” na superfície do fígado, com o lobo quadrado hepático no topo do portal e o lobo caudado na parte de trás. A porta hepatis reúne os canais biliares, a artéria hepática e a veia porta que entram na porta hepatis, e os três canais cruzam-se entre si para formar uma estrutura tridimensional intrincada. Em frente dos canais biliares na porta hepática, não existem normalmente canais vasculares importantes, o que constitui a base anatómica da técnica de separação do portal hepático. No entanto, em 12-15% dos doentes, a artéria hepática direita passa em frente da bifurcação dos canais hepáticos, o que pode provocar estenose dos canais biliares e cálculos se os canais biliares forem comprimidos, sendo muito fácil lesionar a artéria hepática direita se for efectuada a separação do portal hepático. A direção e a convergência dos canais biliares, da artéria hepática e da veia porta das metades esquerda e direita do fígado de diferentes indivíduos variam muito, o que causa incerteza e complexidade no tratamento da doença portal peri-hepática. Complexidade fisiopatológica A hiperplasia e atrofia hepáticas causadas por diferentes doenças levam frequentemente à rotação da posição do portal ou à sua ocultação pelo lobo quadrado hiperplásico ou pelo lobo caudal, resultando numa posição mais profunda do portal, o que aumenta a dificuldade de exposição anatómica. Para além disso, em combinação com a hipertensão portal, a hipertrofia do tecido conjuntivo do portal hilar, as veias varicosas do portal hilar e até a formação de espongiose da veia porta têm grande probabilidade de provocar hemorragia intra-operatória e a situação embaraçosa de inchação durante a operação. As doenças periportais são frequentemente acompanhadas de iterícia obstrutiva, que pode facilmente causar hemorragia intra-operatória e insuficiência hepática pós-operatória. A fase inicial do tumor portal hepático está confinada à mucosa dos canais biliares, o que não é fácil de detetar. Quando há obstrução completa dos canais biliares, o tumor invade frequentemente a parede dos canais e é muito fácil invadir as artérias hepáticas e as veias portais que acompanham o tumor, que não pode ser ressecado ou não pode ser ressecado radicalmente. Mesmo no caso de estenose inflamatória formada por cálculos portais hepáticos, a inflamação crónica pode facilmente formar aderências densas com os vasos sanguíneos, e as aderências causadas pela inflamação tendem a ser mais amplas, o que facilita a hemorragia quando tocadas. As múltiplas cirurgias podem também resultar no encerramento cicatricial do portal hilar e na perda de espaço anatómico, causando grandes dificuldades cirúrgicas. A cirurgia do portal peri-hepático inclui a avaliação e preparação pré-operatória, o tratamento intra-operatório e o tratamento pós-operatório, como a manutenção pós-operatória da função hepática, o suporte nutricional e a drenagem abdominal e biliar. A fim de melhorar a eficácia das doenças biliares peri-hepáticas e reduzir as complicações e a mortalidade, é necessário passar por uma avaliação imagiológica peri-hepática abrangente e sistemática, uma avaliação da função hepática e dominar as técnicas correctas de operação peri-hepática, incluindo a via anatómica correcta, as técnicas correctas de ressecção da lesão e as técnicas de reconstrução das vias biliares peri-hepáticas. Redução do amarelecimento pré-operatório Como as doenças portais peri-hepáticas têm frequentemente iterícia obstrutiva grave como primeiro sintoma, e as infecções pré-operatórias do trato biliar são frequentemente combinadas com diferentes graus de infecções do trato biliar, juntamente com o facto de a cirurgia exigir frequentemente a ressecção hepática, a redução do amarelecimento pré-operatório é muito importante. Embora existam controvérsias na comunidade académica sobre o padrão e a duração da redução da iterícia pré-operatória, o autor e a maioria dos académicos concordam que, para a cirurgia hepatoportal que requer uma incisão hepática extensa, tempo de operação longo, trauma elevado e dificuldade elevada, a redução da iterícia ainda é necessária quando a TBil é >200umol/L, a fim de melhorar a segurança da operação e reduzir a perda de sangue intra-operatória e a proporção de insuficiência hepática pós-operatória. A redução do amarelo deve ser baseada na drenagem do PTCD, e a redução do stent sob CPRE não é defendida. Como a doença hilar leva frequentemente à separação dos ductos hepáticos esquerdo e direito, deve ser efectuada a drenagem PTCD de múltiplos ductos biliares dos ductos hepáticos esquerdo e direito, pelo menos os ductos biliares do lado preservado do fígado devem ser drenados. No caso de colangite intra-hepática obstrutiva devida a estenose inflamatória da coledocolitíase hilar hepática e da coledocolitíase hilar hepática, os canais biliares intra-hepáticos também devem ser drenados no pré-operatório para controlar a infeção biliar. Além disso, a injeção de contraste não é recomendada após a drenagem do PTCD, caso contrário, conduzirá a colangite. 