Resumo indicativo: O tratamento cirúrgico do cancro da tiróide deve ser padronizado e individualizado. Este artigo analisa a localização conceptual, avaliação pré-operatória, estado e tratamento da metástase linfonodal, implicações clínicas e perspectivas do cancro papilífero da tiróide em fase cN0.
Antecedentes: O carcinoma papilífero da tiróide (PTC) é o tipo mais comum de cancro da tiróide, representando aproximadamente 80% de todos os cancros da tiróide [1], caracterizado pelo seu elevado grau de diferenciação, crescimento lento do tumor e elevada taxa de metástase dos gânglios linfáticos. Não há qualquer controvérsia sobre se o tratamento radical combinado deve ser realizado em casos confirmados de gânglios linfáticos cervicais positivos (cN+), mas há controvérsias no país e no estrangeiro quanto à realização de desbridamento selectivo do pescoço em casos clínicos de gânglios linfáticos cervicais negativos (cN0), bem como quanto ao âmbito e ao momento do desbridamento. Neste artigo, resumimos e analisamos a literatura nacional e internacional relevante para explorar o tratamento cirúrgico razoável do cancro da tiróide papilífera em fase cNo. Zhang Mei, Departamento de Cirurgia de Duas Glândulas, Hospital de Qianfo Mountain, Província de Shandong
1. partição dos gânglios linfáticos cervicais e encenação TNM do cancro da tiróide
Existem dois tipos de partição dos gânglios linfáticos cervicais: partição anatómica e partição clínica (Quadro 1). Segundo a anatomia, os gânglios linfáticos cervicais podem ser divididos em 11 grupos; em 1991, a Academia Americana 0f Otolaryngology-Heade-Head e Neek Surgery Foundation, Inc. dividiu os gânglios linfáticos cervicais em 6 divisões para conveniência da aplicação clínica [2], a saber: a zona I é o grupo subchin e o grupo de gânglios linfáticos submandibulares; as zonas II, III e IV são os grupos de gânglios linfáticos cervicais superiores, médios e inferiores profundos respectivamente; a zona V é o grupo de gânglios linfáticos cervicais posteriores A Zona VI é o grupo linfonodal paratraqueal e pré-traqueal; a Zona VII é o antigo grupo linfonodal mediastinal superior; as Zonas I-V são a zona cervical lateral, e as Zonas VI e VII são a zona central. Mais tarde, quando o Comité Misto Americano do Cancro (AJCC) publicou a encenação do TNM, acrescentou uma sétima divisão, nomeadamente os gânglios linfáticos superiores do mediastino (Quadro 1). Esta recomendação para a subdivisão clínica dos gânglios linfáticos cervicais nos EUA foi acordada pelos oncologistas de cabeça e pescoço e tem sido amplamente utilizada pela comunidade académica durante mais de 10 anos.
Subdivisões anatómicas
Subdivisões clínicas
Gânglios linfáticos occipitais
Dessegregado
Gânglios linfáticos retroauriculares
Indiferenciado
Gânglios linfáticos parotídeos
Dessegregado
Gânglios linfáticos faciais
Não subdividido
Gânglios linfáticos submaxilares
Zona I (A,B)
Gânglios linfáticos do queixo inferior
Zona I(A,B)
Gânglios linfáticos sublinguais
Individuais
Gânglio linfático faríngeo posterior não zonado
Individuais
Gânglios linfáticos cervicais laterais
Grupo superior de gânglios linfáticos das veias jugulares internas
Zona II (A,B)
Grupo médio de gânglios linfáticos das veias jugulares internas
Zona III
Grupo inferior de gânglios linfáticos das veias jugulares internas
Zona IV
Gânglios linfáticos paraspinais
Zona V (A,B)
Linfonodos cervicais transversais (gânglios linfáticos supraclaviculares)
Zona V (A,B)
Linfonodos cervicais anteriores (ou seja, linfonodos laríngeos laríngeos, peritraqueais e esofágicos; ou linfonodos cervicais centrais)
Zona VI
Gânglios linfáticos mediastinais superiores
Zona VII
2002 AJCC Protocolo de encenação do cancro da tiróide [3].
1. carcinoma papilífero ou folicular (menos de 45 anos de idade) Etapa I: qualquer T qualquer NM0; Etapa II: qualquer T qualquer NM1.
2. Carcinoma papilar ou folicular (45 anos de idade ou mais) Etapa I: T1NOM0; Etapa II: T2NOMO; Etapa III: T3N0M0; T1N1aM0; T2N1aM0; T3N1aM0; Etapa IVA: T4aNOM0; T4aN1aMO; T1N1bM0; T2N1bMO; T4aN1bMO; Etapa IVB: T4b qualquer NM0; Etapa IVC: qualquer T qualquer NM1.
2. avaliação do estado do cN0 antes e durante a cirurgia
É importante determinar correctamente o estatuto de cNo. Referimo-nos aos critérios de avaliação clínica dos gânglios linfáticos cervicais propostos por Kowalski [4] et al. e combinamos as seguintes condições como critérios de diagnóstico do carcinoma papilar da tiróide cN0: (1) nenhum gânglio linfático aumentado é palpável ao exame clínico ou o diâmetro máximo dos gânglios linfáticos aumentados é <2 cm, e a textura é macia; (2) nenhum gânglio linfático aumentado é visto ao exame por imagem ou o diâmetro máximo dos gânglios linfáticos aumentados é <1 cm, ou o diâmetro máximo é 1-2 cm, e Contudo, não há necrose de liquefacção central, melhoramento periférico ou perda de espaços gordos paracólicos; (3) a palpação é preferível na ausência de dados de imagem. Para além do exame físico, a ecografia e a TC (especialmente a TC melhorada) são importantes para compreender e avaliar a natureza do nódulo tiróide e dos gânglios linfáticos circundantes antes da cirurgia e como informação de acompanhamento após a cirurgia. Além disso, após clarificação intra-operatória do carcinoma papilífero da tiróide, o músculo esternocleidomastóideo profundo e os gânglios linfáticos nas regiões laterais II, III e IV da artéria carótida devem ser ainda mais palpados e cuidadosamente explorados para ampliação, a fim de esclarecer novamente o estado cNo. Em primeiro lugar, cN0 e pN0 são conceitos diferentes. Da mesma forma, cN+ e pN+ não são diferentes. Nenhum autor se oporia à necessidade de o cN+ ser limpo no lado afectado do pescoço. No entanto, há variações nos resultados do diagnóstico cN devido à experiência variável dos cirurgiões. Por conseguinte, é particularmente importante avaliar correctamente o estatuto de cN antes da operação.
