A varicocele é uma dilatação anormal, alongamento e tortuosidade do plexo trabecular no cordão espermático. A prevalência da condição é de cerca de 20% na população geral masculina e cerca de 40% nos homens estéreis. É mais comum em jovens adultos do sexo masculino e menos comum em adolescentes, com uma prevalência total de 10,76% em adolescentes com idades entre os 6-19 anos, mas é mais grave, na sua maioria de grau III.
Perfil da doença
A prevalência de varicocele é de aproximadamente 20% na população geral masculina e 40% nos homens estéreis. A doença é mais comum nos homens adultos e menos comum nos adolescentes. Na China, a literatura informa que a incidência global de varicocele em adolescentes dos 6 aos 19 anos de idade é de 10,76%.
A varicocele é uma lesão vascular, principalmente do lado esquerdo, representando 85% a 90% dos casos e 10% dos casos bilaterais, sendo o lado direito o mais comum das lesões bilaterais e sendo o lado direito o mais raro. Varicocele é a primeira causa de infertilidade masculina, representando 35% da infertilidade primária e 50%-80% da infertilidade secundária.
Classificação das doenças por causa
Primário
Tipo secundário (causado por compressão tumoral)
Classificação por idade
Tipo maduro: idade 19 anos (e acima)
Tipo adolescente: entre 10 e 18 anos de idade
Classificação por exame físico
Subclínico: as veias varicosas não são palpáveis à palpação ou quando o paciente prende a respiração para aumentar a pressão abdominal (teste de Valsalva), mas podem ser detectadas veias varicosas menores no exame Doppler colorido.
Grau I: As varizes não são óbvias à palpação, mas podem ser visualizadas quando o paciente prende a respiração e aumenta a pressão abdominal (teste de Valsalva). A espermografia intravenosa mostra até 5 cm de refluxo intraventricular do meio de contraste.
Grau II: A palpação da varizes é possível.
Grau III: Aumento escrotal, visível a olho nu como uma massa de veias varicosas na superfície do escroto.
Causas e patogénesePatogénese
A veia espermática interna esquerda tem um longo curso e pode ser comprimida pelo cólon sigmóide.
A veia renal esquerda pode ser comprimida pela aorta e artéria mesentérica superior.
A artéria ilíaca comum direita pode comprimir a veia ilíaca comum esquerda, bloqueando parcialmente o retorno da veia espermática esquerda.
A posição direita da pessoa afecta o retorno venoso.
Válvulas venosas espermáticas defeituosas ou com defeito de funcionamento.
Patogénese
A varicocele está associada a sémen anormal, diminuição do volume testicular, redução da perfusão testicular e disfunção espermatogénica testicular por possíveis mecanismos tais como
Hipertermia. A varicocele pode aumentar a temperatura testicular, levando a distúrbios de espermatogénese e resultando numa síntese reduzida de testosterona pelas células intersticiais testiculares.
Alta pressão. A pressão espermática elevada das veias leva a uma perfusão testicular inadequada.
Hipoxia. O mau retorno do sangue venoso devido à varicocele pode levar à estase testicular e hipoxia, aumentando a pressão venosa e induzindo a apoptose das células germinativas.
Refluxo de metabólitos adrenais. Em doentes com varicocele, o sangue que regressa das glândulas supra-renais pode fluir para trás ao longo das veias espermáticas, o que pode afectar o fluxo sanguíneo para os testículos com metabolitos segregados pelas glândulas supra-renais e rins como esteróides, catecolaminas e 5-hidroxitriptamina, o que pode afectar negativamente o metabolismo dos testículos.
Outros, como o aumento das toxinas reprodutivas e o aumento dos níveis de antioxidantes.
Apresentação clínica
Varicocele é geralmente assintomático e é mais frequentemente detectado durante um exame físico de rotina, ou como uma massa indolor como um verme no escroto durante um auto-exame, ou durante uma visita para infertilidade. Alguns pacientes podem ter sintomas tais como inchaço, dores vagas e desconforto, que podem piorar após um longo período em pé ou a caminhar e podem resolver ou desaparecer depois de se deitarem. Pode ser combinado com veias varicosas nos membros inferiores e hemorróidas.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de varicocele pode ser confirmado por exame físico e ultra-som, mas há incerteza quanto à sua relação com o desconforto escrotal, dor, fertilidade e androgénio, pelo que se deve prestar atenção à combinação de varicocele com outras condições que causam estes sintomas, especialmente distúrbios psicológicos manifestados por sintomas somáticos.
