Varicocele é uma doença comum dos jovens adultos em que as veias do cordão espermático se enroscam e varicem, formando um plexo parecido com uma minhoca no escroto. Dependendo dos factores envolvidos, existem dois tipos de varicocele: varicocele primário e varicocele secundário, sendo o varicocele secundário causado pela compressão das veias espermáticas no seu regresso à corrente sanguínea e ocorrendo a partir dos 35 anos de idade;
As lesões de compressão comuns incluem: tumores renais, tumores ureterais, tumores retroperitoneais, hidronefrose, pus perirrenal e obstrução da veia ilíaca, etc. Como o varicocele secundário é apenas um sintoma da doença primária, o tratamento está principalmente centrado no tratamento da doença primária. O varicocele primário, também conhecido como varicocele idiopático, tem uma etiologia pouco clara e é o tema da nossa discussão de hoje.
I. Epidemiologia
A incidência de varicocele primário varia consideravelmente dependendo das condições naturais e das populações estudadas, mas em geral, a incidência de varicocele nos homens é de 10-15% da população masculina, na sua maioria do lado esquerdo, embora os casos bilaterais não sejam invulgares. O maior perigo da varicocele é que leva à atrofia testicular e a perturbações da produção de esperma, resultando em infertilidade masculina, de acordo com as estatísticas, a varicocele pode ser um factor causal em até 40% dos doentes com infertilidade masculina.
Mecanismos de patogénese
O mecanismo pelo qual o varicocele causa a infertilidade masculina ainda não foi totalmente compreendido, mas os resultados da investigação sugerem que pode estar relacionado com os seguintes factores.
1. aumento da temperatura escrotal: o varicocele pode causar um aumento da temperatura escrotal, em média 0,6°C acima do normal, devido à estagnação do fluxo sanguíneo nas veias espermáticas, o que pode afectar a produção de esperma.
2, perturbações nutricionais: devido à estagnação do fluxo sanguíneo venoso, a circulação sanguínea dos testículos e do epidídimo é afectada, e falta o fornecimento de nutrientes e oxigénio por eles requerido, afectando assim a espermatogénese.
3, disfunção endócrina dos testículos: devido ao aumento da temperatura local no escroto, fornecimento insuficiente de sangue e oxigénio aos testículos, a função endócrina das células intersticiais no varicocele testicular é inevitavelmente afectada, interferindo assim com a espermatogénese.
4, efeito toxínico: devido à rica circulação de ramos laterais entre a veia espermática e a veia testicular, quando ocorre varicocele, provoca uma contracorrente sanguínea, que pode transportar elevadas concentrações de metabolitos tóxicos, tais como esteróides, catecolaminas, 5-hidroxitriptamina e prostaglandinas, transportadas no sangue da glândula adrenal esquerda e da veia renal esquerda, antes de serem desintoxicadas, que fluem para ambos os testículos, de modo a que a produção de esperma seja afectada, causando diferentes graus de hipospermia espermática, Isto pode levar a diferentes graus de hipogonadismo dos espermatozóides, morfologia anormal e perturbações de motilidade.
5, o efeito destrutivo dos radicais livres de oxigénio: alguns estudos demonstraram que quando ocorre varicocele, os radicais livres de oxigénio aumentam no tecido testicular, e a peroxidação lipídica aumenta, afectando assim a espermatogénese e a função dos espermatozóides.
III. características anatómicas
As veias espermáticas são formadas pela confluência das veias dos testículos, epidídimo e canal deferente. Estas veias formam um plexo disseminado dentro da medula espermática e fundem-se para cima no canal inguinal para formar várias veias espermáticas internas e externas. Em cerca de 60% dos casos, as veias espermáticas internas fundem-se num único ramo no anel interno, mas em alguns casos há ainda dois ou três ramos que percorrem o espaço retroperitoneal.
O lado direito entra na veia cava inferior num ângulo oblíquo e o lado esquerdo entra na veia renal esquerda num ângulo recto. Como a veia espermática interna esquerda tem um curso mais longo, o ângulo direito para a veia renal tem uma maior resistência, e após a veia passar pelo cólon sigmóide, é comprimida pelo tubo intestinal, mais a veia carece de uma válvula venosa, e não há pressão muscular à sua volta, pelo que o refluxo da veia espermática interna esquerda é bloqueado, e quando está de pé, uma secção considerável da pressão da coluna vertebral actua para baixo no plexo disseminado, fazendo com que a veia varicosa se expanda e engrosse, o que se chama varicocele.
Além disso, os jovens adultos são mais sexualmente activos e têm um forte fornecimento de sangue ao conteúdo escrotal, razão pela qual o varicocele ocorre mais frequentemente nos jovens adultos. Além disso, a permanência por longos períodos de tempo e o aumento da pressão abdominal são também factores predisponentes, sendo as ocupações como soldados, vendedores e empregados de mesa das mais prevalecentes.
IV. Manifestações clínicas
O principal sintoma na maioria dos pacientes é uma dor de cãibras no escroto após uma postura de pé prolongada, que pode mesmo envolver o abdómen inferior ipsilateral ou o interior das coxas, e que pode resolver ou desaparecer após deitar-se.
Os sintomas típicos da varicocele são: vasos sanguíneos inchados como minhocas de terra podem ser sentidos ou vistos no escroto, uma sensação de inchaço ou dor no escroto ou testículos afectados, o escroto e os testículos afectados são mais baixos do que o lado saudável quando em pé, e veias dilatadas e tortuosas podem ser vistas na superfície do escroto. Os sintomas são mais pronunciados quando se está de pé durante muito tempo ou quando o abdómen está tenso, e podem ser reduzidos ou desaparecer ao deitar-se.
