Avaliação da encenação do cTNM com base em resultados de imagem abrangentes e formulação inicial de princípios de tratamento baseados na encenação do cTNM. Avaliar o estadiamento patológico com base no intervalo de invasão determinado pela histologia pós-operatória. Se houver desvio entre o estadiamento do pTNM e do cTNM, rever o plano de tratamento pós-operatório de acordo com os resultados do estadiamento do pTNM. I. Tratamento do cancro renal limitado A cirurgia é o tratamento preferido para o cancro renal limitado. Quando se realiza uma nefrectomia radical, não se recomenda a adição de dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos. 1. a nefrectomia radical é actualmente o único método que foi reconhecido como uma possível cura para o cancro renal [18-20]. A nefrectomia radical clássica inclui: fáscia perinefrórica, gordura perinefrórica, rim afectado, glândulas supra-renais ipsilaterais, gânglios linfáticos hilares e ureter acima da bifurcação do vaso ilíaco. A visão moderna é que a nefrectomia radical com preservação da glândula adrenal ipsilateral pode ser escolhida se a fase clínica for a fase I ou II, o tumor estiver localizado na parte média ou inferior do rim, o tumor for <8 cm e a TC pré-operatória mostrar glândulas supra-renais normais [21-23]. Contudo, nestes casos, se a glândula adrenal ipsilateral for encontrada anormal durante a cirurgia, a glândula adrenal ipsilateral deve ser removida [24]. A nefrectomia radical pode ser realizada por cirurgia aberta ou laparoscópica. A cirurgia aberta pode ser realizada com uma abordagem transabdominal ou transumbilical, e não há provas que sugiram qual é a abordagem mais vantajosa [25]. A nefrectomia radical tem uma taxa de mortalidade de aproximadamente 2% [26] e uma taxa de recidiva local de 1%-2% [27-29]. O NSS é recomendado para todas as indicações e tem a mesma eficácia que a nefrectomia radical [30-33]. 0,5-1,0 cm da margem do tumor deve ser ressecado para o NSS [34-36], e a enucleação do tumor não é recomendada para o cancro renal esporádico [36-38]. O exame criopatológico intra-operatório do tecido da borda cortada não é rotineiramente necessário nos casos em que o tecido renal normal intacto rodeia a borda cortada como observado a olho nu [39,40]. O ENA pode ser realizado através de cirurgia aberta ou laparoscópica. A taxa de recidiva local após cirurgia para preservar a unidade renal é de 0-10%, enquanto a taxa de recidiva local após cirurgia para tumores ≤4 cm é de 0-3% [41]. O risco de potencial recidiva após a cirurgia precisa de ser explicado ao doente. a taxa de mortalidade do NSS é de 1-2% [41]. 3. cirurgia laparoscópica Os procedimentos cirúrgicos incluem a nefrectomia radical laparoscópica e a nefrectomia parcial laparoscópica. As vias cirúrgicas estão divididas em laparoscópica transabdominal, retroperitoneal e laparoscópica assistida à mão. A extensão e o padrão da ressecção são os mesmos que para a cirurgia aberta. A cirurgia laparoscópica é adequada para pacientes com cancro renal limitado cujo tumor está confinado ao peritoneu renal, sem invasão do tecido circundante e sem metástases linfáticas e trombose do tumor venoso, e a sua eficácia é comparável à da cirurgia aberta [43, 44]. Contudo, os pacientes com cancro renal em fase ≥T3, um historial de cirurgia renal anterior e outras indicações não cirúrgicas devem ser considerados como contra-indicações à cirurgia laparoscópica. A cirurgia laparoscópica está também associada a uma certa taxa de mortalidade. 4. tratamentos minimamente invasivos tais como ablação por radiofrequência, ultra-som de alta intensidade e crioablação para o cancro renal estão na fase de investigação clínica, e não há resultados de investigação ao nível da medicina baseada em provas I-III. A eficácia a longo prazo destes tratamentos ainda não pode ser determinada. Os doentes devem ser informados se tal tratamento for efectuado. Indicações: aqueles que não são adequados para cirurgia aberta, aqueles que precisam de preservar a função da unidade renal tanto quanto possível, aqueles com contra-indicações à anestesia geral, aqueles com insuficiência renal, aqueles que precisam de tratamento menos invasivo. A maioria dos estudos consideram-no apropriado para cancros renais <4 cm localizados na periferia do rim [45, 46]. 5. a embolização da artéria renal pode ser um tratamento paliativo para pacientes que não podem tolerar tratamento cirúrgico. A embolização pré-operatória da artéria renal pode ser benéfica para reduzir a hemorragia intra-operatória e aumentar as hipóteses de cirurgia radical, mas não há provas ao nível da evidência I-III na medicina baseada na evidência para o provar. A embolização da artéria renal pode causar complicações tais como hematoma do local da punção, síndrome do infarto pós-embolização e infarto agudo do pulmão. Não é recomendado para uso pré-operatório de rotina. 