[Resumo].
A osteoartrite é uma doença articular crónica caracterizada pela degeneração e destruição da cartilagem articular e osteófitos. A doença é mais prevalente após a meia-idade. Um estudo preliminar na China mostra que a prevalência global da osteoartrite é de cerca de 15%, com uma prevalência de 10%-17% em pessoas com 40 anos e 50% em pessoas com 60 ou mais anos. Entre as pessoas com mais de 75 anos de idade, 80% têm osteoartrite. A taxa de incapacidade final para esta doença é de 53%. As condições clínicas mais comuns são inchaço e dor nas articulações, osteófitos e movimentos restritos. Não existem diferenças geográficas ou étnicas na incidência da osteoartrite. A idade, obesidade, inflamação, trauma e factores genéticos podem estar associados ao desenvolvimento da doença.
Manifestações clínicas
1) Sintomas e sinais
A osteoartrite caracteriza-se principalmente pela dor, inchaço, rigidez matinal, derrame articular e hipertrofia óssea das articulações afectadas.
(1) Dor e pressão nas articulações A manifestação mais comum desta doença é a dor localizada e a pressão nas articulações. As articulações e mãos que suportam o peso são as mais susceptíveis de estar envolvidas. A dor é geralmente leve ou moderada nas fases iniciais, melhorando com o repouso e piorando com a actividade, e pode tornar-se persistente à medida que a doença progride, ou levar a movimentos restritos. Pode haver dor de pressão localizada nas articulações, que é particularmente perceptível na presença de inchaço articular.
(2) Inchaço da articulação Nas fases iniciais, há um inchaço limitado à volta da articulação, mas à medida que a doença progride, pode haver inchaço difuso da articulação, espessamento da bursa, ou derrame articular. Nas fases posteriores, o inchaço ósseo pode ser palpável à volta da articulação.
(3) Rigidez matinal Os pacientes podem experimentar rigidez e uma sensação de aderência pela manhã, que pode ser aliviada pelo movimento. A duração da rigidez matinal é curta, geralmente de alguns minutos a dez minutos, e raramente ultrapassa meia hora.
(4) Os sons de fricção articular são vistos principalmente na osteoartrose do joelho. Devido à destruição da cartilagem, a superfície da articulação é áspera, resultando num som de fricção óssea (sensação) ou sensação de torção quando a articulação é movimentada, ou com dor localizada na articulação.
2) Osteoartrite em diferentes partes do corpo
(1) Mão
A articulação interfalângica distal é a mais frequentemente envolvida, mostrando um alargamento ósseo em ambos os lados do lado extensor da articulação, chamado nódulo de Heberden. A articulação interfalângica proximal, no lado extensor, é referida como um nó de Bouchard. Pode estar associado a uma ligeira vermelhidão localizada, inchaço, dor e ternura do nódulo. O envolvimento da primeira articulação carpometacarpal pode resultar numa deformidade quadrada da mão devido a osteófitos na sua base e uma deformidade semelhante a uma cobra devido a hiperplasia e subluxação lateral das articulações dos dedos.
(2) Articulação do joelho
O envolvimento do joelho é mais comum na prática clínica. Os factores de risco incluem a obesidade, traumatismo do joelho e meniscectomia. A principal manifestação é a dor no joelho, que é pior com a actividade e aliviada com o descanso. Os casos graves podem apresentar inversão ou deformação valgus do joelho.
(3) Articulação da anca
O envolvimento da articulação da anca caracteriza-se normalmente por dores intermitentes e maçadoras, que podem tornar-se persistentes à medida que a doença progride. Em alguns pacientes, a dor pode irradiar para a virilha, coxas internas e nádegas. O movimento da articulação da anca é normalmente prejudicado pela rotação interna e rotação externa, seguida pela limitação da retracção interna, rotação externa e extensão.
(4) Coluna vertebral
O envolvimento da coluna cervical é mais comum. Pode haver hiperplasia e osteófitos do corpo vertebral, discos intervertebrais e articulações sinoviais posteriores, causando dor e rigidez localizadas, e correspondente dor radiológica e sintomas neurológicos quando os vasos sanguíneos e nervos locais são comprimidos. O envolvimento da coluna cervical comprime a artéria vertebro-basilar, causando sintomas de fornecimento de sangue inadequado ao cérebro. Pode ocorrer claudicação intermitente e síndrome cauda equina em casos de osteófitos da coluna lombar que conduzem à estenose espinal.
