O “olho” para dentro do corpo
Cenário 1: O Sr. Gao fez uma colonoscopia há 8 anos e encontrou um pólipo com menos de 1cm de tamanho no seu cólon sigmóide. Devido à sua agenda atarefada, o Sr. Gao não se submeteu a tratamento regular como prescrito pelo seu médico e não foi submetido a novo exame durante 8 anos. Recentemente, o Sr. Gao fez outra colonoscopia devido a sangue nas fezes e descobriu que o pequeno pólipo se tinha transformado num cancro do cólon com um diâmetro superior a 5cm e tinha bloqueado quase toda a cavidade intestinal.
Na sociedade moderna, as pessoas estão sob muita pressão da vida, emprego e trabalho. Estas pressões podem ter um efeito adverso no tracto gastrointestinal e muitas pessoas sofrem de sintomas como dor de estômago, inchaço, refluxo ácido, azia, dor abdominal, inchaço, diarreia e mesmo obstipação e sangue nas fezes. As causas mais comuns destes sintomas são gastrite, úlceras gastroduodenais, cancro gástrico, cancro do esófago e colite, pólipos do cólon e cancro do cólon. Entre eles, inflamação ou pólipos são lesões benignas que podem ser bem tratadas, enquanto os cancros estomacais, esofágicos e do cólon são tumores malignos que só podem ser bem tratados com diagnóstico e tratamento precoces. A forma mais precisa e intuitiva de diagnosticar precocemente estas doenças é através de uma gastroscopia e colonoscopia. Estes espelhos são como “olhos” que vão para o corpo e permitem uma visão muito visual da lesão. No caso do cancro do cólon, acredita-se agora que muitos cancros do cólon são causados pela transformação maligna dos pólipos do cólon. Desde que os pólipos de cólon sejam detectados precocemente através da colonoscopia, a natureza do pólipo e a presença de cancro precoce podem ser determinadas por electrocoagulação e remoção oportunas. Isto pode conseguir o efeito de tratamento precoce sem a necessidade de cirurgia aberta. O cancro do cólon acima mencionado poderia ter sido completamente evitado se o Sr. Gao tivesse sido submetido a uma polipectomia colonoscópica há 8 anos. Actualmente, embora o Sr. Gao tenha sido submetido a uma cirurgia aberta para remover os pólipos, o seu prognóstico de sobrevivência será grandemente afectado.
Não tão doloroso como possa pensar
Cenário 2: A Sra. Wang tem sentido recentemente desconforto no abdómen superior e o seu apetite não é bom. Depois de visitar o hospital, o seu médico sugeriu-lhe que se submetesse a uma gastroscopia. No entanto, ela estava assustada porque tinha ouvido de um amigo que ter uma gastroscopia era tão desagradável como a tortura.
A gastroscopia e a colonoscopia são agora utilizadas principalmente nos países ocidentais como check-ups de rotina para check-ups de saúde, ambulatórios ou pacientes internados. No entanto, na China, muitas pessoas estão relutantes em submeter-se à gastroscopia e colonoscopia porque acham muito doloroso. De facto, com o avanço da tecnologia de um único operador de gastroscopia e colonoscopia sem dor, o tempo de operação foi significativamente reduzido e a maioria dos pacientes não sente muita dor durante a gastroscopia e colonoscopia. Pelo contrário, verificamos que muitos pacientes com desconforto gastrointestinal demoram muito tempo a chegar à clínica porque têm medo da gastroscopia, e após o exame, verifica-se frequentemente que se encontram na fase média ou tardia do cancro, faltando-lhes o melhor momento para o tratamento.
O diagnóstico precoce do cancro do estômago depende da gastroscopia
Cenário 3: O Sr. Li tem 45 anos e foi diagnosticado com úlcera gástrica há muitos anos. Ao longo dos anos, tomou alguns medicamentos por conta própria sempre que se sentiu indisposto e os seus sintomas foram aliviados, pelo que quase não teve mais exames de controlo. No entanto, durante um recente exame médico, descobriu-se inesperadamente que tinha cancro gástrico avançado e metástases hepáticas.