6. não há opção de tratamento adjuvante padrão após cirurgia para cancro renal limitado. pT1a o cancro renal tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 90% com cirurgia, e o tratamento adjuvante não é recomendado como opção após cirurgia. pT1b-pT2 o cancro renal em estágio tem metástases em cerca de 20-30% dos pacientes dentro de 1-2 anos após cirurgia [47, 48]. A radioterapia e quimioterapia pós-operatórias não podem reduzir a taxa de metástases, e a aplicação de rotina de radioterapia e quimioterapia adjuvantes após a cirurgia não é recomendada. Tratamento do cancro renal localmente progressivo O tratamento preferido para o cancro renal localmente progressivo é a nefrectomia radical, enquanto a ressecção de gânglios linfáticos metastáticos ou tampões de hemangioma tem de ser escolhida de acordo com a extensão da lesão. Não existe um plano padrão de tratamento pós-operatório. Para pacientes com tumor residual após cirurgia, recomenda-se a imunoterapia ou quimioterapia à base de difluorodeoxitidina ou (e) radioterapia [2]. Estudos iniciais advogavam a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos, enquanto que descobertas recentes sugerem que a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos só é prática para determinar a fase tumoral em pacientes com nódulos linfáticos pós-operatórios negativos; enquanto que a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos em pacientes com nódulos linfáticos positivos só é benéfica numa pequena proporção de pacientes, e requer imunoterapia ou quimioterapia combinada após cirurgia devido à presença de metástases distantes. O tratamento é geralmente combinado com imunoterapia ou quimioterapia. 2. tratamento cirúrgico da trombose da veia cava inferior A maioria dos estudiosos acredita que a fase de TNM, o comprimento do trombo, e se o trombo se infiltra na parede da veia cava, estão directamente relacionados com o prognóstico [49]. Recomenda-se que os pacientes com uma fase clínica de T3bN0M0 tenham o seu trombo de veia cava inferior removido. Este procedimento não é recomendado para pacientes com TAC ou RM sugerindo invasão da parede inferior da veia cava ou com metástases dos gânglios linfáticos ou metástases distantes. A taxa de mortalidade na remoção do aneurisma da veia cava é de aproximadamente 9%. Não existe uma classificação padrão para embolias de aneurisma venoso. A classificação MayoClinic é recomendada [50]: grau 0: aneurisma confinado à veia renal; grau I: aneurisma que invade a veia cava inferior, com a ponta do aneurisma ≤2 cm da abertura da veia renal; grau II: aneurisma que invade a veia cava inferior abaixo do nível da veia hepática, com a ponta do aneurisma a >2 cm da abertura da veia renal; grau III: aneurisma que cresce até ao nível da veia cava inferior no fígado e abaixo do diafragma Grau IV: o tumor invadiu a veia cava inferior acima do diafragma. Não existe um regime padrão de tratamento adjuvante após nefrectomia radical para cancro renal localmente progressivo, e estudos multicêntricos controlados e aleatorizados relacionados com o adjuvante IFN-α ou (e) terapia IL-2 estão em curso e são inconclusivos. um estudo controlado aleatorizado na Alemanha em 2004[51] mostrou que a aplicação adjuvante pós-operatória de uma vacina tumoral autóloga melhorou a taxa de sobrevivência de 5 anos em doentes com cancro renal em fase T3, mas é necessária mais confirmação em estudos multicêntricos. é necessária mais confirmação de estudos multicêntricos. A Agência Nacional de Medicamentos tem um regime de acesso rigoroso para tratamentos de ensaios clínicos que devem ser estritamente cumpridos. O cancro do rim é um tumor insensível à radiação e a radioterapia por si só não pode alcançar melhores resultados. A radioterapia pré-operatória é geralmente raramente utilizada. Para o cancro renal de fase III que não pode ser completamente removido de forma limpa, a radioterapia intra-operatória ou pós-operatória pode ser escolhida. Tratamento do cancro do rim metastásico (fase clínica IV) Não existe um plano de tratamento padrão para o cancro do rim metastásico, e deve ser adoptado um tratamento abrangente baseado na medicina interna. A cirurgia é principalmente um tratamento adjuvante do cancro do rim metastásico, e muito poucos pacientes podem ser curados através de cirurgia. O tratamento cirúrgico para remover o foco primário do rim pode melhorar a eficácia do IFN-α ou (e) da IL-2 no tratamento do cancro do rim metastásico. Para pacientes com metástases isoladas após nefrectomia radical e para pacientes com cancro renal com metástases isoladas, bom comportamento e factores de baixo risco (ver Quadro II-4), o tratamento cirúrgico pode ser escolhido. Para pacientes com metástases concomitantes, podem ser tratados em simultâneo com cirurgia renal ou em fases, dependendo do estado físico do paciente. A nefrectomia paliativa e a embolização da artéria renal podem ser escolhidas para pacientes com tumores renais que causam hematúria grave, dor e outros sintomas para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de sobrevivência. A taxa de mortalidade da cirurgia metastática do cancro renal é de 2%-11%. 2. os resultados de estudos controlados aleatórios de medicina interna não provam que as células LAK, células TIL, ou IFN-γ são eficazes no tratamento do cancro do rim metastásico. Actualmente o IFN-α ou (e) IL-2 é a opção de tratamento de primeira linha para o cancro do rim metastásico, com uma eficiência de cerca de 15%.