3. características biológicas do cancro papilífero da tiróide:
O carcinoma papilífero da tiróide é um carcinoma diferenciado da tiróide (DTC), que tem origem nas células foliculares da glândula tiróide. A terapia com iodo radioactivo é eficaz no tratamento de lesões primárias e metastáticas. A eficácia do rastreio ou tratamento com iodo radioactivo depende da quantidade de tecido da tiróide que permanece in situ. De acordo com a Associação Alemã de Cirurgiões Endócrinos: Se um lóbulo da glândula tiróide permanecer, a maioria do tratamento com iodo radioactivo falha [5]. Estudos demonstraram que com um tecido residual da tiróide de <2g, a taxa de sucesso do tratamento com iodo radioactivo é de 94%. Em contraste, a taxa de sucesso é de apenas 68%, restando a maior parte da glândula tiróide. O tratamento com radioiodo prolonga a sobrevivência e reduz a taxa de recidiva [6,7]. A utilização de pequenas doses de radioiodina após a tiroidectomia total e quase total pode atingir objectivos terapêuticos e também ajuda a monitorizar a recorrência do cancro da tiróide e as metástases, utilizando a varredura de radioiodina e a TG. O cancro da tiróide papilar, quer seja unilobar ou bilobar, é 40-50% multifocal, com lesões microscópicas presentes particularmente no lóbulo contralateral do lóbulo afectado. O carcinoma papilífero da tiróide também é degenerativo e diferenciado. Alguns DTC podem mais tarde degenerar em cancro da tiróide mal diferenciado. Parte da glândula tiróide restante após a cirurgia pode também degenerar em carcinoma indiferenciado. As concentrações séricas de tirotropina TSH estão positivamente correlacionadas com o crescimento e recorrência do cancro da tiróide papilar e folicular após a cirurgia. Para os muito poucos casos de carcinoma indiferenciado em fase inicial, a cirurgia é o tratamento principal, enquanto que uma combinação de cirurgia paliativa + radioterapia + quimioterapia é apropriada para pacientes com fases avançadas.
4. cN0 estágio de metástase e tratamento do cancro da tiróide papilar metástase linfonodal cervical
4.1 Gânglios linfáticos no pescoço
A fase cN0 do cancro da tiróide papilar é apenas um conceito clínico, e ainda há um número significativo de doentes com metástases linfonodais pós-operatórias patologicamente confirmadas. Para o carcinoma da tiróide papilar de fase cN0, existem diferentes relatórios sobre a metástase dos gânglios linfáticos no pescoço. Xu Zhenzang [8] reportou que 8% dos doentes com carcinoma da tiróide papilar de fase cN0 que não foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos antes da linfonodrometase; McGregor [9] reportou 7,0%-15,0%; Ge Minghua [10] reportou 15,3%. Lu Zenghong [11] mostrou que em 78 casos de cancro da tiróide papilar em fase cNO, 19 casos acabaram por desenvolver metástase dos gânglios linfáticos cervicais, 24,4% (19/78), e Sun Xiangdong et al [12] mostraram que existe uma certa regularidade de metástase dos gânglios linfáticos cervicais no cancro da tiróide papilar: a maior parte deles metástaseou-se primeiro nos gânglios linfáticos sentinela, e depois noutros locais, e considerou os gânglios linfáticos peritraqueais (isto é, os gânglios linfáticos da área VI) como um dos gânglios linfáticos sentinela. Roy et al. sugeriram que o carcinoma papilífero da tiróide se metástase primeiro nos gânglios linfáticos paraglóticos, independentemente da sua lesão primária. Zhu Yongxue et al [13] mostraram que o padrão metastático do carcinoma papilífero da tiróide é geralmente considerado como foco primário, linfonodos da área VI, linfonodos da área cervical lateral e metástases distantes. Ouyang Wen et al [14] estudaram 186 casos de carcinoma da tiróide papilar em fase cN0 e mostraram que a incidência de metástases dos gânglios linfáticos nas regiões cervicais laterais era significativamente diferente entre aqueles com gânglios linfáticos positivos no nervo paraglótico e aqueles com metástases negativas no nervo paraglótico.
A taxa de metástases dos gânglios linfáticos cervicais no cancro da tiróide papilar é elevada e há uma clara tendência para metástases regionais, com 60,9% dos doentes a reportarem ter metástases dos gânglios linfáticos cervicais no momento do primeiro tratamento [15]. Actualmente, muitos estudiosos introduziram o conceito de investigação dos gânglios linfáticos sentinela na investigação do cancro da tiróide e estudaram as vias de metástase dos gânglios linfáticos do cancro da tiróide papilar [16-17], o que mostrou que a distribuição da metástase dos gânglios linfáticos do cancro da tiróide papilar é regular, mais frequentemente nos gânglios linfáticos peritraqueais, e nos gânglios linfáticos regionais ipsilateral Ⅲ e Ⅳ, e depois metástase para outros gânglios linfáticos regionais, pelo que se acredita que Ⅲ, Ⅳ e VI gânglios linfáticos regionais podem ser utilizados como Por conseguinte, acredita-se que os gânglios linfáticos das zonas III, IV e VI podem ser utilizados como gânglios linfáticos sentinela para o cancro papilífero da tiróide.