Na China, a incidência de cancro gástrico ocupa o primeiro lugar entre os tumores malignos do aparelho digestivo e a taxa de mortalidade ocupa o terceiro lugar entre os tumores malignos de todo o corpo. “Maus hábitos + pressão de trabalho + factores genéticos” foram claramente listados como estímulos de alto risco de cancro do estômago, para além de infecção com Helicobacter pylori, fumar e beber, preferência por comida salgada e fumada, história familiar de cancro do estômago, anemia perniciosa, etc. Algumas doenças crónicas benignas do estômago, tais como pólipos gástricos, úlceras gástricas e gastrite atrófica crónica podem também evoluir para cancro gástrico.
Estudos descobriram que a tensão mental, a elevada pressão de trabalho e a dieta irregular aumentaram o número de jovens doentes com cancro do estômago. Nos últimos anos, o Hospital Universitário de Pequim tem recebido cada vez mais jovens doentes com cancro gástrico, sendo o doente mais jovem na casa dos vinte e poucos anos. Devido à negligência do exame, a maioria dos pacientes já se encontra na fase intermédia e tardia quando são diagnosticados. A taxa de detecção de cancro gástrico precoce na China não excede 10%, e o Japão é também um país com uma elevada incidência de cancro gástrico, mas devido ao extenso rastreio gastroscópico no Japão e à gastroscopia anual de rotina para pacientes com mais de 40 anos de idade, a taxa de detecção de cancro gástrico precoce pode atingir 50%-70%. A taxa de sobrevivência de 5 anos após o tratamento do cancro gástrico precoce é de 95%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro gástrico intermédio e avançado é de apenas 45%. Como pode imaginar, o diagnóstico e tratamento precoce do cancro gástrico no Japão é muito melhor do que o da China.
A endoscopia é o melhor método de rastreio do cancro gástrico precoce, e com os avanços da tecnologia endoscópica, a endoscopia pode ser aplicada para determinar a profundidade das lesões, e para o cancro gástrico precoce e lesões pré-cancerosas confinadas à camada mucosa, a ressecção gastroscópica da mucosa gástrica (EMR) ou a dissecção submucosa (ESD) podem ser realizadas ao mesmo tempo para um tratamento minimamente invasivo. Isto poupa o paciente da cirurgia e o resultado do tratamento é o mesmo que a cirurgia.
A endoscopia também pode parar a hemorragia
Cenário 4: Mr Zhu, 34 anos de idade, teve uma súbita dor de estômago após uma refeição completa, vómitos, vómitos e alguns cuspidos de sangue. Uma ambulância apressou-o para o serviço de urgência do hospital, onde os médicos diagnosticaram uma úlcera gástrica hemorrágica e pararam imediatamente a hemorragia com um endoscópio.
Com os avanços da tecnologia e do equipamento, a gastroscopia e a colonoscopia podem ser utilizadas não só para examinar o esófago, o estômago, o duodeno e o cólon, mas também como meio de tratamento, tais como hemostasia microscópica, remoção de pólipo, remoção de corpos estranhos, dilatação de stricture e colocação de stent.
Sangramento gastrointestinal superior refere-se ao sangramento do tracto gastrointestinal acima do ligamento de Trierz no esófago, estômago e duodeno, e está frequentemente associado a vómitos de sangue, fezes negras ou fezes com sangue. Existem muitas causas de hemorragia gastrointestinal superior, incluindo úlcera péptica, varizes esofágicas, lesões agudas da mucosa gástrica, tumores gastro-esofágicos, síndrome da laceração da mucosa cardíaca e doenças biliares e pancreáticas, entre as quais a hemorragia gastrointestinal superior causada por úlcera péptica ocupa o primeiro lugar. Uma vez ocorrida a hemorragia gastrointestinal superior, a endoscopia deve ser realizada assim que a situação o permita, tanto para uma correcta localização e diagnóstico qualitativo, como para o tratamento de hemostasia sob visão endoscópica directa. O tratamento hemostático endoscópico inclui injecção de drogas hemostáticas, cola de tecido, electrocoagulação, ligaduras, clips metálicos, etc.
