1) O que é um aneurisma da aorta abdominal? Um aneurisma é uma dilatação permanente e limitada de uma artéria. Embora os critérios de diagnóstico dos aneurismas da aorta abdominal não sejam uniformes, a grande maioria dos autores considera uma dilatação limitada de uma artéria maior ou igual a duas vezes o seu diâmetro normal como sendo um aneurisma. A medida média do diâmetro da aorta infra-renal em homens adultos é de 2,3 cm, enquanto que nas mulheres o diâmetro correspondente é de apenas 1,9 cm; por conseguinte, deve ser feito um diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal num ponto de partida de 4 cm. O tamanho do aneurisma é frequentemente expresso em termos do diâmetro transversal externo máximo da aorta (medido por ultra-som, TAC, ressonância magnética ou directamente durante a cirurgia). 2) Que tipo de doente tem um aneurisma da aorta abdominal? Os aneurismas da aorta abdominal são mais comuns em homens mais velhos, com uma relação homem/mulher de aproximadamente 4:1 e uma prevalência de 2,5% em homens com mais de 60 anos de idade. A incidência de aneurismas da aorta abdominal aumentou ao longo dos anos, com dois relatórios do Hospital Mayo mostrando um triplo aumento de 12,2 por 100.000 para 36,2 por 100.000, de 1951 a 1980, com a idade crescente da população a desempenhar um papel no aumento. 3) Há algum valor nos programas de rastreio de aneurismas da aorta abdominal? O rastreio de aneurismas da aorta abdominal na população em geral não é realista, uma vez que a maioria dos aneurismas detectados pelo rastreio são de pequena dimensão. Em contraste, a despistagem selectiva é viável e tem uma incidência particularmente elevada em doentes com doença vascular periférica, fumadores pesados, e um historial familiar de aneurismas. 4) O que causa os aneurismas da aorta abdominal? Porque a maioria dos doentes com aneurismas tem aterosclerose na parede arterial, os aneurismas da aorta abdominal costumavam ser chamados de aneurismas ateroscleróticos. Pensa-se que a aterosclerose é a causa de uma degeneração semelhante à ateromose. O tabagismo e a hipertensão são factores de risco comuns para os aneurismas da aorta abdominal e a doença vascular obstrutiva, mas é pouco comum que os aneurismas da aorta abdominal sejam combinados com a obstrução da aorta principal-ilíaca; por conseguinte, é mais apropriado referir os aneurismas ateroscleróticos como aneurismas degenerativos e não específicos da aorta. 5. podem os aneurismas da aorta abdominal ser herdados? A elevada incidência de aneurismas da aorta abdominal em membros de algumas grandes famílias sugere que estão envolvidos factores genéticos na patogénese da doença, com anomalias no braço longo do cromossoma 16 encontradas em alguns aneurismas familiares. coarctação da aorta, que é causada por uma mutação no gene protofibrilina-I no cromossoma 15. Na década de 1980, alguns estudos mostraram uma predisposição familiar para os aneurismas da aorta abdominal, com pelo menos 18% dos doentes com aneurismas da aorta abdominal a terem familiares próximos envolvidos. 6) Quais são as outras causas dos aneurismas da aorta abdominal? Os aneurismas degenerativos são responsáveis por 90% dos aneurismas da aorta infra-renal. Outras causas incluem necrose cística mesangiana, arterite, lesão, doença do tecido conjuntivo hereditário, perturbação das estruturas anatómicas, e infecção podem também levar a aneurismas da aorta abdominal. Os aneurismas infectados têm origem na infecção local da parede arterial. A maioria dos aneurismas infectados desenvolve-se a partir de bacteremia causada por lesões distantes (por exemplo, endocardite) e são o tipo mais comum de aneurisma da aorta em crianças. 7) Quais são as manifestações clínicas dos aneurismas da aorta abdominal? Os aneurismas são frequentemente diagnosticados durante o exame físico de rotina quando é encontrada uma massa pulsante assintomática no abdómen superior, e os doentes encontram frequentemente tais massas e procuram cuidados médicos. 