O PDA é a segunda doença cardíaca congénita mais comum e a segunda malformação cardíaca congénita mais prevalecente. Em bebés prematuros, a prevalência de PDA é elevada. 45% dos bebés prematuros com peso inferior a 1750 g têm PDA. Mais de 70% dos PDA podem ser curados por medicamentos médicos conservadores, mas são frequentemente necessários procedimentos cirúrgicos para os PDA que são mais grosseiros e afectam severamente a função cardiopulmonar. Os bebés prematuros têm muitas características de anestesia cirúrgica com PDA em comparação com crianças de outras idades devido ao seu desenvolvimento incompleto de vários órgãos, e há poucos relatórios nesta área na China. A experiência da cirurgia de cabeceira para PDA em bebés prematuros na nossa UCIN durante mais de 1 ano é resumida da seguinte forma. Materiais e métodos clínicos 1. Materiais clínicos De Outubro de 2009 a Maio de 2011, entre 35 crianças com PDA que tinham falhado o tratamento médico conservador, havia 22 homens e 13 mulheres com idade gestacional variando entre 27 semanas a 34 semanas e peso ao nascimento variando entre 0,72 a 2,25 kg (peso médio de 1,48 kg). Entre eles, houve 17 casos de baixo peso à nascença, 15 casos de peso muito baixo à nascença, e 3 casos de peso ultra-baixo à nascença. 33 das 35 crianças não foram tratadas com ibuprofeno para PDA, e 2 casos foram tratados directamente com cirurgia sem ibuprofeno por causa da grave tendência à hemorragia. Das 35 crianças, 29 (83%) tiveram pneumonia neonatal, 26 (74%) tiveram síndrome de desconforto respiratório neonatal, 26 (74%) tiveram anemia neonatal, 18 (51%) tiveram hipoproteinemia, 16 (46%) tiveram graves perturbações electrolíticas, 11 (31%) tiveram hemorragia pulmonar, 8 (23%) tiveram hemorragia intracraniana, 6 (17%) tiveram insuficiência cardíaca e 4 (17%) tiveram necrotizante A colite intestinal pequena foi observada em 4 casos (11%). Entre os 35 casos, 32 casos foram tratados com terapia respiratória assistida por ventilador antes da cirurgia, e a duração mais longa da terapia ventilatória pré-operatória foi de 29 dias, entre os quais 5 casos foram tratados com cirurgia de emergência devido à súbita deterioração do estado pré-operatório. (1) Diagnóstico pré-operatório Após a admissão, todas as 35 crianças foram submetidas a ecocardiograma à beira do leito para esclarecer o diagnóstico do PDA. 33 delas foram tratadas de forma conservadora com medicina interna (ibuprofeno) durante 1~2 cursos, e depois o ecocardiograma foi repetido para esclarecer que o canal arterial ainda não estava fechado e a função cardiopulmonar estava obviamente prejudicada, pelo que não podiam ser desligadas do ventilador ou do oxigénio e foram encaminhadas para cirurgia. Nos dois casos restantes, devido à contra-indicação de tratamento pré-operatório (ibuprofeno), não foi dado qualquer tratamento medicamentoso, e a cirurgia foi realizada directamente. (2) Método de anestesia cirúrgica Todas as crianças foram operadas na ala de monitorização de fluxo laminar de milhões de UCNIs. Preparação pré-operatória: (1) controlar a infecção com agentes antimicrobianos; (2) controlar a hemorragia pulmonar e a hemorragia intracraniana com fármacos como Vk1 durante três dias antes da cirurgia; (3) ventilação mecânica contínua e preparação de dois acessos venosos antes da cirurgia, e monitorização contínua da pressão arterial por punção arterial, geralmente a artéria tibial posterior, artéria dorsal pedis ou artéria femoral; (4) transferir a criança para uma tabela de radiação de temperatura constante antes da cirurgia, definir a temperatura a 32-34 graus Celsius, e monitorizar continuamente o ECG, pressão arterial invasiva e oxigénio ④Preoperatively, a criança é colocada numa tabela de radiação de temperatura constante, definida a 32-34 graus Celsius, e o ECG é monitorizado continuamente. Anestesia: ①Intravenous foi utilizada anestesia, incluindo midazolam 0,1 mg/kg, fentanyl 5-20 μg/kg, e vecuronium 0,1-0. 