I. Princípios da cirurgia
O princípio padrão de tratamento para GIST limitado é a ressecção completa do tumor.
A maioria dos nódulos de GIST localizados no esófago gástrico ou duodeno ≤2 cm são GIST de baixo risco e, portanto, só é necessário um seguimento regular para estes pacientes; se o nódulo crescer em tamanho durante o seguimento, a biopsia ou ressecção pode ser considerada. Para nódulos >2 cm, o tratamento padrão é a biopsia ou ressecção. GIST localizado no recto (ou espaço recto-vaginal) requer uma intervenção completa (biopsia ou ressecção) independentemente do tamanho do tumor, devido ao elevado risco potencial da própria doença.
A cirurgia laparoscópica não é recomendada por rotina, uma vez que é propensa à ruptura de tumores que levam ao implante abdominal. Se o tumor tiver ≤ 2 cm de diâmetro, a ressecção laparoscópica num centro experiente pode ser considerada. Isto é feito de acordo com os requisitos cirúrgicos e de margem do Consenso de 2007 sobre a Gestão Cirúrgica de Tumores Mesenquimais Gastrointestinais. A utilização de um “saco de extracção” é recomendada para evitar a ruptura e disseminação de tumores. Para tumores maiores, a cirurgia laparoscópica não é recomendada.
Conseguir a ressecção R0 é o objectivo de toda a cirurgia. Se a operação inicial for apenas uma ressecção R1, uma segunda operação pode ser considerada se se esperar que seja fácil de executar e que os riscos sejam controláveis sem causar danos aos principais órgãos funcionais. Se a cirurgia secundária for susceptível de causar danos a um órgão funcional importante, então a cirurgia secundária não é recomendada, particularmente para pacientes de baixo risco, e não há provas que sustentem um prognóstico pior para pacientes com ressecção R1 do que para aqueles com ressecção R0.
Princípios de funcionamento sem tumores: Os GISTs são geralmente frágeis, especialmente grandes tumores, e têm frequentemente hemorragia intratumoral ou necrose. A ruptura do tumor pré- ou intra-operatório é uma das principais razões para um mau prognóstico. Portanto, a ruptura do tumor e a sua disseminação intra-operatória devem ser evitadas juntamente com a ressecção completa do tumor.
As metástases dos gânglios linfáticos são raras em GIST e o descascamento de rotina não é necessário, a menos que haja provas claras de metástases dos gânglios linfáticos.
Biopsia: Os tumores de GIST são moles e quebradiços e a biopsia é susceptível de causar hemorragia tumoral ou aumentar o risco de propagação de tumores.
A biopsia pré-operatória não é recomendada se o tumor puder ser completamente removido.
A biopsia é necessária para lesões maiores onde se prevê que possa ser necessária a cirurgia multi-visceral combinada, ou onde está planeada a terapia neoadjuvante. É feito um diagnóstico definitivo para planear o melhor curso do tratamento.
Achado acidental de um tumor suspeito de ser um GIST; a biopsia pode ser considerada para excluir outras condições para um diagnóstico definitivo (por exemplo, linfoma)
Recomenda-se a orientação endoscópica por ultra-sons para biopsia (biopsia por aspiração de agulha multiperfurada). A contaminação intra-abdominal devida à perfuração é negligenciável se realizada de forma padronizada.
O cirurgião deve estimar completamente os riscos antes da biopsia e aplicar precauções para locais profundos, altamente susceptíveis a hemorragias e lesões císticas.
II. Tratamento Neoadjuvante: A operação deve assegurar o mínimo de danos e preservar o funcionamento dos órgãos tanto quanto possível. A terapia neoadjuvante pré-operatória de Glivec (imatinib mesilato) pode ser considerada se a avaliação pré-operatória for incerta de que a cirurgia alcançará a ressecção R0, ou/e se for necessária uma cirurgia multi-visceral combinada, ou se for previsto um elevado risco de comorbilidades pós-operatórias. Para tumores em locais específicos, tais como o recto ou o espaço rectovaginal, onde o risco de recidiva local é elevado e a função dos órgãos associados deve ser severamente comprometida no pós-operatório (por exemplo, ânus artificial, etc.), considerar expandir a população de indicação para terapia neoadjuvante.
Tratamento pré-operatório com Glivec (mesilato de imatinibe) até ocorrer uma resposta tumoral máxima, geralmente 6-12 meses antes da cirurgia. PET ou PET-CT ajuda a avaliar a eficácia do Glivec (mesilato de imatinibe) numa fase precoce e a evitar o atraso da cirurgia nos casos em que o Glivec (mesilato de imatinibe) é ineficaz. Assim que a progressão da doença for confirmada, a terapia medicamentosa tem de ser interrompida e a intervenção cirúrgica tem de ser executada.
O Glivec (mesilato de imatinibe) deve ser interrompido durante 1-2 semanas antes da cirurgia para permitir uma redução do edema gastrointestinal e a recuperação da hematopoiese da medula óssea; a terapia de Glivec (mesilato de imatinibe) deve ser retomada logo que o paciente possa tolerar a medicação oral após a cirurgia.
A terapia pré-operatória de medicamentos para doentes com metástases recorrentes não pode ser denominada terapia neoadjuvante.
III. terapia adjuvante: Existe um risco real de recidiva após a cirurgia de GIST. Isto é especialmente verdade para doentes de risco intermédio a alto. O risco de recidiva de GIST após cirurgia deve ser cuidadosamente avaliado em termos de tamanho do tumor, imagem nuclear patológica, local do tumor primário, e condições intra-operatórias (ruptura do tumor, hemorragia, necrose, infiltração, sinais de metástases nos gânglios linfáticos).
O ensaio clínico internacional multicêntrico, randomizado e controlado por placebo fase 3 ( ASOCOG Z9001 ) demonstrou sobrevida significativamente melhorada sem progressão em doentes tratados com terapia adjuvante com Gleevec (mesilato imatinib) durante 1 ano após ressecção pós-operatória completa de tumores ≥3cm em diâmetro em comparação com os controlos, sem diferença significativa na sobrevida global.
O seguimento de 36 meses do ensaio Z9001 mostrou que a terapia adjuvante com Gleevec (mesilato imatinibe) mostrou uma diferença estatisticamente significativa em RFS mesmo para tumores de 3-6 cm (91,7% vs. 83,7%). Um estudo multicêntrico nacional também confirmou o benefício da terapia adjuvante com Gleevec (mesilato de imatinibe) em pacientes com GIST intermediário a alto risco. Combinando a experiência prática clínica e os resultados dos ensaios clínicos disponíveis, o painel concordou que os doentes de risco intermédio a elevado são uma população de indicação para a terapia adjuvante.