Destreza gastroscópica para remover corpos estranhos do tracto gastrointestinal superior
Cenário 5: Ming Ming de 5 anos de idade engoliu acidentalmente uma bateria de botões de um carrinho de brincar enquanto brincava. A sua avó disse que a bateria acabaria por ser excretada com comida e comprou-lhe muitos alhos-porós para comer. Mas a mãe de Mingming estava preocupada e levou Mingming para o hospital como precaução. Os médicos do hospital utilizaram um gastroscópio para remover rapidamente a bateria do estômago do Ming Ming. O médico disse que foi uma sorte ele ter chegado a tempo, caso contrário a bateria poderia ter danificado o tracto digestivo de Ming e poderia até ter sido envenenada.
Um corpo estranho no tracto gastrointestinal superior é uma condição patológica em que um objecto não digerível é retido no esófago ou no estômago e não pode ser expelido a tempo através do piloro. Muitas pessoas acreditam que os corpos estranhos no aparelho digestivo têm uma elevada taxa de eliminação natural, especialmente em adultos, e existem mesmo muitos remédios populares. No entanto, nos últimos anos, numerosos estudiosos concluíram que a maioria dos corpos estranhos no tracto gastrointestinal pode ser removida com segurança por endoscopia. Por conseguinte, advoga-se que qualquer pessoa que engole um corpo estranho por engano ou intencionalmente deve ser submetida a endoscopia de emergência e tentar activamente removê-lo se for determinado que não está perfurado.
Os corpos estranhos podem ser classificados de acordo com a sua origem como exógenos (por exemplo, moedas, alfinetes, pilhas de botões, espinhas de peixe, espinhas de galinha, etc.), endógenos (por exemplo, massas de vermes redondos, pedras de dióspiro, etc.) e médicos (por exemplo, suturas residuais cirúrgicas, clips de prata hemostáticos). Os corpos estranhos têm diferentes formas, desde pauzinhos de bambu em forma de barra e ganchos de ferro, a moedas redondas, anéis e botões, a dentadura irregular e brinquedos, a lâminas afiadas e vidro, etc. Para corpos estranhos maiores e afiados, corpos estranhos duros irregulares e corpos estranhos tóxicos, estes corpos estranhos geralmente não são facilmente descarregados por si só e são propensos a consequências graves, tais como lesões do tracto digestivo e envenenamento se deixados por muito tempo. As pilhas de botão também devem ser removidas com urgência, pois podem causar danos ou mesmo perfuração do tracto digestivo se o invólucro da pilha for rompido e uma grande quantidade de solução alcalina for vazada ao longo do tempo.
Actualmente 95% dos corpos estranhos no tracto gastrointestinal superior podem ser removidos com sucesso por gastroscopia, poupando à maioria dos pacientes a dor da remoção cirúrgica de corpos estranhos. Na prática, a utilização da gastroscopia de adultos para remover corpos estranhos do tracto gastrointestinal superior em crianças é também segura e eficaz.
Tratamento endoscópico de estrangulamentos gastrointestinais superiores
Cenário 6: A Sra. Kim tem 55 anos e tem estenose esofágica secundária devido à doença do refluxo gastro-esofágico. Recentemente, a Sra. Kim tem tido dificuldade em engolir e comer tornou-se uma tarefa dolorosa como resultado. A gastroenterologista efectuou uma dilatação endoscópica do seu esófago com resultados satisfatórios.
Os pacientes com estrangulamentos esofágicos têm frequentemente dificuldade em engolir ou deglutição dolorosa, o que pode afectar seriamente a sua qualidade de vida e pode levar a complicações como a desnutrição. A dilatação das estricções esofágicas ou cardíacas pode ser realizada por inserção endoscópica de um balão ou dilatador metálico, e também pode ser colocado um stent na estrictura com a ajuda da gastroscopia para manter a patência da estrictura durante um período de tempo mais longo.
A causa mais comum da estricção esofágica é a estricção ulcerativa benigna secundária ao refluxo gastro-esofágico. A maioria das estruras ulcerativas e muitas estruras radiográficas são efectivamente dilatadas endoscopicamente com uma taxa de sucesso próxima dos 90% e podem normalmente ser realizadas em regime ambulatório.