2, Técnicas de reconstrução tridimensional de imagens hepatoportais A TC de camada fina, a RM e a CPRM são os exames de imagem que devem ser realizados em todos os casos de doença portal peri-hepática. Recentemente, a utilização de software informático para a reconstrução tridimensional de dados de imagens de TC de camada fina pode ser tridimensional, omnidirecional e apresentar vários ângulos da relação entre a lesão e os vasos hilares hepáticos, o que melhora consideravelmente a precisão da avaliação pré-operatória da ressecabilidade e utiliza plenamente as diferenças anatómicas individuais para formular o plano cirúrgico mais razoável. Por exemplo, o autor deparou-se uma vez com um caso de colangiocarcinoma hepatoportal de tipo IIIa, em que a reconstrução pré-operatória de imagens 3D revelou que o ducto hepático posterior direito contornava a veia porta e convergia com o ducto hepático esquerdo, e os ramos anterior e posterior direito da veia porta e o ramo esquerdo da veia porta eram do tipo “triplamente bifurcado”, e a artéria hepática direita provinha da artéria mesentérica superior. Com base na avaliação imagiológica pré-operatória, foi planeada a cirurgia radical do colangiocarcinoma hepático com lobectomia anterior direita e preservação do lobo posterior direito. Os achados intra-operatórios foram consistentes com o exame imagiológico pré-operatório, o que permitiu atingir o objetivo de tratamento radical e evitar o sacrifício do lobo anterior direito inocente do fígado. 3. avaliação e preparação da função hepática A maioria das doenças do trato biliar peri-hepático são combinadas com iterícia obstrutiva no pré-operatório e, ao mesmo tempo, requerem extensa ressecção hepática, e alguns pacientes também podem ser combinados com hepatite crônica ativa e fígado gorduroso, portanto a avaliação pré-operatória da função de reserva hepática e a determinação do volume do fígado residual são muito importantes. Os critérios de tolerância da função hepática e o protocolo de avaliação para a ressecção hepática extensa podem basear-se nas directrizes relevantes elaboradas pelo Grupo de Cirurgia Biliar da Associação Médica Chinesa, mas quando se realizam ressecções hepáticas extensas, como as ressecções trilobares direita e esquerda, tentamos não desafiar o limite de 20% do volume hepático residual, mesmo para fígados aparentemente normais. Uma vez que tendemos a prestar mais atenção aos danos da hepatite viral crónica na função hepática e a ignorar os potenciais danos do fígado gordo, alguns doentes com fígado gordo conduzirão a insuficiência hepática residual no pós-operatório, mesmo que a sua função hepática seja normal no pré-operatório, após o volume extremo da ressecção hepática. O autor encontrou um caso de um doente com colangiocarcinoma hepatoportal do tipo IV, sem iterícia pré-operatória e com uma função hepática completamente normal, que foi submetido a uma hemihepatectomia direita alargada com hemorragia intra-operatória inferior a 400 ml, sem bloqueio hepatoportal e com um volume hepático residual superior a 25%, mas a insuficiência hepática pós-operatória continuou a ocorrer. Para os doentes com iterícia grave, se a TB> 200 umol/L, deve ser exigida uma redução pré-operatória do amarelecimento se for necessária uma hemihepatectomia. Para pacientes com iterícia grave, se TB> 200 umol / L, é necessário reduzir o amarelecimento antes da cirurgia, se for necessária meia hepatectomia. Se o DNA do vírus da hepatite B> 105, o tratamento antiviral deve ser realizado até o DNA <103. 