4.2 Tratamento
Através de uma análise de casos de 94 casos de cancro da tiróide papilar em fase cN0, Zhao Ming [18] et al. concluíram que para casos com um diagnóstico pré-operatório claro, o tratamento radical do sítio primário + dissecção da zona central é uma melhor opção cirúrgica para o tratamento do cancro da tiróide papilar em fase cN0. Acredita-se que a lógica e as vantagens da dissecção selectiva dos gânglios linfáticos da zona central são que (1) embora a taxa de metástase dos gânglios linfáticos do cancro da tiróide papilar seja elevada, não afecta a taxa de sobrevivência dos doentes. Yin Yulin et al [19] relataram que a taxa de sobrevivência de 5 e 10 anos de 166 casos de cancro da tiróide papilar cN0 sem dissecção dos gânglios linfáticos cervicais foi superior a 90%, e a taxa de metástase dos gânglios linfáticos foi de apenas 13,9%; a taxa de sobrevivência de 5 e 10 anos de 96 casos operados no nosso grupo foi de 100% e 92%. É consistente com a cirurgia eletiva de Li Shuling para desobstrução do pescoço. 94,7% Taxa de sobrevivência de 10 anos. (2) A área VI é o local primário da metástase dos gânglios linfáticos, e a depuração simultânea com os focos primários pode ter bloqueado a sua metástase na área cervical lateral, pelo que a taxa de metástase pós-operatória do pescoço não foi elevada. (3) Os focos primários são erradicados e a área VI é limpa de uma só vez, o que resulta num curto tempo de operação e num pequeno impacto na aparência e função, melhorando a qualidade de sobrevivência dos pacientes. (4) O nível anatómico é claro no momento do primeiro tratamento, e raramente ocorrem complicações graves para os cirurgiões qualificados. A recorrência pós-operatória, por outro lado, é difícil de remover completamente e é um factor importante na mortalidade. (5) Mesmo que as metástases dos gânglios linfáticos cervicais laterais ocorram mais tarde, elas não requerem a limpeza da área VI e não comprometem a integridade cirúrgica.
Em conclusão, o tratamento radical do local primário + depuração central selectiva do colo do útero no tratamento do cancro da tiróide papilar cN0 é uma opção cirúrgica que pode tanto evitar a sobre-medicação como prevenir a sub-medicação. O cancro da tiróide papilar cN0 tem uma elevada taxa de metástase dos gânglios linfáticos na região VI, e a probabilidade de metástase dos gânglios linfáticos do colo do útero naqueles com gânglios linfáticos positivos na região VI também tende a aumentar no seguimento. Recomendamos que o local primário seja ressecado e que a dissecção dos gânglios linfáticos na região VI seja feita em conjunto na primeira cirurgia. A cirurgia pode ser realizada no mesmo campo, o que é menos invasivo para cirurgiões experientes e ajuda a reduzir a incidência de metástases dos gânglios linfáticos cervicais laterais, mesmo que apareçam metástases posteriores na região cervical lateral, e elimina a necessidade de limpar a região VI, o que ajuda a reduzir a incidência de complicações.
5. gestão dos gânglios linfáticos cervicais na fase cN0 cancro da tiróide papilífera
Actualmente, existem diferentes pontos de vista sobre a gestão dos gânglios linfáticos cervicais na fase cN0 do carcinoma papilífero da tiróide no país e no estrangeiro. (1) A decisão é baseada no grau de invasão do cancro primário. Li Shuling [20] defendeu a dissecção selectiva dos gânglios linfáticos cervicais quando o cancro primário invade o envelope do tumor. As razões para isto são: (1) elevada taxa de diagnóstico errado no exame clínico; (2) difícil de erradicar uma vez que a recorrência do pescoço progride para uma fase avançada e a hipótese de erradicação é perdida após a ocorrência de metástases distantes. ③The A taxa de sobrevivência de 10 anos sem tumores da depuração eletiva do pescoço é muito mais elevada do que a da depuração curativa do pescoço. (4) A folga selectiva do pescoço é sobretudo um procedimento funcional com poucos danos e pouco impacto na função e aparência. (2) A decisão é baseada na exploração intra-operatória. De acordo com Chen Fujin et al [21], os gânglios linfáticos intra-operatórios na área VI devem ser rotineiramente explorados, e se forem encontrados gânglios linfáticos suspeitos, deve ser realizado o congelamento intra-operatório, e a dissecção simultânea dos gânglios linfáticos cervicais deve ser realizada após confirmação patológica da metástase dos gânglios linfáticos. A dissecação cervical selectiva não é geralmente recomendada. Liu Wensheng et al [22] sugeriram que mesmo que já tenham ocorrido metástases na área VI, a área lateral do pescoço ainda pode ser acompanhada de perto se não houver gânglios linfáticos metastáticos suspeitos na exploração. A razão é que, de acordo com os seus dados e experiência, a taxa metastática na região VI é semelhante à do pescoço lateral, e a taxa de recorrência não é elevada nos doentes que não foram submetidos a uma depuração electiva do pescoço. Em contraste, Zhu Yongxue et al [23] apoiaram a ressecção do lóbulo glandular afectado mais a depuração da zona VI em doentes com fase cN0, e não apoiaram a depuração selectiva dos gânglios linfáticos laterais cervicais nas zonas cervicais laterais II, III, IV e V. Muitos estudiosos estrangeiros analisaram os factores prognósticos do carcinoma papilífero da tiróide através das suas diferentes fontes e estabeleceram sistemas de pontuação prognóstica, com mais aplicações tais como o sistema de pontuação MACIS proposto por Hay et al [24], que mostrou que as taxas de sobrevivência pós-operatória de 20 anos para subgrupos <6, 6-6,99, 7-7,99 e ≥8 foram .99%, 89% , 56% e 24%, respectivamente. . Cada paciente foi avaliado e a limpeza selectiva do pescoço, ou seja, o tratamento individualizado, foi defendido para os pacientes do grupo de alto risco.