Diagnóstico
1. consulta: história médica, história do casamento e do parto, história da cirurgia.
2. exame físico
1) A forma do corpo, os pacientes magros e longos são propensos a isso.
2) Métodos de exame e avaliação de varizes: ○1 Exame visual: observar a pele escrotal para veias tortuosas; ○2 Exame em pé; ○3 Exame depois de deitado; exame depois de manobrado o fôlego (Valsalva).
3) Tamanho e textura dos testículos (opcional)
3. testes laboratoriais
1) Exame de sémen: Dois exames consecutivos de sémen no prazo de 3 meses. Os testes devem incluir: volume de sémen, tempo de liquefacção, pH, densidade de esperma, taxa de motilidade, etc.
2) Exame da hormona sexual (testosterona, hormona folicular estimulante, hormona luteinizante, etc.)
4) Ultra-sonografia Doppler a cores
A ecografia por Doppler a cores é valiosa para o diagnóstico de varicocele. A utilização de ultra-sons escrotais pode detectar mais varicocele subclínico em doentes inférteis.
a) O diâmetro interno da veia espermática durante o teste de respiração em repouso e o diâmetro interno da veia espermática durante a manobra de Valsalva.
b) Refluxo, duração do refluxo em repouso e durante a manobra de Valsalva.
c) Exame simultâneo dos testículos e epidídimos.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de varicocele é largamente confirmado pelo exame físico e ultra-som, mas há incerteza sobre a sua relação com o desconforto escrotal, dor, fertilidade e andrógenos, pelo que se deve prestar atenção à combinação de varicocele com outras condições que causam estes sintomas, particularmente perturbações psicológicas que se manifestam como sintomas somáticos.
Tratamento de doenças
O tratamento da varicocele primária deve ser diferenciado de acordo com a presença ou ausência de infertilidade ou qualidade anormal do sémen, a presença ou ausência de sintomas clínicos, o grau de varizes e a presença ou ausência de outras complicações. O tratamento inclui métodos cirúrgicos e não cirúrgicos, com a maior parte da literatura a relatar que o tratamento cirúrgico é a base. Os métodos cirúrgicos incluem a cirurgia aberta tradicional (as vias habituais incluem as vias retroperitoneal e transperitoneal do sulco), a microcirurgia, a cirurgia laparoscópica e a embolização intervencionista. Entre os métodos não cooperativos incluem-se medicação, intervenções psicológicas, apoio escrotal, hipotermia e modificação dietética. Estes devem ser escolhidos de acordo com a situação específica do paciente e as condições reais da instituição médica local e o domínio da técnica por parte do médico. O varicocele secundário deve ser activamente procurado e tratado para a causa primária.
Tratamento medicamentoso
(i) Drogas que têm um efeito nos vasos varicocele
1. bioflavonóides: Estudos demonstraram que estes medicamentos podem reduzir o diâmetro interno dos vasos em varicocele subclínico, reduzir o desenvolvimento de varicocele subclínico em varicocele sintomático, e melhorar os sintomas de dor perineal causada pelo varicocele em certa medida, mas não podem parar a estagnação do crescimento testicular que já começou.
2, heptaosaponina, pode reduzir a permeabilidade capilar, eliminar o inchaço e edema dos tecidos, proteger também as fibras de colagénio da parede venosa, restaurar gradualmente a elasticidade e a função de contracção da parede venosa doente, melhorar a tensão e a força da parede, pode também actuar directamente sobre os receptores das células intravasculares, provocando a contracção venosa, aumentando a velocidade de retorno do sangue venoso, reduzindo a pressão venosa, melhorando assim o varicocele causado por Isto melhora os sintomas causados pelo varicocele.
(ii) Ajudas para melhorar os sintomas
1. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.
2. bioflavonóides.
(iii) Drogas para ajudar a melhorar a qualidade do sémen
1. carnitina: L-carnitina ou acetil L-carnitina.
2. medicamentos antioxidantes: tais como a vitamina E, que pode proteger a membrana do esperma da peroxidação lipídica, através da eliminação de radicais livres de oxigénio e do tratamento de espermatozóides fracos e disfunção do esperma.
3.Estrogen antagonistas dos receptores: tais como clomifeno e tamoxifeno, podem aumentar competitivamente a secreção de GnRH no corpo e estimular indirectamente a secreção de FSH e LH, que por sua vez actuam sobre as células intersticiais, células de suporte e células espermatogénicas dos testículos para regular e promover a função espermatogénica[97-98].
4. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, tais como dor anti-inflamatória, ibuprofeno, cinnoxicam, etc. Alguns estudos demonstraram que estes medicamentos podem aliviar até certo ponto os sintomas causados pelo varicocele, e podem também melhorar a qualidade do sémen em alguns pacientes.
5. gonadotropina coriónica humana.
6. os medicamentos botânicos e ervanários podem melhorar em certa medida a qualidade do sémen, mas faltam provas médicas suficientes baseadas em provas a este respeito.
Tratamento cirúrgico
(i) Indicações para cirurgia.
1) As indicações para cirurgia em pacientes clínicos adultos são recomendadas como se segue.
(1) As três condições seguintes estão presentes ao mesmo tempo.
(1) A presença de infertilidade.
(2) Diminuição da função espermatogénica dos testículos.
(3) Fertilidade normal do parceiro feminino, ou infertilidade potencialmente curável.
(2) Qualidade anormal do sémen ao exame, embora neste momento não exista qualquer requisito de fertilidade.
(3) Se os sintomas associados ao varicocele (por exemplo, inchaço e dor no períneo ou testículos) forem graves e afectarem significativamente a qualidade de vida, e se a melhoria não for óbvia com um tratamento conservador, a cirurgia pode ser considerada.
(4) Varicocele de grau II ou III com uma queda significativa dos níveis de testosterona no sangue, excluindo as causadas por outras doenças.
Para pacientes com varicocele subclínico, a cirurgia não é geralmente recomendada; contudo, para pacientes com varicocele clínico de um lado e varicocele subclínico do outro, a cirurgia bilateral é recomendada quando a cirurgia é indicada.
3) Indicações para a cirurgia de varicocele adolescente.
(1) Varicocele causando uma redução significativa do tamanho do testículo afectado (ver secção sobre avaliação da função testicular para mais pormenores).
(2) Varicocele de grau II ou III.
(3) Diminuição da função espermatogénica do testículo.
(4) Aqueles com sintomas associados mais graves causados por varicocele.
(ii) Modalidade cirúrgica.
O significado da varicocele na infertilidade masculina, o valor da intervenção cirúrgica, e as vantagens e desvantagens das várias modalidades de intervenção são controversas, e embora as opiniões sobre a gestão da varicocele variem nas directrizes relevantes da Associação Europeia de Urologia e da Associação Americana de Urologia, a técnica de reparação da varicocele continua a ser o tratamento cirúrgico mais comum actualmente para a infertilidade masculina. As intervenções cirúrgicas incluem técnicas de intervenção (cis ou retrógrada) e tratamento cirúrgico, que se subdividem em abordagens de embolização e escleroterapia. As intervenções cirúrgicas incluem as tradicionais ligadura transinguinal, retroperitoneal e subinguinal de veias espermáticas, ligadura microtécnica inguinal ou subinguinal de veias espermáticas e ligadura laparoscópica de veias espermáticas. Foi sugerido que a ligação espermática microtécnica é a modalidade de tratamento mais desejável, e Diegidio P et al. reviu a literatura em língua inglesa da PubMed de 1995 a 2011 comparando as taxas de gravidez e de complicações das diferentes modalidades de tratamento para varicocele, mostrando que a ligação espermática por via subinguinal e transinguinal microscópica teve os melhores resultados (Tabela). Contudo, na prática, não existe uma conclusão uniforme que reconheça a superioridade da técnica microscópica.
Dependendo da indicação do procedimento, o objectivo da reparação da varicocele é melhorar a qualidade do sémen e a gravidez natural e/ou reduzir o desconforto escrotal, e em alguns casos aumentar os níveis de testosterona, sendo as complicações mais significativas o edema do escroto e do seu conteúdo, os danos da artéria testicular e a atrofia testicular, e a persistência ou recorrência da varicocele. Um procedimento seguro e eficaz de reparação de varicocele deve satisfazer os seguintes pontos: (i) manter a integridade dos vasos deferentes e do seu sistema vascular (ii) libertar e ligar todas as veias espermáticas internas e, se for utilizada uma incisão trans-inguinal, ligar também os ramos espermáticos externos (iii) manter a integridade dos vasos e artérias linfáticas.