2 mg/kg; ②Intraoperative a pressão arterial sistólica foi mantida a >40 mmHg, e se a pressão arterial estava baixa, a dopamina foi bombeada até 20 μg/kg/min; ③Intraoperative a saturação transcutânea de oxigénio foi mantida a >85%, e se a saturação for inferior a este valor durante a operação cirúrgica, é necessário suspender a operação, respiração controlada manualmente, e ventilação com oxigénio puro para inflar completamente o pulmão esquerdo e continuar a operação após a saturação de oxigénio no sangue melhorar. Abordagem cirúrgica: Após anestesia geral, a criança é colocada na posição lateral direita, e a incisão é feita no 4º espaço intercostal no lado posterior do tórax esquerdo. O pulmão esquerdo foi retraído para expor a aorta descendente, e a pleura mediastinal posterior na superfície da aorta descendente foi incisada longitudinalmente com uma faca eléctrica ao longo do seu longo eixo, perto do lado espinhal, com a extremidade superior a atingir o início da artéria subclávia esquerda e a extremidade inferior a exceder o cateter arterial em cerca de 1 cm. A extremidade aórtica descendente do cateter arterial foi totalmente libertada, e uma extremidade do fio de calibre 10 foi puxada da janela superior do cateter para dentro para fora em torno da parte de trás da aorta descendente com pinça de ângulo recto, e depois esta extremidade foi devolvida da janela inferior do cateter em torno da parte de trás da aorta descendente para completar o laço do cateter. Métodos de fecho do cateter arterial: ligação dupla de calibre 10 do cateter arterial; ligação simples de calibre 10 do cateter arterial + pinça de titânio; pinça simples de titânio do cateter arterial. Ligadura e/ou pinçagem seguida de exploração da área do cateter para desaparecimento do tremor. Sem fecho da pleura mediastinal posterior. O tórax foi fechado após a colocação de um tubo de drenagem na linha média-axilar no 7º espaço intercostal, e o paciente foi devolvido à caixa de aquecimento constante para tratamento monitorizado após cirurgia. Não houve mortes intra-operatórias, nenhuma hemorragia intra-operatória, e a pressão arterial média aumentou a diferentes graus em todas as 35 crianças após ligadura do PDA, com um aumento máximo de 30 mm Hg e um aumento mínimo de 6 mm Hg (média 13,2 mm Hg). A pressão de pulso diminuiu e as crianças foram ventiladas com ventilação assistida por ventilador após a cirurgia durante um mínimo de 3 dias e um máximo de 2 semanas (média de 1 semana). Trinta e três das crianças recuperaram bem após a cirurgia e tiveram alta, enquanto duas crianças morreram devido a falência de órgãos multifuncionais após a cirurgia. Discussão O ducto arterial é um canal normal entre a aorta descendente e a artéria pulmonar durante a vida fetal. Em recém-nascidos normais, 10-15 horas após o nascimento, o lúmen desaparece funcionalmente devido à contracção da camada muscular da parede ductal do ducto arterial, atingindo o fecho funcional, e dentro de 3 meses a parede fecha-se progressivamente até ao fecho anatómico. Se o mecanismo de fecho for anormal causando o fecho retardado do ducto, o ducto arterioso não é fechado. A ecocardiografia permite um diagnóstico definitivo. Os bebés prematuros têm frequentemente um canal arterioso aberto persistente devido aos mecanismos de contracção do canal arterioso pós-natal imaturo induzido por oxigénio e ao aumento da sensibilidade do canal arterioso em resposta às substâncias vasoativas. De acordo com as estatísticas, há 1 caso de PDA por cada 2500-5000 nascidos vivos. A incidência de PDA é significativamente maior em bebés prematuros, e pode atingir os 80% naqueles que pesam menos de 1000 gramas. Em 1939, Gross et al. ligaram com sucesso o cateter arterial pela primeira vez, o que constituiu um marco no tratamento cirúrgico do PDA, e o PDA tornou-se a primeira doença precoce que podia ser curada por meios cirúrgicos. Em 1967, Porstman utilizou com sucesso o cateter cardíaco para passar através da artéria para encher a artéria não fechada com tampões de esponja de polietileno. Em 1967, Porstman utilizou com sucesso um tampão de esponja de polietileno para tapar a artéria não fechada através da artéria, tendo sido pioneira na terapia intervencionista e enriquecido o tratamento do PDA. A terapia intervencionista é simples e segura, sem os riscos associados à cirurgia de coração aberto, e os pacientes recuperam rapidamente, substituindo gradualmente a cirurgia de coração aberto. Heymann et al. relataram pela primeira vez o tratamento farmacológico do ducto arterioso patenteado. Os principais medicamentos incluem dor anti-inflamatória e ibuprofeno (inibidores das prostaglandinas), que promovem o encerramento ductal inibindo a síntese de prostaglandinas. Em comparação com a dor anti-inflamatória, o ibuprofeno tem a mesma eficácia e menos efeitos secundários. O ibuprofeno é o medicamento de eleição para o tratamento do PDA em bebés prematuros. O PDA em bebés prematuros é geralmente tratado de forma conservadora com medicamentos que podem resultar numa redução significativa da taxa de cirurgia para PDA com significância hemodinâmica significativa. A cirurgia é a base do tratamento para os bebés prematuros que são medicamente