4. Anatomia e exposição do hilar hepático Dependendo da localização dos ductos biliares do hilar hepático, das artérias hepáticas e da bifurcação da veia porta, do modo de confluência e da faixa do hilar hepático que precisa ser exposto cirurgicamente, diferentes técnicas anatômicas do hilar hepático podem ser adotadas. Os doentes com uma bifurcação baixa das vias biliares hilares podem expor facilmente as estruturas hilares. Ao dissecar o hilar hepático, deve-se prestar atenção às variações anatômicas para evitar lesões inadvertidas nos ductos biliares e vasos sanguíneos na região hilar. ① Técnica de separação da placa portal hepática: esta é a técnica mais comummente utilizada para a exposição do hilar. A placa portal hepática é formada pela fusão da bainha de Glisson com o peritônio do lobo quadrado do fígado, e se estende para a direita como placa da vesícula biliar e para a esquerda como placa umbilical. Na ausência de vasos sanguíneos importantes imediatamente anteriores aos canais biliares, a dissecção pode ser realizada entre a bainha de Glisson e o lóbulo quadrado hepático, e pequenas quantidades de hemorragia podem ser estancadas por eletrocoagulação ou tamponamento com material hemostático. O tecido das vias biliares extra-hepáticas pode ser visualizado a cerca de 50 px em condições normais e, em doentes com uma bifurcação baixa das vias biliares, a confluência das bifurcações hepáticas direita e esquerda pode ser totalmente visualizada por esta via. Uma vez que a placa da vesícula biliar e a placa hilar são contínuas uma com a outra, a colecistectomia prévia ajuda a dissecar as estruturas hilares direitas. Se a bifurcação do ducto biliar for suficientemente alta para impedir a visualização completa dos ductos biliares porta hepatis através da separação da placa porta hepatis, o tecido hepático pode ser dividido ao longo da fissura hepática mediana, deixando a placa porta hepatis completamente aberta. A fissura hepática mediana é a linha de demarcação entre os fígados direito e esquerdo, para evitar danos na veia hepática média, o fígado pode ser dividido ao longo do lado esquerdo da fissura hepática mediana numa secção de 1,0-37,5px, a profundidade da incisão é adequada para a exposição completa dos ductos biliares porta hepatis, o comprimento da incisão é geralmente 2/3 da parte inferior da fissura hepática mediana, e pequenos vasos sanguíneos hepáticos ou ductos biliares ao longo da secção de incisão devem ser devidamente ligados ou suturados, e a utilização de uma faca CUSA para realizar uma dissecção fina dos ductos biliares intra-hepáticos pode reduzir a hemorragia intra-operatória. A dissecção fina dos canais biliares intra-hepáticos com a faca CUSA pode reduzir a hemorragia intra-operatória. Nos doentes com invasão tumoral dos vasos portais hepáticos, a fissura hepática mediana também pode ser utilizada para abrir o portal hepático e, em seguida, tratar os vasos portais hepáticos afectados para melhorar a segurança da operação. (iii) Ressecção do lóbulo quadrado hepático e ressecção periportal A proliferação do lóbulo quadrado hepático impede a dissecção da porta hepática e torna a porta hepática mais profunda. Neste caso, a parte superior da porta hepática pode ser aberta através da ressecção do lóbulo quadrado hepático ou dos tecidos hepáticos acima do sulco transverso da porta hepática (parte da porção anterior direita do fígado) utilizando uma faca CUSA. Isso permite a exposição completa da bifurcação dos ductos hepáticos e da porção transversal do ducto hepático esquerdo, além de fornecer espaço para a anastomose bilioentérica. ④ Ressecção e revascularização da lesão O cerne da ressecção de uma lesão na região hilar é a exposição adequada da lesão, o isolamento dos vasos hilares hepáticos e a garantia de margens negativas para os ductos biliares envolvidos. A invasão vascular por lesões malignas é uma razão importante pela qual as lesões não podem ser ressecadas. Uma vez que os canais biliares estão localizados anteriormente aos vasos, a abertura da placa porta hepatis e a dissecção dos canais biliares em primeiro lugar facilita a gestão dos vasos invasores e é também mais segura. A ressecção combinada da veia porta pode melhorar significativamente o prognóstico do colangiocarcinoma hepatoportal. Se o comprimento da invasão da veia porta for inferior a 25 px, pode ser efectuada uma ressecção segmentar da veia porta para reconstrução; se o comprimento da invasão da veia porta for superior a 25 px, é frequentemente necessário enxertar vasos venosos adicionais. Quando a infiltração da artéria hepática se torna o único obstáculo à obtenção