Na opinião do autor, muitos destes argumentos provêm da falta de uma determinação pré-operatória precisa das metástases dos gânglios linfáticos cervicais. No passado, baseava-se principalmente na palpação clínica, que era influenciada por muitos factores e tinha grandes erros. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem, a localização pré-operatória dos gânglios linfáticos positivos pode ser tão precisa como 2-3 mm, e a precisão do ultra-som do pescoço e do exame CT para cancro metastásico no pescoço tem sido relatada como sendo superior a 90%. Na experiência do autor, a ecografia do pescoço tem uma elevada sensibilidade a tumores da tiróide e gânglios linfáticos no pescoço, enquanto o exame da área peritraqueal e do mediastino superior é um pouco limitado, e a TC do pescoço pode compensar precisamente esta deficiência. A TC cervical pode compensar isto. A ecografia cervical é realizada rotineiramente em todos os casos, e em casos de alto risco, tais como aqueles com malignidade na ecografia, tumores grandes com movimento limitado, idade avançada, ou bilateral. Desta forma, um diagnóstico mais preciso pode ser feito antes da cirurgia.
6.Impact de focos de cancro da tiróide papilífera no tratamento
O carcinoma papilífero da tiróide é responsável por 70-80% do cancro da tiróide e é menos maligno. Metástase principalmente nos gânglios linfáticos cervicais, especialmente no grupo central dos gânglios linfáticos cervicais. É geralmente referido como cancro microscópico da tiróide, com um diâmetro de tumor inferior a 1 cm. A maioria destes pacientes tem um bom prognóstico, mas um pequeno número de pacientes desenvolve metástases nos gânglios linfáticos cervicais laterais, cuja taxa não está relacionada com o tamanho do tumor primário. Para pacientes com gânglios linfáticos aumentados clinicamente detectados na sexta região do pescoço, recomenda-se a dissecção selectiva dos gânglios linfáticos do grupo central. Para carcinoma papilar de diâmetro >1 cm, recomenda-se uma lobectomia unilateral e istmo com tiroidectomia subtotal contralateral, juntamente com o exame pré-operatório dos gânglios linfáticos cervicais. Se for encontrada metástase linfonodal na sexta região do pescoço, é realizada uma dissecção central dos gânglios linfáticos. Se não for encontrada metástase dos gânglios linfáticos na sexta região do pescoço, a dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central não é necessária e é acompanhada de perto ao longo do tempo [26]. Num estudo, o prognóstico dos doentes com carcinoma papilífero que foram submetidos a tiroidectomia total e terapia com iodo radioactivo pós-operatória não foi significativamente diferente dos que foram submetidos a excisão local de gânglios linfáticos aumentados no pescoço e dos que foram submetidos a uma dissecção mais extensa dos gânglios linfáticos cervicais. Portanto, acredita-se que os doentes com carcinoma papilífero com metástases dos gânglios linfáticos cervicais não requerem necessariamente a dissecção convencional dos gânglios linfáticos cervicais totais, mas sim a dissecção dos gânglios linfáticos centrais ou a excisão local dos gânglios linfáticos aumentados [27]. O cancro bilateral da tiróide é relativamente raro na prática clínica, representando 6,0% a 8,8% dos cancros da tiróide [28]. Devido à densa rede linfática e à circulação sanguínea entre os lobos direito e esquerdo da glândula tiróide e do istmo, não existe um limite anatómico claro, pelo que ainda não é possível identificar se ambos os lados de um cancro bilateral da tiróide são o cancro primário, ou se um lado é o cancro primário e o outro é o cancro metastásico. O cancro bilateral da tiróide papilar tem uma elevada taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais, especialmente no grupo central dos gânglios linfáticos cervicais. Alguns defendem a tirostomia total bilateral de rotina e a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos cervicais, pelo menos do grupo central de gânglios linfáticos cervicais, o que é necessário. No entanto, é geralmente aceite que a dissecção profiláctica bilateral dos gânglios linfáticos cervicais após a tiroidectomia total para o cancro bilateral da tiróide é mais prejudicial para o doente, aumentando a hipótese de danos no nervo laríngeo recorrente e o risco de causar hipoparatiroidismo. Por conseguinte, recomenda-se que após a tiroidectomia total, a exploração de rotina e o exame patológico rápido intra-operatório sejam realizados se houver gânglios linfáticos suspeitos, e a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos cervicais do grupo central se for provado cancro metastático, enquanto os doentes sem gânglios linfáticos suspeitos podem ser monitorizados de perto no pós-operatório e a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais pode ser realizada quando surgir metástase dos gânglios linfáticos, com resultados igualmente fiáveis [29].
7. diagnóstico do cancro da tiróide papilífera em fase cN0
Na prática clínica, o âmbito específico e o efeito clínico da dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central para o cancro da tiróide papilar, embora haja muita controvérsia, está a tornar-se cada vez mais comum com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, e a eficácia da dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central tornar-se-á cada vez melhor. Os médicos não devem simplesmente julgar os critérios para a dissecção dos gânglios linfáticos do grupo central para o cancro da tiróide papilar, mas devem considerar o tipo patológico do cancro da tiróide, a fase do tumor, a ecografia pré-operatória, e a situação específica do paciente para formular um plano cirúrgico individualizado razoável, a fim de alcançar melhores resultados de tratamento.