8. todos os doentes com aneurismas da aorta abdominal apresentam sintomas? O sintoma mais comum de um aneurisma da aorta abdominal é a dor abdominal não especificada no paciente. A rápida expansão do aneurisma pode produzir dor mais generalizada, provavelmente devido ao arrancamento do peritoneu na superfície do aneurisma. A dor típica é uma dor persistente ou palpitante confinada à parte superior do abdómen. A invasão do aneurisma de diferentes estruturas na vizinhança imediata pode produzir sintomas correspondentes. Os grandes aneurismas muitas vezes corroem o corpo vertebral e causam fortes dores lombares; sintomas gastrointestinais precoces de anorexia, náuseas e perda de peso indicam compressão do tracto gastrointestinal; a compressão ureteral pode resultar em derrame pélvico. A obstrução ureteral pode produzir dor que irradia para a virilha, ocasionalmente acompanhada de pielonefrite. A fixação de trombo no revestimento do aneurisma pode causar embolia e levar a isquemia aguda dos membros inferiores. As manifestações menos comuns incluem trombose que agrava a isquemia nos membros inferiores, insuficiência cardíaca congestiva aguda devido à doença da veia cava aórtica, e fístula aortoentérica primária devido à invasão do aneurisma da aorta no terceiro segmento do duodeno. 9) Porque é que os aneurismas da aorta abdominal devem ser tratados cirurgicamente? A rotura do aneurisma da aorta abdominal é a complicação mais perigosa. A maioria dos doentes não tem sinais e sintomas de aviso e só são diagnosticados quando o aneurisma se rompe repentinamente, causando sinais e sintomas definidos. Uma ruptura do aneurisma indica doença avançada, e apesar da cirurgia rápida, a taxa de mortalidade é superior a 50%. 10) Quando devo reparar um aneurisma da aorta abdominal? A decisão de operar deve ser tomada quando o risco de morte por aneurisma da aorta abdominal supera o risco de cirurgia, que, de acordo com a lei de Laplace, é proporcional à tensão da parede arterial e ao diâmetro da sua luz. Desta forma, a ruptura de aneurismas maiores é mais comum do que a ruptura de aneurismas menores. Estudos do curso natural dos aneurismas da aorta abdominal descobriram que a ruptura de pequenos aneurismas pode ocorrer, mas é rara. Os dados actuais sugerem que a incidência de ruptura em aneurismas de 5-5 e 9 cm é de 25% em 5 anos. A incidência de ruptura é de quase 35% para os aneurismas de 6 cm e mais de 75% para os aneurismas de 7 cm e maiores. Não existe informação adicional disponível para estimar com exactidão o risco de ruptura para aneurismas com menos de 5 cm. 11 Quais são os riscos de cirurgia eletiva de aneurisma? O risco de cirurgia eletiva de aneurisma depende do estado fisiológico do paciente. O risco de cirurgia pode ser significativamente aumentado pela presença de doença cardíaca, enfarte recente, outros sítios de aterosclerose, hipertensão, redução da função renal e doença pulmonar obstrutiva crónica. A idade real não é tão importante como a idade fisiológica para determinar o risco de cirurgia, e as crianças dos 80 aos 90 anos podem ser operadas com segurança. Actualmente, a taxa de mortalidade para a cirurgia electiva é de 2-5%. 12. todos os aneurismas acabam por se dilatar e romper? A maioria dos estudos relatam que os aneurismas da aorta abdominal crescem a uma taxa de 0,2-0,8 cm/a, com uma média de cerca de 0,4 cm/a. Os aneurismas maiores geralmente aumentam mais rapidamente. Alguns aneurismas permanecem estáveis e não crescem com o tempo, enquanto outros se expandem gradualmente. O único factor associado à expansão e ruptura do aneurisma é o tamanho do aneurisma. Outros factores que podem contribuir para o alargamento são a hipertensão, a doença pulmonar obstrutiva, e a insuficiência renal. 