(5) Pé
A articulação metatarsofalângica está frequentemente envolvida, e para além da dor localizada, pressão e hipertrofia óssea, podem ocorrer deformidades tais como joanetes.
3. tipos especiais de osteoartrose
(1) Osteoartrite primária generalizada As articulações interfalangianas distais, interfalangianas proximais e a primeira articulação carpometacárpica são os locais preferidos. O joelho, a anca, as articulações metatarsofalangianas e a coluna vertebral também podem estar envolvidos. Os sintomas são episódicos e podem incluir efusão e febre nas articulações afectadas. Podem ser classificados em duas categorias, com base em factores clínicos e epidemiológicos.
(i) O tipo nodular envolve predominantemente as articulações interfalangeais distais e é mais comum nas mulheres, com agrupamento familiar.
O tipo não-nodular está predominantemente associado às articulações interfalangianas proximais e não se caracteriza pelo género ou agrupamento familiar, mas tem frequentemente uma artrite periférica recorrente. Os casos graves podem ter aumentado a sedimentação do sangue e o aumento da proteína C reactiva.
(2) Osteoartrite inflamatória erosiva Comumente vista em mulheres na pós-menopausa, envolvendo principalmente as articulações interfalangiana distal e proximal e carpo-metacárpicas. Há uma tendência familiar e ataques agudos recorrentes. As articulações afectadas são dolorosas e tenras, acabando por conduzir a deformidade e anquilose da articulação. O exame sinovial do doente mostra sinovite proliferativa marcada com deposição de complexo imunitário e opacificação vascular. A radiografia mostra osteófitos marcados e osteosclerose subcondral, e em fases avançadas, marcada erosão óssea e anquilose óssea da articulação.
(3) A hiperostose idiopática difusa do esqueleto (DISH) ocorre em homens de meia-idade e idosos. A lesão envolve toda a coluna vertebral, com osteomalacia difusa e ossificação extensiva dos ligamentos vertebrais e do seu córtex ósseo adjacente. Contudo, as pequenas articulações vertebrais e os discos intervertebrais permanecem intactos. As radiografias mostram calcificações características dos ligamentos longitudinais anterior e posterior do corpo vertebral, geralmente no segmento torácico inferior, geralmente em quatro ou mais vértebras consecutivas, e podem estar associadas a osteófitos extensos.
4. testes laboratoriais
O hemograma, electroforese de proteínas, complexos imunitários e complemento de soro estão geralmente dentro dos limites normais. Os doentes com sinovite podem ter uma proteína C-reactiva ligeiramente elevada e sedimentação do sangue. O factor reumatóide e os anticorpos antinucleares são negativos. Os pacientes com osteoartrite secundária podem apresentar testes laboratoriais anormais da doença primária. A sinovite pode estar presente com derrame articular, no entanto, o fluido é geralmente claro, amarelado e de viscosidade normal ou ligeiramente reduzida, mas a mucina é bem coagulada.
5. raios-x
As características radiográficas da osteoartrite são: estreitamento assimétrico do espaço articular; esclerose subcondral óssea e alterações císticas; osteófitos e crescimento ósseo nos bordos articulares; corpos livres intra-articulares; deformação e subluxação articular. Estas alterações são importantes para o diagnóstico da osteoartrite.
Pontos de diagnóstico]
O diagnóstico da osteoartrite não é difícil com base na apresentação clínica do paciente, sinais físicos e imagiologia e outros exames auxiliares. Actualmente, os critérios de diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia de 1995 são utilizados principalmente na China.
Tratamento]
O objectivo do tratamento é aliviar a dor, parar e retardar a progressão da doença e proteger a função das articulações. O plano de tratamento deve depender da condição de cada paciente.
1. tratamento geral
(1) Educação dos doentes: sensibilizar os doentes para os princípios de tratamento, exercício, e uso e efeitos adversos da medicação.
(2) Fisioterapia incluindo terapia de calor, hidroterapia, estimulação eléctrica transcutânea dos nervos, acupunctura, massagem e tui-na, tracção, etc., tudo ajuda a reduzir a dor e a rigidez articular.