Os dois dispositivos de dilatação mais utilizados são o tipo guiado por fio-guia, que permite a dilatação axial e em espiral, e o tipo balão, que permite apenas a dilatação em espiral. O dilatador guiado por fio é fácil de passar através do esófago e é utilizado para endurecer as estrias ou quando outros dilatadores não estão disponíveis; o dilatador balão pode ser utilizado sob visão endoscópica directa para estrias mais curtas, estrias anastomóticas e em doentes com incontinência cardiaca.
As estenoses secundárias ao cancro maligno do esófago requerem frequentemente tratamento endoscópico. Os pacientes com tumores não previsíveis ou fístulas traqueo-esofágicas podem requerer dilatação paliativa e por vezes a colocação de um stent esofágico. A colocação de um stent começa com a dilatação do esófago, seguida de endoscopia para avaliar a localização e o comprimento do tumor. Sob endoscopia directa, é colocado um stent metálico para assegurar que a sua extremidade distal esteja 3-5 cm acima do tumor ou da fístula.
A gastrostomia endoscópica percutânea é preferível para a nutrição enteral
Cenário 7: A mãe da Sra. Qin requer nutrição enteral devido a um tumor orofaríngeo e o seu médico recomenda uma gastrostomia endoscópica percutânea para facilitar o tratamento. A Sra. Qin está aflita com a sua mãe e está relutante em submeter-se a mais cirurgias. No entanto, o médico disse-lhe que este era na realidade um tratamento cirúrgico seguro, eficaz e minimamente invasivo.
Muitos pacientes que têm função gastrointestinal normal mas não podem comer pela boca precisam de nutrição enteral. O método mais comum é a colocação de um tubo de nutrição nasogástrico ou nasojejunal, que, embora eficaz, apresenta muitas dificuldades e complicações quando aplicado clinicamente. Actualmente, a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), que envolve a punção percutânea e a colocação de um tubo de gastrostomia sob orientação endoscópica para nutrição gastrointestinal e outros fins terapêuticos, pode proporcionar uma forma segura, eficaz e não cirúrgica de estabelecer o acesso à nutrição enteral a longo prazo. O PEG é agora uma alternativa à gastrostomia cirúrgica devido às complicações e taxas de mortalidade significativamente menores em comparação com a gastrostomia cirúrgica tradicional. É muito utilizada nos países desenvolvidos, enquanto que a sua utilização na China é extremamente limitada.
Todos os pacientes que se espera não possam consumir nutrientes durante mais de 2 semanas ou mais devem receber apoio nutricional. Se o paciente tiver função gastrointestinal normal e a duração esperada da nutrição enteral for inferior a 30 dias, pode ser colocada uma sonda nasogástrica ou uma sonda nasoentérica para suporte nutricional. Se a duração esperada da nutrição enteral for superior a 30 dias, deve ser considerada uma gastrostomia. Estes pacientes podem ter perturbações neurológicas graves ou de desenvolvimento, obstrução traumática ou neoplásica da orofaringe, ou aqueles com doenças graves que requerem entubação traqueal prolongada. A gama de indicações para o PEG está agora em expansão e tem sido utilizada em doentes com cancro do esófago, cabeça e pescoço que estão a receber terapia adjuvante. Os doentes com traumas maxilo-faciais graves podem também beneficiar do PEG.
Contudo, o PEG não é indicado em doentes com obstrução total do esófago, coagulopatia, peritonite, diálise peritoneal, varizes na parede gástrica, ausência do estômago e qualquer doente que não possa ser submetido a gastroscopia.
Pseudocistos do pâncreas podem ser tratados com endoscopia por ultra-sons (EUS) punção e drenagem guiada
Um pseudocisto pancreático é um cisto formado quando sangue e líquido pancreático derramados entram no tecido peripancreático e ficam encapsulados, assim chamados porque não existem células epiteliais dentro da parede do cisto. Cerca de 75% dos pseudocistos são causados por pancreatite aguda, cerca de 20% dos casos ocorrem após traumatismo do pâncreas e 5% dos casos são causados por cancro pancreático. A maioria dos pseudocistos que ocorrem após a pancreatite aguda formam 3 a 4 semanas após o início da doença. Um pequeno número de pseudocistos são assintomáticos e só são detectados no exame de ultra-sons. Na maioria dos casos, os sintomas clínicos são devidos ao cisto que comprime os órgãos e tecidos adjacentes. A dor abdominal ocorre em cerca de 80% a 90% dos casos. A dor está principalmente no abdómen superior e a extensão da dor está relacionada com a localização do quisto, muitas vezes irradiando para as costas.