13. como é feito um diagnóstico preciso do aneurisma da aorta abdominal? A exactidão do exame físico é altamente variável, e os aneurismas são facilmente detectados em indivíduos magros. O ultra-som é o método mais recomendado para avaliar aneurismas suspeitos da aorta abdominal. As tomografias e a ressonância magnética também podem demonstrar claramente os aneurismas, mas são muito mais caros. A arteriografia pode subestimar ou falhar um aneurisma devido ao trombo anexo dentro da parede do aneurisma. 14) Que testes pré-operatórios são necessários para os aneurismas da aorta abdominal? Um TAC melhorado é o melhor método de diagnóstico pré-operatório para os aneurismas da aorta abdominal. Fornece informações precisas sobre o tamanho e estrutura do aneurisma e mostra a relação do aneurisma da aorta abdominal com os órgãos circundantes. As principais anomalias venosas e renais são identificadas e também pode ser feito um diagnóstico definitivo em pelo menos 20% dos doentes com aneurismas da aorta ilíaca presentes. Alguns cirurgiões recorrem rotineiramente à aortografia, enquanto outros dependem dela apenas em casos excepcionais para identificar os aneurismas. 15. o que é que o procedimento envolve? A aorta abdominal é temporariamente bloqueada e um vaso artificial é implantado para substituir as principais artérias abdominais e ilíacas. Em 90% dos aneurismas da aorta abdominal, a aorta é frequentemente bloqueada abaixo da artéria renal e o vaso artificial pode ser feito de poliéster tecido (Dacron tecido), poliéster tricotado (Dacron tricotado) ou politetrafluoretileno expandido (PTFE). A localização anatómica da anastomose distal, como a aorta abdominal distal, artéria ilíaca e artéria femoral, também deve ser determinada. 16. que complicações podem ocorrer após uma cirurgia de aneurisma da aorta abdominal? Embora a taxa de mortalidade na cirurgia eletiva do aneurisma da aorta abdominal tenha sido limitada a menos de 5%, ainda são comuns complicações importantes. Estas incluem ataque cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, e insuficiência pulmonar. colite isquémica, isquemia de membros, trombose do vaso do enxerto, infecção de feridas, acidente vascular cerebral e paraplegia. 17 Quais são as complicações tardias da cirurgia do aneurisma da aorta? As complicações tardias ocorrem em mais de 10% dos doentes e incluem aneurisma na anastomose, fístula aórtico-entérica, obstrução dos vasos dos enxertos e infecção. 18 Quais são as opções cirúrgicas disponíveis para pacientes com aneurismas de alto risco da aorta abdominal? Antes do desenvolvimento das técnicas cirúrgicas modernas, os resultados da ligadura do aneurisma, do embrulho e dos procedimentos não seccionais que tentam reduzir a trombose do aneurisma eram insatisfatórios. Aneurismas mais pequenos em doentes de alto risco devem ser acompanhados com ultra-sons e tomografias computorizadas. Axilar uma ponte dupla de artéria femoral, ligadura do colo do aneurisma ou do tracto de saída para induzir trombose aneurismática têm todos uma taxa de sucesso fraca. 19 Quais são as perspectivas futuras sobre o tratamento dos aneurismas da aorta abdominal? A vascularização do enxerto endoluminal para os aneurismas da aorta abdominal já se encontra em ensaios clínicos iniciais. A abordagem consiste em introduzir um vaso de enxerto endoluminal na aorta através da artéria ilíaca externa ou femoral para reparação. Pelo menos sete sistemas diferentes de introdução estão actualmente em desenvolvimento, e os princípios da reparação endoluminal incluem a distensão do enxerto inserido no aneurisma através da artéria femoral e a fixação da extremidade proximal do enxerto endoluminal à aorta abdominal infra-renal com um stent metálico expansível, com ou sem suporte para a extremidade distal do enxerto. Até à data, os resultados a longo prazo desta abordagem não são certos.