O cancro da tiróide é um dos tumores malignos mais comuns da cabeça e pescoço, sendo a maioria (80-90%) do tipo diferenciado, que é relativamente menos maligno. As características clínicas do cancro da tiróide diferenciado são muito semelhantes às dos tumores benignos e existe uma falta de métodos de detecção específicos, o que levou a que vários cancros da tiróide fossem tratados como tumores benignos no momento da primeira cirurgia, resultando na necessidade de reoperação.
Estágio Nenhum carcinoma papilífero da tiróide é um carcinoma da tiróide em fase inicial. (3) Ultra-sons, TAC, RM e ecografia nuclear não são específicos para o diagnóstico de cancro da tiróide [30]; (4) Alguns tumores benignos da tiróide tornam-se malignos, e Koh KB relatou que 4%-17% dos bócio multinodular cirurgicamente ressecados foram patologicamente confirmados como cancerígenos [31]; (5) Adenocarcinoma folicular precoce e um número muito pequeno de carcinomas papilares com envelope não têm outras manifestações clínicas para além de um único nódulo na glândula tiróide; (6) Patologia (6) Os patologistas têm por vezes dificuldade em distinguir o carcinoma folicular do adenocarcinoma folicular. A primeira excisão cirúrgica inadequada do cancro da tiróide não só aumenta o risco de metástase residual do tecido canceroso e dos gânglios linfáticos, como também aumenta a hipótese de disseminação hematogénica e de implantação local. Embora o exame intra-operatório de secção congelada possa identificar nódulos benignos ou malignos da tiróide, há uma taxa de 5% de falsos diagnósticos negativos. No nosso grupo, 34 casos de diagnóstico incorrecto resultaram na escolha errada da abordagem cirúrgica. O cancro da tiróide tem uma elevada taxa de cancro residual e recidiva devido a um primeiro tratamento cirúrgico inadequado, e é necessária uma reoperação. Wang Jing-Swan et al. relataram que a taxa de cancro residual na tiróide e tecidos circundantes durante a reoperação para o cancro da tiróide era de 75% (24/32). Após o tratamento reoperatório, a maioria dos pacientes ainda pôde receber bons resultados de tratamento e as taxas de sobrevivência melhoraram muito, indicando que a reoperação para o cancro da tiróide é valiosa.
Em comparação com os outros três tipos de cancro da tiróide, a PTC tem o melhor prognóstico, com a literatura a relatar taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos tão elevadas como 93-96% e 86-90% para a PTC [32, 33]. uma análise multifactorial de factores relacionados com o prognóstico da PTC por Theresia et al. concluiu que o sexo, a idade, o tamanho do tumor primário, o grau de invasão e a fase clínica tinham relações de influência específicas sobre o prognóstico dos doentes com PTC [ 34].
8) Exploração de cirurgia secundária após excisão local do carcinoma papilífero da tiróide.
O cancro da tiróide é responsável por 1% das malignidades sistémicas, das quais mais de 90% são cancro da tiróide diferenciado [35]. A cirurgia é o tratamento de escolha, e o primeiro tratamento correcto é particularmente importante para o prognóstico; a escolha inadequada da modalidade cirúrgica requer frequentemente um tratamento recirúrgico. A abordagem cirúrgica adoptada para os tumores da tiróide na China carece actualmente de um padrão unificado, pelo que existe uma vasta gama de abordagens cirúrgicas e a taxa de confirmação pré-operatória dos tumores da tiróide é muito baixa. Especialmente nos hospitais primários, não há patologia rápida congelada, o FNA não está amplamente disponível, e há falta de patologistas e citologistas experientes para o diagnóstico, pelo que a cirurgia secundária é comum. É importante discutir as modalidades e as razões da cirurgia secundária da tiróide.
Existe alguma controvérsia relativamente à abordagem cirúrgica dos tumores da tiróide e à extensão da dissecção dos gânglios linfáticos cervicais no cancro da tiróide. As principais áreas de drenagem dos gânglios linfáticos no cancro da tiróide são as zonas II, III, IV e VI do pescoço [36]. Dados clínicos do Centro de Cancro Andenson [37] mostraram metástases dos gânglios linfáticos nas zonas VI (90%), IV (52%) e III (45%) do cancro da tiróide. Há desacordo quanto a escolher a dissecção modificada do pescoço para o cancro da tiróide no pescoço cN+. Zhang Lun [38] et al. reportaram 1173 casos de carcinoma papilífero da tiróide sem gânglios linfáticos aumentados palpáveis pré-operatórios (cNo cases), que tiveram uma taxa metastática de 65,8% no exame anatomopatológico após a depuração do pescoço. No caso de carcinoma diferenciado da tiróide com cNo clínico, se o carcinoma for folicular, a depuração profiláctica do pescoço não é necessária, e o prognóstico destes doentes não é afectado pela depuração terapêutica do pescoço quando as metástases linfonodais cervicais estão clinicamente presentes. Em contraste, algumas pessoas preferem realizar uma depuração do pescoço modificada para carcinoma da tiróide >1 cm (casos cN0), depuração dos gânglios linfáticos cervicais nas zonas II, III, IV e VI e preservação do músculo esternocleidomastóide, veia jugular interna e nervos paraneoplásicos [39].