de uma ressecção R0, a ressecção combinada da artéria hepática deve ser considerada para obter uma ressecção radical do colangiocarcinoma hilar; caso contrário, a artéria hepática deve ser preservada. Ainda há controvérsia sobre a realização de reconstrução da artéria hepática no colangiocarcinoma hilar, mas os autores acreditam que a artéria hepática lateral preservada deve ser reconstruída em pacientes com iterícia pré-operatória grave e infarto prolongado, e com uma grande área de ressecção, a fim de reduzir a incidência de insuficiência hepática pós-operatória e complicações do trato biliar. Independentemente de a anastomose ser para reconstrução da veia porta ou da artéria hepática, deve prestar-se atenção à direção da sutura do vaso para evitar a torção e a estenose do vaso reconstruído e para assegurar que a anastomose não tem tensão. A fim de evitar a trombose anastomótica pós-operatória, especialmente na reconstrução da artéria hepática, ao dissecar e separar os vasos, o endotélio deve ser evitado por tração ou pinçamento repetido dos vasos, e a anastomose deve ser fechada com sutura externa de fio prolene 6-0. Ao reconstruir o fluxo sanguíneo aberto por anastomose portal, deve prestar-se atenção à reserva do "fator de crescimento", cujo tamanho é cerca de 1/2~2/3 do diâmetro da anastomose. Para evitar o estado isquémico do fígado residual durante a anastomose reconstrutiva, sem afetar a ressecção, a veia porta e a artéria hepática podem ser isoladas e reconstruídas passo a passo. No caso de lesões benignas com aderência vascular, a sucção ou a cabeça da faca eléctrica podem ser utilizadas para empurrar e arrancar sem rodeios, utilizando a estratégia de "pequenos passos lentamente", cuidadosamente separados para evitar lesões. Em caso de lesão vascular, não deve ser pinçado às cegas, e a sutura de prolene 5-0 ou 6-0 deve ser usada para parar o sangramento e garantir a permeabilidade vascular. ⑤ Anastomose biliar-intestinal Após a remoção das lesões da doença hilar peri-hepática, a colangioplastia e a anastomose biliar-intestinal é outro ponto difícil. Após a remoção das lesões de colangiocarcinoma hilar peri-hepático, as metades esquerda e direita do fígado têm frequentemente muitos ramos de canais biliares secundários e terciários. Os canais biliares têm paredes finas e são delgados, frequentemente rodeados por vasos sanguíneos, e o espaço estreito na porta hepática aumenta a dificuldade da cirurgia. Para evitar a perda dos ductos biliares seccionados, cada ducto biliar deve ser marcado com tração de sutura quando é seccionado. Os ramos anterior direito e posterior direito e os ramos interno esquerdo e externo esquerdo das vias biliares podem ser reunidos numa única abertura e anastomosados com o intestino. Se os dois canais biliares estiverem muito afastados, também podem ser efectuadas anastomoses biliares-intestinais separadas. A anastomose entre o tecido hepatoportal e o jejunal não é recomendada, exceto em alguns casos extremos, em que deve ser realizada uma anastomose mucosa-mucosa da mucosa biliar com a mucosa jejunal para evitar estenoses pós-operatórias. Uma sutura PDS 5-0 ou 4-0 deve ser selecionada de acordo com a espessura e o diâmetro da parede do ducto biliar. Além disso, os autores sugerem que a anastomose externa contínua deve ser realizada sempre que possível ao realizar a anastomose biliar-intestinal. Quando a via biliar é muito fina, pode ser implantado um tubo de silicone para a suportar, e a estenose da estenose hilar hepática tem de ser cortada e moldada pelo anel de estenose e, em seguida, efetuar a anastomose biliar-intestinal de grande calibre. Aplicação específica de técnicas periportais 1. Colangiocarcinoma hepatoportal A utilização abrangente de técnicas anatómicas periportais pode melhorar a taxa de ressecção radical do colangiocarcinoma hepatoportal, melhorar a segurança cirúrgica e reduzir as complicações pós-operatórias. A invasão dos vasos sanguíneos hepatoportais é a principal razão para a baixa taxa de ressecção do colangiocarcinoma hepatoportal e o aumento do risco e da dificuldade cirúrgica. Nos doentes com Bismuth I e II, se forem cumpridos os seguintes 4 pontos: (i) a extensão da invasão tumoral situa-se entre os pontos P e U; (ii) os vasos envolvidos podem ser ressecados e reconstruídos; (iii) não há atrofia dos lobos hepáticos; (iv) não há metástases no fígado, é possível efetuar uma