(3) Reduzir a carga articular e proteger a função articular Os pacientes com envolvimento do joelho ou da anca devem evitar ficar de pé, ajoelhar-se e agachar-se prolongadamente. Os doentes com envolvimento do joelho ou da anca devem evitar ficar de pé, ajoelhar-se e agachar-se prolongadamente. Os bengalas e os andadores podem ser usados para auxiliar o movimento e os doentes obesos devem perder peso. O movimento muscular coordenado e o fortalecimento dos músculos podem reduzir os sintomas dolorosos da articulação. Os pacientes devem portanto prestar atenção ao fortalecimento dos músculos em torno da articulação e conceber programas de exercícios para manter a amplitude de movimento da articulação.
2. terapia com medicamentos
Pode ser dividido em drogas para controlo dos sintomas, drogas para melhorar o estado e protectores das cartilagens.
(1) Drogas de controlo dos sintomas
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) Os AINEs são a classe de medicamentos mais comummente utilizados para a osteoartrite. Os principais medicamentos incluem diclofenaco, etc. Os inibidores selectivos de ciclooxigenase-2 como o rofecoxib, celecoxib e meloxicam são mais apropriados se o doente estiver em alto risco de desenvolver doença gastrointestinal relacionada com a AINE. A dosagem deve ser individualizada, tendo em conta o efeito sobre outras co-morbilidades em pacientes idosos.
Outros analgésicos O acetaminofeno tem um bom efeito analgésico na osteoartrite, é barato e ainda é amplamente utilizado no estrangeiro, mas é relativamente pouco utilizado na China. Se isto não proporcionar um alívio eficaz, pode ser utilizado o tramadol. A droga é um opióide fraco, bem tolerado e menos viciante, com uma dose média de 200-300mg por dia, mas os efeitos adversos devem ser notados.
O tratamento local inclui AINEs tópicos e injecções intra-articulares. Os glicocorticóides podem aliviar a dor e reduzir a exsudação durante várias semanas a meses, mas são apenas adequados para injecções intra-articulares e não devem ser administrados repetidamente na mesma articulação.
As injecções intra-articulares de preparações de ácido hialurónico (Synvaco, Qisheng e Spironol) são eficazes para reduzir a dor articular, aumentar a mobilidade articular e proteger a cartilagem durante vários meses.
(2) Melhorar os medicamentos e os agentes condroprotectores.
Estes medicamentos têm o efeito de reduzir a actividade das metaloproteinases de matriz e colagenases, que podem não só ser anti-inflamatórias e analgésicas, mas também proteger a cartilagem articular, e têm o efeito de retardar o desenvolvimento da osteoartrite. O início da acção é geralmente lento. Os principais medicamentos incluem sulfato de glucosamina, glucosaminoglicano, S-adenosilmetionina e doxiciclina. A diacereína também pode melhorar significativamente os sintomas do doente, proteger a cartilagem e melhorar o curso da doença.
Os danos da cartilagem na osteoartrite podem estar relacionados com a acção dos radicais livres de oxigénio. Estudos realizados nos últimos anos descobriram que as vitaminas C, D e E podem ser benéficas no tratamento da osteoartrite, principalmente através do seu mecanismo antioxidante.
3. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser considerado para pacientes com lesões graves e disfunções articulares significativas que não tenham tido sucesso significativo com o tratamento médico.
(1) Cirurgia artroscópica Para pacientes com dores articulares significativas e que não respondem bem a analgésicos ou injecções intra-articulares de glicocorticóides, a lavagem intra-articular pode ser utilizada para remover fibrina, resíduos de cartilagem e outras impurezas, o que pode reduzir os sintomas do paciente. Os fragmentos de cartilagem também podem ser removidos por artroscopia.
(2) Cirurgia ortopédica As osteotomias podem melhorar o equilíbrio de forças na articulação e proporcionar um alívio eficaz da dor na anca ou no joelho. Aos pacientes com mais de 60 anos de idade com osteoartrite progressiva que não tenham reagido bem à medicação regular pode ser oferecida uma substituição das articulações, o que pode reduzir significativamente a dor e melhorar o funcionamento das articulações.
Além disso, novos tratamentos como o transplante de cartilagens e o transplante de condrócitos autólogos podem ser utilizados no tratamento da osteoartrite, mas são necessários mais estudos clínicos.