O cancro da tiróide, especialmente o cancro diferenciado da tiróide, é responsável por 80% a 90% dos casos e tem um comportamento maligno baixo com progressão lenta [39]. Devido à falta de sinais e sintomas típicos, é difícil diferenciar de algumas lesões benignas, especialmente alguns nódulos solitários e carcinomas ocultos e carcinomas adenoma. A TCLE pré-operatória, ultra-sons, TAC e imagens de gânglios linfáticos podem sugerir possíveis lesões, mas não são muito fiáveis. Diagnóstico errado pré-operatório: O cancro precoce da tiróide é clinicamente indistinguível do adenoma e do bócio da tiróide, sem outros sinais específicos para além de uma massa da tiróide. No entanto, a utilização deste método é ainda algo limitada na China devido à influência da técnica operatória e do nível do médico diagnosticador, bem como à falsa negatividade deste método, e à menor taxa de diagnóstico do cancro folicular da tiróide, e à falta de especificidade do ultra-som, TAC, RM e exame de medicina nuclear no diagnóstico do cancro da tiróide, o que leva ao diagnóstico errado do tumor benigno da tiróide antes da cirurgia, à escolha inadequada da abordagem cirúrgica, à pequena área de ressecção, e às células cancerosas residuais em alguns casos. A extensão da ressecção cirúrgica do cancro da tiróide tem sido controversa durante muitos anos. A primeira operação não é apropriada no seu âmbito, o que não só aumenta a dor do paciente e a dificuldade e complicações da reoperação, como também é um dos principais factores que afectam o prognóstico do paciente.
Acreditamos que para nódulos solitários da tiróide de natureza desconhecida, a citologia pré-operatória da aspiração por agulha fina e o exame intra-operatório da secção congelada são importantes para clarificar a natureza da patologia. Mesmo que o diagnóstico seja benigno, o lóbulo da tiróide afectado deve ser removido. Para adenocarcinoma diferenciado da tiróide sem metástase dos gânglios linfáticos, deve ser feita a excisão do lóbulo afectado mais o istmo. Para aqueles que suspeitam de cancro residual devido a ressecção inadequada na primeira operação, os músculos da cinta aderente devem ser removidos, o lóbulo residual da glândula tiróide e o istmo devem ser excisados, e dependendo da extensão da lesão, o lóbulo contralateral da glândula deve ser subtotal ou totalmente excisado. A cirurgia do tumor da tiróide enfatiza a anatomia do nervo laríngeo recorrente. A utilização do nervo laríngeo recorrente como um marco para a cirurgia da tiróide pode não só remover toda a glândula afectada, mas também evitar danos no nervo laríngeo recorrente e facilitar a depuração dos gânglios linfáticos metastáticos no sulco paratraqueal e traqueo-esofágico. Se houver suspeita ou confirmação de metástases dos gânglios linfáticos por ultra-sons pré-operatórios, TAC ou exame clínico, a dissecção funcional ou radical do pescoço deve ser realizada de acordo com o tamanho, localização e forma dos gânglios linfáticos, bem como a idade, sexo e ocupação do paciente, etc. Em particular, o princípio da oncologia cirúrgica da “ressecção de grandes blocos” deve ser seguido para evitar tratar a remoção dos gânglios linfáticos como dissecção funcional do pescoço [42]. Em particular, é importante seguir o princípio da “ressecção de grandes blocos” e evitar tratar a remoção de gânglios linfáticos como uma remoção funcional do pescoço [42].
A zona VI é uma área comum de metástases linfáticas no cancro da tiróide. A dissecção linfática incluindo a zona VI é realizada rotineiramente em doentes com cN1. Contudo, ainda não existe uma orientação clara sobre se a Zona VI deve ser rotineiramente limpa em doentes de cN0. Este estudo examina as características das metástases linfáticas na zona VI do cancro da tiróide. Também clarifica o significado da depuração linfática da zona VI no tratamento cirúrgico do cancro da tiróide. Song Ming et al. analisaram retrospectivamente os dados clínicos de 130 doentes com cancro da tiróide admitidos entre Janeiro de 1988 e Janeiro de 2000, todos eles submetidos a dissecção linfática cervical, incluindo a zona VI. Foi também efectuado um tratamento estatístico. Os resultados mostraram que 97 dos 130 pacientes (74,6%) tinham gânglios linfáticos positivos na região VI após a cirurgia; a taxa de complicações foi de l0,8% (14/l30), incluindo 4 casos de lesão do nervo laríngeo. Uma análise de sobrevivência multifactorial mostrou que a metástase linfática na região VI do cancro da tiróide era um factor que afectava a sobrevivência dos doentes. Concluiu que a depuração linfática de rotina da região VI em doentes com cancro da tiróide poderia ajudar a melhorar a sua sobrevivência; a taxa de complicações do procedimento poderia ser reduzida através da melhoria da técnica cirúrgica [43].
9. perspectivas de desenvolvimento e observações finais
Actualmente, a ressecção da lesão primária do cancro da tiróide com linfonodos cervicais negativos que ocorrem no lóbulo unilateral da glândula, incluindo este lóbulo e o istmo e, se necessário, a parte contralateral do istmo próximo, pode alcançar resultados satisfatórios. Alguns estudiosos acreditam que quando a lesão primária invade fora do envelope, a metástase dos gânglios linfáticos cervicais pode atingir 55-75% [44], pelo que deve ser realizada uma dissecção profiláctica cervical; alguns estudiosos acreditam que para o cancro da tiróide com gânglios linfáticos cervicais negativos, independentemente de a lesão primária invadir fora do envelope, a dissecção cervical pode ser retida, e se a metástase dos gânglios linfáticos aparecer durante o seguimento, a dissecção cervical pode ser realizada novamente. Se se desenvolverem metástases linfonodais durante o seguimento, o descascamento cervical não afectará o prognóstico. No entanto, a taxa de metástase dos gânglios linfáticos após cNo estágio de cancro da tiróide papilar sem depuração cervical é de 7-15%, e a reoperação da depuração cervical nestes doentes não só expande o âmbito da depuração como também diminui a qualidade de sobrevivência e aumenta a taxa de danos no nervo laríngeo. As metástases dos gânglios linfáticos do cancro da tiróide são mais regulares, sendo as áreas mais comuns de metástases a área de regurgitação laríngea e a traqueia anterior. Com isto em mente, podemos acrescentar uma zona central de desobstrução no momento da primeira cirurgia.