ressecção periportal separada para maximizar a preservação dos tecidos hepáticos e aumentar o volume do fígado residual. No caso dos doentes com Bismuth tipo III e IV, se se verificarem os três pontos seguintes: (i) a extensão da invasão tumoral excede unilateralmente o ponto P ou o ponto U; (ii) existe invasão vascular unilateral que não pode ser ressecada e reconstruída; e (iii) existe metástase intra-hepática unilateral, é possível efetuar uma porticoectomia peri-hepática combinada com lobectomia hepática. O colangiocarcinoma hilar de tipo IV costumava ser considerado incapaz de ressecção radical e apenas adequado para transplante hepático. No entanto, com a aplicação da hepatectomia de precisão com faca CUSA e da dissecção periportal, mesmo que a invasão tumoral se estenda unilateralmente para além do ponto P e do ponto U ou combinada com invasão vascular unilateral em doentes com Bismuto IV, é possível obter uma ressecção radical através da ressecção periportal combinada com lobectomia hepática. A extensão da lobectomia hepática requer geralmente uma ressecção hepática selectiva à esquerda ou à direita e a dificuldade da operação reside na junção plástica dos canais biliares hepáticos residuais multiarranjados e na anastomose mucosa-mucosa jejunal. No caso do colangiocarcinoma hilar de tipo IV com envolvimento da veia porta pertencente ao lobo hepático no lado ressecado, pode ser adotado o método de "combinação do tradicional e do inverso": em primeiro lugar, dividir o fígado por clivagem hepática e abrir a placa portal hepática, cortar os canais biliares no lado saudável e, em seguida, dissecar anatomicamente a bifurcação da veia porta e, depois, cortar a veia porta afetada, de modo a melhorar a segurança da operação. O autor encontrou uma vez um doente com colangiocarcinoma hilar tipo IV sem iterícia e envolvimento da veia porta direita, em que o tumor invadia as vias biliares anterior e posterior direitas, bem como a porção transversal da via hepática esquerda, e a avaliação pré-operatória revelou que o volume hepático residual seria insuficiente se fosse efectuada uma ressecção trilobular direita, pelo que foi efectuada uma ressecção hemi-hepática direita + hilo peri-hepático + ressecção lobar caudada direita. Durante a operação, a porta hepática foi cuidadosamente dissecada com uma faca CUSA e, após a abertura da porta hepática, os canais biliares B4, B2 e B3 foram cortados na extremidade distal da confluência dos canais biliares inominado esquerdo e externo esquerdo, e o ramo direito cortado da veia porta foi tratado, de modo que os canais biliares do lobo inominado esquerdo, externo esquerdo e caudado esquerdo foram montados para formar uma abertura comum e, em seguida, foram realizadas anastomoses sequenciais biliar-intestinais de membrana mucosa para membrana mucosa, o que resultou numa cura radical. Para o cancro da via biliar hepatoportal incurável, como a veia porta bilateral, a invasão da artéria hepática, a contratura do ligamento hepático-duodenal, a invasão extensa dos gânglios linfáticos e as metástases, etc., a técnica de separação da placa portal hepática pode ser utilizada para dissecar os canais biliares acima do plano de obstrução e colocar o tubo T na endodrenagem em ponte do jejuno do tubo T, que tem as vantagens de uma cirurgia fácil, menos hemorragia, drenagem suave, ambiente interno estável após a cirurgia e melhora muito a qualidade de vida. Estenose do ducto biliar hepatoportal A estenose do ducto biliar danificado é frequentemente acompanhada de cicatriz hepatoportal e adesão inflamatória, a ressecção da secção de estenose do ducto biliar e a reconstrução da via biliar-intestinal é a única cura. A dificuldade reside na dissecção da via biliar normal acima da estenose. No caso da estenose das vias biliares dos tipos I e II de Bismuth, as vias biliares normais podem ser dissecadas do fígado até à confluência das vias hepáticas direita e esquerda, baixando a placa porta hepatis, e pode ser efectuada uma anastomose biliar-intestinal após a ressecção da via biliar estenótica. No entanto, no caso de estenose da via biliar do tipo III de Bismuth ou superior, é frequentemente necessário efetuar uma divisão do hiato hepático ou uma lobectomia hepática, sendo realizada uma anastomose biliar-intestinal de grande calibre após a excisão completa da via biliar estenótica. No caso de estenose da via biliar hilar