Acidente vascular cerebral e depressão, andam de mãos dadas! O AVC e a depressão são irmãos e irmãs de armas. O AVC e a depressão são as doenças mais comuns e ameaçadoras da neuropsiquiatria. A China tem cerca de 2 milhões de novos doentes com AVC por ano (alegadamente cinco vezes mais do que a incidência de doença coronária), dos quais 70% a 80% são incapazes de viver de forma independente; o número de pessoas com depressão em todo o mundo é de cerca de 120 a 200 milhões, e 10% a 15% destes doentes correm o risco de suicídio. A relação entre a doença cerebrovascular e as perturbações depressivas é complexa, e o AVC e a depressão cruzam-se de muitas formas, incluindo a depressão pós-AVC (DSP) e a depressão vascular. A depressão pós-AVC (DSP) é um fator de risco para o AVC e a depressão pode levar ao AVC. A DSP é uma perturbação psicológica pós-AVC caracterizada por depressão emocional persistente, diminuição do interesse e comportamentos de retração, com uma incidência global de 40% a 50%, dos quais 15% estão gravemente deprimidos, o que pode ser acompanhado de tendências suicidas ou mesmo de comportamentos suicidas. A depressão refere-se à depressão ou perturbação depressiva que ocorre na velhice e que se presume ser causada por doença vascular. Os doentes com doença cerebrovascular com sintomas depressivos são muito comuns na prática clínica, manifestando-se como dores de cabeça, tonturas, fraqueza generalizada, diminuição do interesse, insónia e diminuição da atividade mental, e o efeito da medicação para a doença cerebrovascular é fraco, mas o efeito da adição de tratamento antidepressivo é óbvio. Que sintomas sugerem a presença de depressão pós-AVC e depressão vascular? Quando o doente não reage, é indiferente e passivo em relação ao ambiente circundante, a resposta e a expressão emocionais diminuem, a necessidade de vontade é reduzida e o interesse é baixo, a autoavaliação é baixa, a capacidade de trabalho é reduzida, as actividades sociais são retraídas, a atenção é fraca, a agitação, o prazer é reduzido, etc. (sintomas psicológicos), acompanhados de insónia ou sono excessivo, sonolência, fadiga e fraqueza, dores de cabeça, dores no peito, dores nas costas, artralgias e dores musculares, perturbações do apetite e alterações da massa corporal, tensão muscular e disfunção gastrointestinal (sintomas somáticos), deve ser considerada a presença de uma perturbação depressiva. Uma grande proporção de doentes neurológicos em ambulatório está de facto relacionada com esta doença e requer vigilância e atenção. Alguns doentes com PSD inicial podem apresentar sintomas somáticos, como fadiga, falta de vontade de cooperar com o treino de reabilitação, dores de cabeça, tonturas, palpitações, aperto no peito ou sintomas gastrointestinais, que são frequentemente ignorados pelos médicos e pelos doentes. A DSP é facilmente acompanhada por uma variedade de sintomas físicos, especialmente sinais e sintomas de défices neurológicos, mas o humor deprimido e a perda de interesse continuam a ser os sintomas principais. Os indivíduos com depressão vasovagal são menos propensos a ter tristeza clássica, auto-culpa e depressão mais ligeira, mas são mais propensos a ter défices de atenção, apatia, atraso psicomotor e deficiências cognitivas, predominantemente deficiências no funcionamento executivo. A depressão vasovagal é diferente das perturbações depressivas clássicas: 1. os doentes raramente se queixam ativamente de sintomas de humor ou procuram assistência médica para os tratar, mas queixam-se antes de sintomas somáticos como problemas de sono, fadiga, fraqueza, dores de cabeça, tonturas ou dores; 2. em vez de apresentarem sintomas intensos de baixa autoestima, suicídio e auto-culpa, como nos casos clássicos, os doentes tendem a ter uma forma ligeira de depressão, um estado de espírito deficiente ou a não preencher os critérios de diagnóstico para “Os sintomas afectivos dos doentes são um continuum de ligeiro a grave, em vez de uma distinção binária entre normal e episódico; 4. Ao contrário dos doentes clássicos que reconhecem a depressão emocional, estes doentes “escondem” ou recusam-se a reconhecê-la. Os factores vasculares são a base patológica comum da depressão e do AVC! Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de doenças cerebrovasculares com início súbito e défices neurológicos focais como caraterística comum da disfunção cerebrovascular de várias causas. A PSD ocorre como resultado de alterações anormais no fluxo sanguíneo cerebral, com danos no lobo frontal e no sistema límbico, resultando num metabolismo anormal dos transmissores neuronais, como o 5-hidroxitriptofano e a norepinefrina, que podem levar à depressão. A ocorrência de depressão vascular (idade >50 anos) pode estar associada a danos vasculares nas vias fronto-subcorticais responsáveis pela regulação das emoções e pela cognição. Assim, as lesões vasculares são a base patológica comum do AVC e da depressão, pelo que a prevenção e o tratamento da depressão vascular não devem ser descurados quando se privilegia o tratamento global dos doentes com AVC. Diagnóstico da depressão vascular? Critérios de diagnóstico da depressão vascular: 1) presença de doença cerebrovascular ou de factores de risco de doença cerebrovascular; 2) presença de sinal elevado na substância branca na região dos ramos penetrantes, enfarte cerebral, estenose ou oclusão da artéria carótida interna e estenose da artéria circunflexa da artéria de Willis ao exame; 3) ocorrência de depressão após os 65 anos de idade, ou aumento da frequência de episódios depressivos após a ocorrência de depressão em conjunto