O cancro da tiróide é bastante comum, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 1:2-3. O menos maligno destes é o carcinoma papilífero e o mais maligno é o carcinoma indiferenciado, mas felizmente o tipo mais comum de cancro da tiróide é o carcinoma papilífero, que é responsável por 70% a 80% das malignidades da tiróide. A citologia por aspiração de agulha é uma das ferramentas importantes para detectar o cancro da tiróide e o seu valor diagnóstico tem sido geralmente reconhecido pelos clínicos. Qin Jianwu [45] et al. consideraram que a fase N0 do cancro da tiróide papilar com as seguintes condições: (i) casos T3T4 avançados, (ii) casos com mau prognóstico julgados por idade, sexo e diferenciação, e (iii) casos com metástases linfonodais suspeitas por imagem são todas indicações de dissecção lateral profiláctica do pescoço. O carcinoma papilífero da tiróide tem um bom prognóstico, mas a taxa de metástase dos gânglios linfáticos locais é elevada e a metástase dos gânglios linfáticos é um dos factores que afectam o prognóstico. Por conseguinte, o desbridamento profilático do pescoço deve ser realizado em casos de fase N0 com uma elevada probabilidade de metástase dos gânglios linfáticos.
No entanto, a abordagem clínica de prever metástases linfonodais para determinar a abordagem cirúrgica é algo subjectiva e não está de acordo com os princípios da medicina baseada na evidência. Por conseguinte, há uma necessidade urgente de uma ferramenta de diagnóstico mais objectiva. Zhang Wenchao [46] e outros utilizaram a imuno-histoquímica para examinar o estado de expressão dos genes Ret nas lesões benignas da tiróide e no carcinoma papilífero da tiróide, e a sua relação com a invasão local e a metástase dos gânglios linfáticos cervicais no carcinoma papilífero da tiróide. O objectivo era combinar dados clínicos e patológicos para determinar a natureza e o comportamento biológico dos nódulos da tiróide e fornecer uma base para a selecção clínica de opções de tratamento científico. Os resultados revelaram que a expressão positiva do gene Ret estava intimamente relacionada com a ocorrência, desenvolvimento e metástase dos gânglios linfáticos cervicais do carcinoma papilífero da tiróide, e podia potencialmente ser utilizada como um indicador independente para o diagnóstico precoce e detecção da metástase dos gânglios linfáticos cervicais. Com o desenvolvimento da biologia molecular, acredita-se que mais indicadores relacionados com tumores serão encontrados para orientar a cirurgia clínica e se tornarão fortes evidências para a depuração profiláctica do pescoço para o cancro papilífero da tiróide em fase cN0.
Referências de revisão
1. Mazzaferri EL,Jhiang SM. Impacto a longo prazo da terapia cirúrgica e médica inicial no cancro da tiróide papilar e folicular[J].Am J Med,1994,97(5):418-428.
Classificação da dissecção do pescoço e encenação TNM do cancro da cabeça e do pescoço. Alexandria USA:Amer Acad Otolaryngol Head Neck Surg Foundation Inc,1991.
3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging handbook. 6ª ed.
4.Kowalski LP, Bagietto R, Lara, JR, et al. ProgNostic significance of the distribution of neck Node metastssis from oral carcinoma [J].Head 5.Wang SZ. Carcinoma microscópico da glândula tiróide (com um relatório de 71 casos) [J].
Chinese Journal of Practical Surgery, 1999, 19(5);297-298. 6. Wang SZ. Progresso e questões quentes na cirurgia da tiróide[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2003, 23(3):174-180. 7. Gao P, Wang Q. Análise clínica de 138 casos de cancro da tiróide papilífera tratados por cirurgia[J]. Chinese Journal of Basic and Clinical General Surgery, 1999;6(5):292. 8. Xu ZG, Tu GY. Avanços na dissecção radical dos gânglios linfáticos cervicais [J]. Chinese Journal of Otolaryngology,1999,34(4):253-255. McGregor GI, Luoma A, Jackson SM. Metástases do Nódulo Linfático de cancro da tiróide bem diferenciado[J]. Am J Surg,1985,149(5):610-612. 10.Ge MH,Wang KJ,Liu AH. Gestão do pescoço de pacientes com cancro da tiróide papilar sem metástases linfonodais regionais[J]. Oncologia clínica chinesa,2001,28(4):254-256. 11. Lu Zeng-Hong, Yang An-Kui, Song M, et al. cN0 stage papillary thyroid carcinoma in region VI lymph node management explored in 78 cases report [J], China Tumor, 2006, 15(1): 60. 12. sol X.D., Yang X.R. Padrões de metástases dos nós trans-língua do cancro da tiróide papilífera e estratégias de tratamento[J]. Journal of Henan Oncology,2004,17(5);336-337. 13. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Atribuição de gânglios linfáticos na VI região do cancro da tiróide papilífera[J]. Chinese Journal of Surgery,2004,42(14):867-869. 14. Ouyang A, Lu W, Zheng X. Os gânglios linfáticos do cancro papilífero da tiróide na região VI [J]. Valor da dissecção dos gânglios paralímpicos no carcinoma papilífero da tiróide cN0. Chinese Journal of Cancer,2003,13(6):577-578. 15. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Análise clínica das metástases dos gânglios linfáticos cervicais no carcinoma papilífero da tiróide[J]. Journal of Cancer Progress,2004,2(4):238-242. 