Técnicas laparoscópicas pediátricas em urologia As técnicas laparoscópicas têm sido amplamente utilizadas em cirurgia de adultos e têm sido reconhecidas por médicos e pacientes pela sua natureza minimamente invasiva e rápida recuperação de pacientes. Se e como as técnicas laparoscópicas podem ser aplicadas às crianças é um tópico relativamente novo. As crianças não são uma versão mais pequena dos adultos. As crianças são frágeis e têm uma tolerância muito menor à anestesia geral, sangramento e distúrbios electrolíticos do que os adultos. Especificamente, a aplicação da laparoscopia em crianças tem as seguintes dificuldades e requisitos: Zou Tiejun, Departamento de Urologia, Hospital Popular Provincial de Shaanxi 1. As cavidades abdominais e retroperitoneais das crianças são mais pequenas do que as dos adultos, e o equipamento operacional que pode ser acomodado precisa de ser o mais curto possível para evitar ferimentos acidentais. O equipamento curto e fino também é útil para os médicos. Os cartões de picaretas e bisturis de ultra-som utilizados para a laparoscopia de adultos precisam de ser ainda mais “reduzidos”, por exemplo, os laparoscópios pediátricos de Storz e Rudolf: laparoscópios de 0° e 30°, agulhas de punção funcionais e trocarte, pinças de desprendimento curvadas à esquerda e pinças de preensão têm todos 3,5 m de diâmetro, agulhas de punção multiusos e trocarte têm 5 mm de diâmetro 2. os requisitos para anestesia são mais elevados. Devido ao pequeno volume da cavidade abdominal pediátrica, à rápida absorção de CO2 pelo peritoneu e à fraca tolerância à hipoxia, a anestesia para cirurgia laparoscópica pediátrica é difícil de gerir. ( 1 ) A criança deve ser correctamente avaliada antes da cirurgia e o tipo de cirurgia deve respeitar os requisitos dos pais. As contra-indicações absolutas à laparoscopia pediátrica incluem doenças cardíacas congénitas, especialmente em crianças com hipertensão pulmonar, cianose, coagulopatia incorrigível, pneumotórax traumático grave, lesão cerebral, obstrução intestinal e abdómen gigante devido à ascite, e prematuridade. Contra-indicações relativas incluem doenças pulmonares obstrutivas crónicas, deformidades espinais e grandes neoplasias malignas intra-abdominais. ( 2 ) O jejum é rotineiramente necessário. A duração do jejum é: 2 h para líquidos transparentes, 4 h para leite materno, 6 h para líquidos orais e leite para lactentes, e 8 h para alimentos sólidos. Em bebés e crianças pequenas, os fluidos intravenosos pré-operatórios podem ser utilizados para aliviar o choro e a irritabilidade devido à fome e para evitar a hipoglicémia. Tubo gástrico pré-operatório e descompressão intra-operatória gastrointestinal contínua para prevenir o refluxo e a aspiração. Tratar activamente quaisquer comorbilidades, repor o volume de sangue e corrigir distúrbios electrolíticos, e adiar a cirurgia se estiver presente uma infecção aguda do tracto respiratório. (3) O método de indução da anestesia e a dose de fármacos utilizada deve basear-se na apresentação clínica do paciente. Também reduz os efeitos adversos do pneumoperitoneu e proíbe a utilização de óxido nitroso. O fentanil deve ser utilizado no início da operação e em doses estritamente limitadas para evitar os seus efeitos secundários de depressão respiratória retardada. Rifentanil e propofol têm um rápido início de acção e são adequados para a manutenção da anestesia. (4) Utilizar uma pressão pneumoperitoneum baixa para satisfazer as necessidades da operação, mantendo uma pressão mínima das vias respiratórias e uma ventilação razoável. ( 5 ) Assegurar a excreção de CO2, respiração controlada durante a anestesia, e hiperventilação suave para contrariar os efeitos do pneumoperitoneu sobre o impulso respiratório e a ventilação. ( 6 ) Foco na monitorização de PETCO2, SpO2, temperatura e gases sanguíneos. ( 7 ) A temperatura corporal deve ser verificada e o calor deve ser observado.3 Os requisitos do cirurgião são mais rigorosos. Tal como na cirurgia laparoscópica para adultos, (1) o cirurgião laparoscópico pediátrico deve também ser mais qualificado em cirurgia aberta e ser treinado e qualificado em técnicas laparoscópicas rigorosas. Devido às características fisiológicas da população pediátrica, não é possível prolongar a operação indefinidamente, e mesmo que não haja danos acidentais de órgãos ou hemorragias, a operação deve ser concluída atempadamente com um tempo intermédio aberto. (2) As indicações cirúrgicas para os pacientes devem ser rigorosamente apreendidas. Em particular, as novas operações requerem a orientação