É claro que há alguns pacientes com varicocele que vêm ao hospital por causa de oligospermia, inactividade espermática, esperma deformado ou uma combinação destas manifestações, em suma, uma diminuição dos indicadores de sémen e uma diminuição da fertilidade.
V. Diagnóstico
O diagnóstico de varicocele é relativamente fácil. A palpação cuidadosa do plexo trapézio na posição de pé é um método importante de diagnóstico, assim como a capacidade de aumentar o ingurgitamento do plexo trapézio através da retenção da respiração e do sopro no abdómen, e a atrofia do testículo afectado devido ao varicocele prolongado. O grau de varicocele pode ser classificado em 3 níveis com base na palpação.
Grau 1 (suave): o trapézio plexus varicose só é palpável durante o pectus excavatum.
Grau 2 (moderado): a massa das veias varicosas pode ser claramente palpada.
3º grau (severo): as veias varicosas espessadas podem ser claramente vistas.
O diagnóstico de uma varicocele de 3º grau é mais fácil, enquanto que o diagnóstico de uma varicocele mais suave depende da experiência do examinador. Além disso, nos casos em que o diagnóstico é difícil de confirmar devido a cirurgia anterior ou à presença de hidrocele ou à posição do testículo no escroto superior, é utilizada a ecografia como meio de confirmar o diagnóstico. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons nos últimos anos, as sondas de alta frequência e a tecnologia Doppler a cores tornaram-se cada vez mais sofisticadas, tornando o exame ultra-sonográfico das veias espermáticas intuitivo, preciso e fácil.
Actualmente, o ultra-som Doppler colorido é utilizado principalmente na prática clínica, onde o paciente é colocado numa posição supina com a vulva totalmente exposta, o repouso do pénis é colocado contra o abdómen e o escroto é mantido numa funda, e o curso das varizes e da ecogenicidade interna são observados. O diâmetro interno máximo da veia dilatada é medido usando respiração calma e respiração Valsalva como imagens padrão, e a presença de refluxo é determinada pela CDFI.
Os critérios geralmente aceites de diagnóstico por ultra-sons para varicocele são.
1, diâmetro interno máximo da veia espermática ≥1.8ram durante a respiração calma e ≥2.0mm durante o teste da valsava;
2. O teste de valsava é positivo, ou seja, o Doppler colorido detecta um sinal de refluxo com uma duração de T>1 segundo. A Varicocele é diagnosticada quando todos estes critérios são cumpridos. É devido à sua natureza não invasiva, simples e reprodutível que a cor Doppler ultra-som tem um maior valor diagnóstico para o varicocele e tornou-se agora o teste de escolha.
VI. Tratamento
A varicocele leve pode ser tratada com suporte escrotal, compressas frias ou medicamentos como o Mazeline. Existem 2 indicações principais para a correcção cirúrgica da varicocele: dor e infertilidade.
A dor varicocele ocorre em 2-10% dos pacientes e é localizada como uma dor monótona, palpitante, aguda ou de tracção, exacerbada por esforço ou exercício, geralmente seguida de cuidados paliativos durante 4-8 semanas, incluindo a elevação do escroto e a restrição do exercício. No entanto, a maioria dos pacientes não consegue alcançar uma eficácia sustentada e a cirurgia é inevitável. A literatura relata que a cirurgia para alívio da dor é responsável por 48-61% de todos os pacientes submetidos a cirurgia varicocele, com taxas de sucesso de alívio da dor pós-operatória de 79-89%.
A infertilidade é outra indicação importante para a cirurgia da varicocele, com aproximadamente 40% dos homens inférteis a terem varicocele e aproximadamente 67% destes a melhorarem os parâmetros espermáticos após a correcção da varicocele, enquanto um terço dos pacientes não responde à cirurgia, talvez devido à possível natureza multifactorial da má qualidade espermática, ou talvez devido à presença real de varicocele bilateral, enquanto apenas a varicocele unilateral é detectada e corrigida clinicamente.
Independentemente disso, o tratamento cirúrgico é o tratamento primário para varicocele grave ou para pacientes com qualidade de sémen já em declínio. As abordagens cirúrgicas tradicionais incluem a ligadura retroperitoneal dos vasos espermáticos, ligadura alta transinguinal das veias espermáticas internas e ligadura alta laparoscópica dos vasos espermáticos.
Nos últimos anos tem havido uma tendência internacional para a ligadura microcirúrgica da varicocele, onde a varicocele é ligada através da via inguinal inferior utilizando uma abordagem microcirúrgica, o que permite que a artéria testicular seja claramente identificada e protegida de danos através da utilização de um microscópio ligeiro. Isto permite um tratamento óptimo com o mínimo de complicações.
A incidência de derrame escrotal após varicocele com a técnica microcirúrgica foi de 1% em comparação com 30% com a abordagem inguinal ou laparoscópica convencional no seguimento pós-operatório de 6 meses. Além disso, a recorrência após varicocele é incomum, com uma incidência de não mais de 1% após microcirurgia. Em contraste, a incidência de recorrência de varicocele após procedimentos não cirúrgicos pode ser de 15-20%.
A ligação microcirúrgica de varicocele pode melhorar significativamente a qualidade do sémen e as taxas de gravidez em doentes com infertilidade varicocele; pode também melhorar a qualidade do sémen em doentes com oligozoospermia grave ou azoospermia não obstrutiva, e tornou-se o “padrão de ouro” no tratamento da varicocele. Infelizmente, devido à falta de microcirurgiões urológicos treinados na China, este procedimento só está actualmente disponível em alguns centros ou hospitais.