Alguns pseudocistos pancreáticos podem resolver sozinhos, mas se o quisto não se resolver sozinho ou se continuar a crescer e a causar pressão, ou se ficar infectado ou mesmo sangrar, então é necessário um tratamento. O método de tratamento tradicional é a drenagem cirúrgica, que é eficaz mas tem muitas complicações. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia endoscópica e ultra-sónica endoscópica (EUS), tornou-se possível um tratamento minimamente invasivo dos pseudocistos pancreáticos. O tratamento endoscópico dos pseudocistos pancreáticos é semelhante aos procedimentos cirúrgicos de drenagem interna. Em primeiro lugar, um exame EUS pode ajudar a diagnosticar pseudocistos pancreáticos ou outras doenças císticas do pâncreas, e a relação entre o cisto e o tracto gastrointestinal pode ser determinada com precisão. Um tubo de stent pode ser colocado ao longo do fio-guia e o líquido do cisto pode ser drenado através do tubo de stent para o tracto gastrointestinal.
A punção e drenagem de cistos gastrointestinais guiada por EUS é segura e fiável e reduz significativamente as complicações associadas ao tratamento endoscópico geral deste tipo de doença. As suas principais vantagens são.
(1) A distância entre a parede do quisto e o estômago e a parede duodenal e a presença de vasos maiores entre eles pode ser determinada com precisão, a fim de seleccionar o melhor local de punção.
(2) A capacidade de visualizar claramente todo o processo de punção e colocação do tubo para evitar a punção da parede do quisto pela agulha de punção.
(3) É possível observar o processo de retracção e desaparecimento dos quistos e assim determinar a eficácia do tratamento.
Quando fazer uma gastroscopia ou colonoscopia
As indicações para a gastroscopia são as seguintes.
(1) Qualquer pessoa com sintomas gastrointestinais superiores, ou uma lesão que não seja detectada pela radiografia de bário, suspeita de lesões esofágicas, gástricas ou duodenais (inflamação, úlcera, tumor, etc.) e que não possa ser diagnosticada clinicamente.
2, hemorragia gastrointestinal superior de origem desconhecida, confirmada por gastroscopia de emergência.
3, lesões gastrointestinais superiores diagnosticadas, tais como úlceras recorrentes, gastrite atrófica e outras lesões pré-cancerosas, que requerem acompanhamento gastroscópico.
4, aqueles que necessitam de tratamento endoscópico, tais como hemostasia microscópica, remoção de pólipos, dilatação de estricção, estabelecimento de canais de nutrição intestinal, colocação de stents, etc.
5, remoção de corpos estranhos do tracto gastrointestinal superior.
6, aqueles com sintomas inexplicáveis após cirurgia gastrointestinal superior (por exemplo, grande incisão gástrica)
7, tratamento da incontinência cardiaca e outras estrangulamentos benignos ou malignos.
A colonoscopia regular deve ser realizada para pacientes com 30 anos ou mais com sintomas gastrointestinais inferiores, tais como sangue nas fezes e movimentos intestinais irregulares; aqueles com antecedentes familiares de cancro colorrectal; aqueles que tiveram cancro do cólon, pólipos ou doenças tais como esquistossomose ou colite ulcerosa.
O que fazer antes do exame
Os pacientes devem jejuar durante 6 horas e abster-se de fumar durante 3 dias antes da gastroscopia para reduzir a secreção gástrica e a irritação faríngea
Os que têm retenção gástrica devem ser jejuados durante 3 dias, dado os fluidos e o estômago deve ser lavado antes do procedimento
aplicação de 1% a 2% de solução de lidocaína para anestesia faríngea por spray antes do exame, ou injecção lenta intravenosa de imipramina, ou anestesia geral intravenosa por um anestesista, se necessário
O intestino deve ser preparado de acordo com os conselhos médicos antes da colonoscopia para facilitar um exame suave.