necessária de técnicos laparoscópicos qualificados, que devem antecipar e planear completamente quaisquer dificuldades que possam ser encontradas durante a operação. É mais seguro começar com procedimentos estabelecidos, tais como excisão e reconstrução simples, e proceder a procedimentos exploratórios e reconstrutivos complexos quando qualificados. As técnicas laparoscópicas urológicas tornaram-se mais maduras, e há várias técnicas laparoscópicas que têm sido realizadas com mais frequência para doenças urológicas em crianças: 1. criptorquidismo. O criptorquidismo é uma condição comum na urologia pediátrica. Entre 1 0% e 17% das malignidades testiculares ocorrem em doentes com um historial de criptorquidismo. A taxa de malignidade do criptorquidismo é 3 6 a 4 8 vezes superior à do testículo no escroto. Cortesi et al. utilizaram pela primeira vez a laparoscopia em 1976 em pacientes com criptorquidia onde os testículos não estavam presentes, com o objectivo principal de determinar a localização dos testículos, com uma taxa de precisão de 88-10%. A taxa de precisão foi de 88%-10%. No nosso grupo, foi de 100%. Também ajuda na selecção da abordagem cirúrgica e na determinação se o próprio testículo é defeituoso em termos de desenvolvimento e pode ser removido se o for. Nos doentes programados para a segunda fase de fixação testicular Fowler-Stephens, os vasos espermáticos são pinçados para completar a primeira fase do procedimento. Se o testículo estiver ausente, pode ser evitada a exploração cirúrgica da virilha e da cavidade abdominal. A laparoscopia pode revelar o seguinte: testículos intra-abdominais, cordão espermático que entra no canal inguinal através do anel interno, e agenesia testicular. Para além da localização do testículo, é importante conhecer o comprimento do cordão espermático e o desenvolvimento do testículo. Se o cordão espermático for demasiado curto, deve ser considerada uma segunda fase de fixação testicular e um transplante testicular autólogo, sendo o primeiro procedimento Fowler-Stephens o método preferido. Os testes que são demasiado atrofiados para a fixação testicular devem ser removidos. 2. Estenose da junção ureteropélvica (hidronefrose). O volume da pelve renal em crianças é de 1-1,5 ml na idade de 1 ano, aumentando 1 ml/ano até à idade de 5 anos, e aproximando-se do dos adultos com 5-7 ml acima da idade de 5 anos. A obstrução da junção ureteropélvica (UPJO) é a causa mais comum de hidronefrose pediátrica e pode ser vista em todos os grupos etários, mais nos homens do que nas mulheres, mais à esquerda do que à direita, e pode ser bilateral. A pieloureteroplastia laparoscópica é realizada tanto por via transabdominal como por via retroperitoneal. A via transabdominal tem um grande espaço pneumoperitoneal, pontos anatómicos claros, estruturas de tecido facilmente identificáveis, fácil separação e exposição completa da pélvis renal, fácil domínio do corte da parede pélvica dilatada, sutura intra-operatória da incisão e colocação do tubo duplo J é mais directa do que a via retroperitoneal e fácil de operar A técnica retroperitoneoscópica é uma abordagem simples e directa, que basicamente não interfere com os órgãos abdominais e evita a irritação causada pelo influxo de urina para a cavidade abdominal, mas tem um pequeno espaço de operação, operação complexa e técnica elevada Requer aptidões laparoscópicas posteriores qualificadas. Alguns estudiosos têm utilizado técnicas laparoscópicas para libertar a lesão, enquanto a anastomose ureteral pélvica é completada sob visão directa através de uma incisão trans-ocular de tracção, reduzindo a dificuldade da operação laparoscópica e mantendo as vantagens da cirurgia laparoscópica, ao mesmo tempo que se assegura a qualidade da anastomose.3. Outros procedimentos. Por exemplo, a reparação da hérnia pediátrica, hemianefrectomia e transplante ureteral duplo com bexiga de gás têm sido bem sucedidos. Para a extracção da pélvis renal e pedra ureteral, a pélvis é suturada e o tubo de duplo J não é colocado, o que reduz o tempo de fuga pós-operatória e reduz o custo e a hospitalização. No caso de varicocele e seringomielia, há controvérsia sobre se a cirurgia laparoscópica deve ser realizada devido à pequena incisão, trauma ligeiro, tempo operatório curto e baixo custo da cirurgia aberta. Em conclusão, a aplicação de técnicas laparoscópicas na urologia pediátrica é ainda relativamente nova e são necessários mais esforços para preservar as vantagens minimamente invasivas das técnicas laparoscópicas para o benefício da criança. Algumas citações são da Internet