ineficazes e que permanecem dependentes do ventilador, apesar da terapia apropriada contra a insuficiência cardíaca. No nosso grupo, 33 das 35 crianças tinham sido tratadas com ibuprofeno durante 1 a 2 cursos, mas o cateter arterial ainda não podia ser fechado, e as crianças ainda estavam dependentes de ventiladores ou não podiam ser desmamadas a partir do oxigénio. Após a cirurgia, a função cardiopulmonar melhorou significativamente. Gradualmente, ele foi retirado do ventilador e do oxigénio e retomou o crescimento normal. A operação demorou cerca de 30 minutos, com não mais de 5 ml de hemorragia, trauma mínimo, e sem infecção incisional. Acreditamos que a cirurgia oportuna é uma escolha sábia para bebés prematuros com ducto arterioso prematuro que não responderam aos medicamentos. Na fase inicial, devido a uma consciência insuficiente e a um timing deficiente da cirurgia, 2 crianças foram operadas apenas após a combinação de falência de múltiplos órgãos, especialmente hemorragia pulmonar maciça, e embora o cateter arterial tenha sido ligado com sucesso, ainda não conseguiu salvar as vidas das crianças. Pela nossa experiência, um PDA com mais de metade do diâmetro da raiz da aorta tem um impacto significativo na função cardiopulmonar da criança. Os bebés prematuros têm um desenvolvimento incompleto de vários órgãos e uma fraca adaptabilidade ao ambiente externo. O processo de transferência da ala pediátrica para a sala de operações requer frequentemente ventiladores, caixas de aquecimento e muitos dispositivos de monitorização, que requerem coordenação e cooperação de múltiplas partes e de muito pessoal, e estas dificuldades tornam a cirurgia cardíaca para bebés prematuros impossível em muitas unidades. A UCIN na nossa unidade é uma ala de fluxo laminar de classe milhão com ventiladores e equipamento de monitorização completos, e tem as condições assépticas, anestésicas e de monitorização necessárias para completar a cirurgia, criando condições extremamente favoráveis para o sucesso da cirurgia. Para bebés prematuros, também fizemos melhorias correspondentes no processo de anestesia e cirurgia. O anestesista acompanha de perto o ritmo cardíaco e a pressão arterial da criança durante a cirurgia, especialmente a saturação transcutânea de oxigénio, podendo esta última ser utilizada como um indicador sensível para a monitorização da função cardiopulmonar durante a cirurgia. Em crianças ou adultos, a compressão prolongada do pulmão esquerdo durante a cirurgia não afecta significativamente a função cardiopulmonar, enquanto que a compressão ligeiramente prolongada do pulmão esquerdo em bebés prematuros leva frequentemente a uma diminuição da saturação de oxigénio, o que por sua vez afecta a contracção miocárdica e põe em perigo a vida da criança. Durante a cirurgia, se a saturação de oxigénio baixar para 85%, suspendemos a operação e esperamos que o anestesista expanda completamente o tecido pulmonar e restabeleça a saturação de oxigénio ao normal antes de reiniciar a operação. As condutas arteriais dos bebés prematuros são tão finas que a mais pequena inadvertência pode levar à ruptura e a lesões com risco de vida. Durante a cirurgia, utilizamos a extremidade aórtica descendente do cateter para libertar totalmente o cateter e passar a seda duas vezes atrás da aorta descendente para atingir o objectivo de looping do cateter, evitando a libertação directa do cateter, o que é fácil de operar e reduz grandemente o risco cirúrgico. Para o tratamento do cateter, o uso inicial de ligadura simples de fio para fechar o cateter ou pinça simples de titânio, um caso de lesão do nervo laríngeo, análise pós-operatória da causa da lesão acidental deve-se principalmente à pinça simples de titânio quando o tecido local não está suficientemente livre. Agora usamos primeiro o cateter arterial livre, ligamos o cateter com um fio grosso, não puxamos o cateter ao ligá-lo para evitar hemorragia, e depois pinçamos o cateter com uma pinça de titânio no lado da aorta descendente da linha de ligadura, o que pode reduzir a hipótese de recanalização e reduzir a hipótese de lesão do nervo laríngeo e pinçagem incompleta do tecido do cateter. Os nossos dados mostram que a cirurgia oportuna de coarctação de PDA em bebés prematuros para os quais o tratamento médico conservador é ineficaz pode muitas vezes salvar a vida da criança, e a UCIN pode satisfazer a necessidade de cirurgia. A combinação de ligação de filamentos e pinçagem de titânio resulta em baixo risco cirúrgico e alta taxa de sucesso cirúrgico. Recomenda-se a cirurgia com PDA de cabeceira.