combinada com atrofia de um lobo ou segmento hepático, a ressecção do lobo ou segmento hepático afetado pode ser realizada em simultâneo. Cálculos da via biliar hepatoportal Os cálculos da via biliar hepatoportal são geralmente extraídos por litotritor ou coledocoscópio após a coledocotomia, e podem ser removidos por laser de hólmio ou litotripsia eletroquímica líquida se os cálculos forem demasiado grandes. Se o cálculo for demasiado grande, pode ser removido por laser de hólmio ou litotrícia de eléctrodos líquidos. Após a remoção do cálculo, pode ser realizada estenotomia e anastomose biliar. No entanto, se um cálculo de grandes dimensões estiver incrustado na via biliar hilar hepática e a extração do cálculo e a litotrícia forem ineficazes, é necessário utilizar a técnica hilar peri-hepática para expor a via biliar intra-hepática no local de incrustação do cálculo e, em seguida, incisar a via biliar deste ramo para remover o cálculo. O autor deparou-se com um caso de cálculos biliares difusos intra-hepáticos bilaterais sem atrofia hepática, um cálculo de 50 px de diâmetro incrustado na abertura do lobo interno esquerdo estende-se até à confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito, os ductos hepáticos esquerdo e direito estão estenóticos nas aberturas e a litotomia coledocoscópica e a litotripsia são ineficazes. Em seguida, ele realizou uma dissecção da fissura mediana hepática para expor o ducto biliar hilar ao ducto biliar do lobo interno esquerdo, removeu a pedra após a dissecção do ducto biliar do lobo interno esquerdo e, em seguida, usou a coledocoscopia para remover o restante da pedra do ducto biliar e, em seguida, realizou uma anastomose mucosa-mucosa jejunoileal de grande calibre do ducto biliar hilar após dissecar completamente o anel estenótico do ducto biliar hilar e moldá-lo. 4 . Cistos do ducto biliar hepatoportal O núcleo do tratamento do cisto do ducto biliar é realizar a anastomose biliar-intestinal após a ressecção completa do cisto para alcançar o desvio biliopancreático completo e prevenir a transformação maligna da parede residual do cisto. No caso de quistos de colédoco confinados à região hilar, a ressecção completa da lesão e o restabelecimento da via biliar-intestinal, preservando o tecido hepático normal, não podem ser alcançados sem a técnica periportal. De acordo com a nova tipologia da dilatação quística das vias biliares proposta por Dong Jiahong, a técnica periportal é necessária para a ressecção completa dos quistos na dilatação quística das vias biliares intra-hepáticas do tipo B2 (lesões que envolvem as vias biliares principais dos lóbulos do fígado e a confluência das vias biliares direita e esquerda) e do tipo D2 (lesões que envolvem as vias hepáticas centrais dos lóbulos do fígado e as vias biliares extra-hepáticas bilateralmente). A cirurgia requer a ressecção segmentar dos ductos hepáticos da lesão quística após a abertura da placa portal hepática através da dissecção da fissura hepática média ou da ressecção do lóbulo quadrado hepático, e a anastomose em Y de Roux do colédoco-jejunal após a esplintagem e modelação dos ductos hepáticos direito e esquerdo de classe II ou superior. No caso da dilatação quística do tipo B1 do ducto hepático central e do ducto biliar intra-hepático (dilatação quística unilateral do ducto hepático central do lobo hepático), é possível a lobectomia ou a ressecção segmentar e, no caso do tipo D1 (a lesão envolveu o ducto hepático central do lobo hepático e o ducto biliar extra-hepático), é efectuada a lobectomia unilateral do lobo hepático + ducto biliar extra-hepático e a bile-enterojejunostomia com bile-enterojejunostomia nos restantes ductos biliares hepáticos. Conclusão A cirurgia peri-hepática é uma área difícil da cirurgia hepatobiliar e pancreática, cheia de desafios, riscos, variações e incertezas. A técnica de cirurgia portal peri-hepática é uma técnica abrangente que envolve procedimentos pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios. Utilizando o conceito de cirurgia de precisão, é desenvolvido um plano cirúrgico ótimo e individualizado para cada doente submetido a cirurgia biliar peri-hepática. A utilização das vias anatómicas mais racionais e das técnicas cirúrgicas mais precisas, juntamente com instrumentos e equipamentos cirúrgicos avançados, pode melhorar consideravelmente a taxa de cura da cirurgia biliar peri-hepática.