16. Fang Jugao, Luan Xinyong, Shen Hongming, et al. Estudo clínico e patológico dos gânglios linfáticos anteriores no cancro da tiróide[J]. Journal of Cancer Prevention and Control, 2001,8(2):149-150. 17. sol XD, Yang XR. A utilização de gânglios linfáticos sentinela na gestão dos gânglios linfáticos cervicais na fase cN0 do cancro da tiróide papilar[J]. Journal of Weifang Medical College, 2004, 26(1):53-54. 18. Zhao M, Liu SHT, Meng ZZ. Aplicação da dissecção da zona central na fase cN0 da cirurgia do cancro da tiróide papilar [J]. 19. Yin YL, Xu ZG, Tang PZ, et al. Gestão do carcinoma papilífero da tiróide [J]. Chinese Journal of Oncology, 2000,22(4):321-323. 20. Li Shuling, Liu Jingzu, Li Shuliang, et al. Eficácia a longo prazo do tratamento cirúrgico do carcinoma papilífero da tiróide 551 [J]. Chinese Cancer Clinics 1992,19(1):5-10. 21. Chen Fu-Jin, Li Qiu-Li, Zeng Zong-Yuan, et al. Tratamento do cancro da tiróide diferenciado e análise dos factores que afectam a recidiva [J]. Cancer,2004,23(11):1311-1316. 22. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Análise clínica das metástases dos gânglios linfáticos cervicais no cancro papilífero da tiróide[J]. Journal of Cancer Progress,2004,2(4):238-242. 23. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Atribuição de gânglios linfáticos na área VI do carcinoma papilífero da tiróide [J]. Chinese Journal of Surgery, 2004,42(14): 867-869. 24.Hay ID,Bergstralh EJ,Goellner JR,et al. Predicting outcome in papillary thyroid carciNoma:desenvolvimento de um sistema de pontuação progNostic fiável numa coorte de 1779 pacientes tratados cirurgicamente numa instituição durante 1940 a 1989[J].Cirurgia,1993,114(6):1050-1058. 25.Wada N,Duh QY,SugiNo K,et al. Metástase do Nódulo Linfático de 259 microcarcinomas papilares:frequência, padrão de ocorrência e recorrência, e estratégia óptima para dissecção do pescoço [J].Ann 26.Guercioni G,Siquini W,Taccaliti A,et al. Tratamento cirúrgico do carciNoma diferenciado da tiróide [J].Ann 27.Bhattacharyya N. Tratamento cirúrgico das metástases nodais cervicais em doentes com carciNoma papilífero da tiróide [J].Arch 28. Mo Ligen, Zeng Xianjie, Yang Rongning, et al. Bhattacharyya N. Tratamento cirúrgico do me Nodal cervical [J]. Sichuan Cancer Control, 2003, 16(2):76-78. 29. Fang G N, Chen L. Avaliação da dissecção dos gânglios linfáticos cervicais para o cancro da tiróide [J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2004, 24(10): 587-589. 30.Yang W T, SuenM, Metre weli C. SoNographic features of benign papillary neoplasms of the breast review 0f 22 patients[J].Ultrasound Med,1997,16(3):161-168. 31.Koh K B, Chang K W. Carcinoma em bócio multinodular [J].Brit J Surg, 1992, 79(3):266-267. 32 Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. A extensão da tiroidectomia não é um determinante importante da sobrevivência no cancro papilífero da tiróide de baixo ou alto risco[J].Ann Surg Oncol 2005;12(1):81-89. 33.Passler C, Scheuba C, Prager G, et al. ProgNostic factors of papillary and follicular thyroid cancer: differences in an iodine-replete endemic goiter region. Endocrine-related Cancer 2004;11(1):131-139. 34.Theresia Weber,Tobias Schilling e Markus W. Bu¨chler carcinoma da tiróide[J].Parecer actual em Oncologia 2006,18(2):30-35. 35. Li Shuling.
Nova oncologia de cabeça e pescoço [M]. Beijing: Science and Technology Literature Press, 2002.837. 36. Yu X, Li SHY, Zhao H, et al. Tendências das metástases dos gânglios linfáticos cervicais em cancro da tiróide diferenciado e a escolha da abordagem cirúrgica [J]. Modern Oncology, 2006, 14(11):1375-1376. Cady B,Sedgcoick CE,Meissner WA,et al. Análise do factor de risco no cancro diferenciado da tiróide [J].cancer,1979,43(3):810-820. 38. Zhang L, Li Shuling. Eficácia a longo prazo do tratamento cirúrgico de 1173 casos de cancro papilífero da tiróide [J]. Chinese clinical oncology, 2003, 30(11):805-808. 39. Liu ZB. escolha da cirurgia para o cancro da tiróide e prevenção de complicações [J]. Midland Medical Journal, 2002, 37(7):42-43 40.Chen C W, Yan N S. Diagnóstico e cirurgia secundária do cancro da tiróide [J]. Journal of Beijing Medical University,1998,30(2):177-179. 41 Clark OH .Fine needle aspiration biopsy and management of thyroid tumors [J] Am J Clin Pathol,1997 Out;108(4 Suppl 1):S22-5. 42. análise de reoperação para cancro recorrente da tiróide (com relatórios clínicos de 15 casos) [J]. Modern Oncology,2007,15(6):849-850. 43 Song M, et al. The significance of lymphatic dissection in the VI region in thyroid cancer surgery [J]. Cancro,2006. 25(11):l4ll-l4l3. 44. Li Shuling, ed. Nova edição da cirurgia tumoral de cabeça e pescoço [M]. Versão 1. Beijing:Science and Technology Literature Press.2002.717. 45. Qin JW, Wei L, Li TX, et al. 45 casos de carcinoma papilífero da tiróide sem estágio tratado com desbridamento lateral do pescoço. 46. WC Zhang, WC Zhao, WC Chen H, et al. Detecção do gene Ret no cancro papilífero da tiróide [J]. Otorrinolaringologia chinesa, cirurgia da cabeça e do pescoço.2005, 12(6): 355-358.