1. via trans-inguinal e via subinguinal: estas incluem o procedimento aberto tradicional e a técnica microscópica. Em geral, a nível mundial, as técnicas tradicionais abertas e microscópicas andam de mãos dadas. A incisão sublingüinal transinguinal para a ligação espermática das veias é considerada superior à via transinguinal devido à ausência de incisão do tendão abdominal oblíquo externo, dor mínima e rápida recuperação pós-operatória. A capacidade de identificar artérias testiculares, linfáticas e veias mais pequenas é considerada como a base para a avaliação global da ligação espermática microscópica em relação a outros métodos em termos de taxas de complicações pós-operatórias e melhoria dos parâmetros de sémen e das taxas de concepção.
2. a via retroperitoneal, conhecida como procedimento Palomo, inclui tanto uma artéria testicular preservada como um conjunto de ligaduras sem preservação da artéria. Este procedimento é relativamente fácil de realizar, mas a incidência de recorrência e persistência de varicocele pode ser de 10-15%.
3. ligadura laparoscópica interna das veias espermáticas A técnica laparoscópica de ligadura interna das veias espermáticas tem alcançado bons resultados. Tem a vantagem de identificar e proteger as artérias testiculares sob ampliação e pode tratar de lesões bilaterais ao mesmo tempo. A taxa de recorrência da ligação laparoscópica espermática é de 2-11%, e o edema pós-operatório ocorre em 5-8% dos casos. A aplicação intra-operatória de traçadores linfáticos foi tentada para identificar e proteger os vasos linfáticos, mas os cépticos acreditam que este método pode prejudicar a função espermatogénica.
4. técnicas de embolização percutânea: incluindo tanto técnicas cis como retrógradas, este método é mais frequentemente utilizado pelos intervencionistas. A embolização pode ser conseguida através de esponjas de gelatina, bobinas de mola e escleroterapia. Embora a taxa de recorrência seja baixa e não ocorra edema pós-operatório, a taxa de gravidez pós-operatória de varicocele tratada com técnicas de embolização percutânea não é satisfatória e há falhas operacionais e custos mais elevados a considerar. No entanto, a embolização percutânea das veias espermáticas é muito adequada quando se trata de varicocele recorrente ou varicocele persistente que requer uma anatomia definitiva por contraste.
Em resumo, é prudente afirmar a superioridade de um tratamento sobre o outro no estudo actual. A escolha da modalidade de tratamento deve ter plenamente em conta as condições do hospital, a perícia e experiência do operador, e os desejos do paciente, e as conclusões finais aguardam os resultados de uma grande amostra de estudos controlados aleatorizados.
(iii) Complicações cirúrgicas.
As complicações comuns após a ligação espermática das veias são principalmente edema pós-operatório, lesão da artéria testicular e recorrência de varicocele. A tabela acima fornece uma comparação mais objectiva da incidência de complicações para os diferentes procedimentos e vias.
O edema é a complicação mais comum após a ligação espermática das veias, com uma incidência que varia de 3 a 39%, com uma média de 7%, sendo a lesão ou má ligação dos vasos linfáticos a principal causa de edema. Teoricamente, a técnica de embolização não produz edema e a taxa de edema é baixa com a ligação microscópica das veias espermáticas. Em alguns casos, a esfingomielia testicular ocorre após a cirurgia, alguns dos quais podem resolver-se por si mesmos após alguns meses, mas noutros, a cirurgia é necessária.
2. lesão da artéria testicular A maior parte da atrofia testicular pós-operatória é causada por ligadura ou lesão da artéria testicular durante a cirurgia, com uma incidência global de atrofia testicular de aproximadamente 0,2%. A retenção da artéria testicular permanece controversa uma vez que o fornecimento de sangue testicular também inclui a artéria vaso deferente e a artéria do músculo elevador. Contudo, a Associação Americana de Urologia recomenda claramente a utilização de uma técnica de ampliação durante a ligação espermática das veias para melhor proteger a artéria testicular.
Pensa-se que a persistência ou recorrência da varicocele se deve à falta de ligação dos ramos da veia espermática interna, da veia espermática externa, e da veia colectora. A taxa de recorrência após a ligação espermática das veias varia de 0,6 a 45%. Os relatórios variam de autor para autor e de procedimento para procedimento. Os estudos disponíveis mostram uma baixa taxa de recorrência para a ligação microscópica de veias espermáticas pela via subcircular.
4. outras cirurgias laparoscópicas podem levar a complicações graves, tais como danos na pélvis, órgãos abdominais e vasos sanguíneos.