com doença cerebrovascular em idade jovem ou persistência de sintomas de depressão; 4) presença de sintomas cognitivos Disfunção cognitiva, bloqueio psicomotor, falta de consciência de si próprio e sentimentos de impotência; 5) ausência de história familiar de perturbações afectivas. A depressão pós-AVC é relativamente simples, e a presença de depressão pós-AVC pode ser determinada. Clinicamente, a taxa de reconhecimento da depressão causada por doença cerebrovascular é muito baixa, e a taxa de subdiagnóstico é muito elevada, devido às seguintes razões: 1. A maioria dos familiares e médicos dos doentes não tem conhecimentos relevantes, e muitas vezes interpretam a “infelicidade” e o “descontentamento” dos doentes como a reação psicológica natural após o AVC, e pensam que “mais conforto” é melhor do que “mais conforto”, e que “mais conforto” não é suficiente. A maioria dos familiares dos doentes e dos médicos não possui conhecimentos relevantes e interpreta frequentemente a “infelicidade” e o “descontentamento” dos doentes simplesmente como reacções psicológicas naturais após o AVC, e pensa que “mais conforto fará com que se sinta melhor, e que não é uma doença”; 2. Embora a DSP seja comum, os doentes não são muitas vezes reconhecidos numa fase inicial devido à afasia, às deficiências motoras ou cognitivas e a outras dificuldades em expressar ativamente os seus sentimentos; 3. Os sintomas físicos da depressão são fáceis de confundir com os sintomas físicos da depressão, tais como a falta de atenção, o mau desempenho, as insónias e o atraso psicomotor causados pelo AVC; e 4. Para o diagnóstico, deve ser utilizada a Escala de Depressão de Hamilton ou uma escala específica de avaliação da depressão pós-AVC, tendo como referência a Classificação Chinesa e os Critérios de Diagnóstico das Perturbações Mentais (CCMD-3) ou as recomendações internacionais para o diagnóstico da depressão vascular. Qual é o tratamento para a depressão pós-AVC? Para os doentes com um diagnóstico claro de DSP ou depressão vasovagal, os objectivos do tratamento são: aliviar os sintomas, alcançar a cura clínica, minimizar a incapacidade e as taxas de suicídio, melhorar a qualidade de vida, restaurar o funcionamento social e prevenir a recorrência. Os seguintes princípios devem ser respeitados: 1) a prevenção e o tratamento devem ser combinados; 2) o apoio social e familiar e a intervenção médica devem ser combinados; 3) as intervenções farmacológicas e não farmacológicas devem ser combinadas; 4) o tratamento farmacológico deve seguir as evidências e as directrizes; e 5) a seleção dos medicamentos deve ponderar adequadamente a eficácia em relação à segurança e à tolerabilidade. No tratamento farmacológico, são utilizados sobretudo inibidores da recaptação da 5-hidroxitriptamina (ISRS), exceto no caso da utilização individual precoce de antidepressivos tricíclicos. O tratamento farmacológico pode prevenir a ocorrência de PSD e melhorar os seus sintomas, e a combinação de SSRI e terapia cognitivo-comportamental é superior ao tratamento com SSRI isoladamente. No caso da depressão vascular, a adição de nimodipina, que melhora os pequenos vasos sanguíneos, a um SSRI pode melhorar a eficácia do tratamento. As cinco flores de ouro dos antidepressivos As cinco flores de ouro dos antidepressivos são: fluoxetina (Benadryl), paroxetina (Seroquel), sertralina (Zoloft), fluvoxamina (Lanxess) e citalopram (Xipramil). O escitalopram foi descrito como a “sexta flor de ouro”, o seu efeito é 100 vezes superior ao do citalopram dextrose e os efeitos adversos são mais ligeiros do que os do citalopram. 1, Prozac. Cloridrato de fluoxetina, produzido a nível nacional, existe o Youke, o Omalen. O efeito é basicamente o mesmo. O Prozac pode dar energia às pessoas, mas tem efeitos secundários de insónia e mania ligeira. Para algumas pessoas, a fluoxetina demora a fazer efeito, chegando mesmo a demorar seis semanas a fazer efeito gradualmente, sendo necessário esperar pacientemente que faça efeito. A fluoxetina tende a causar mania. A fluoxetina pode causar perda de peso no prazo de um ano após a toma e tem um maior impacto na função sexual. A fluoxetina não é adequada para doentes com insónias. 2, Zoloft (sertralina): o SSRI no efeito de inibição da recaptação da dopamina é o mais forte, e a sua força de ação pode mesmo ser comparada à da Ritalina. A sertralina é adequada para pessoas que não têm uma sensação de prazer, com relativamente pouca inibição do movimento e do estado de alerta. Tem um rápido início de ação (os efeitos podem ser observados em 7 dias). A sertralina é eficaz em pessoas com défices emocionais. A sertralina é mais eficaz no tratamento da depressão nas mulheres do que nos homens. A sertralina tem menos efeitos na função sexual. 3, Xipomia (citalopram). O citalopram é um inibidor altamente seletivo da captação de 5 hidroxitriptamina, porque quase não tem afinidade para outros receptores que não a 5 hidroxitriptamina, pelo que é altamente seletivo e tem relativamente poucos efeitos secundários. A sua capacidade de inibir a recaptação da 5-hidroxitriptamina é mais fraca do que a da paroxetina-sertralina. A administração prolongada de citalopram restaura a expressão. A literatura refere que o uso prolongado de citalopram raramente é resistente e que o eventual tratamento da depressão é mais eficaz e menos suscetível de ser resistente. O citalopram é igualmente eficaz contra a ansiedade. O citalopram também é adequado para doentes deprimidos que não respondem. 4, selleck (paroxetina). 5 inibição da recaptação de hidroxitriptamina do fármaco mais forte. Ansiolítico forte, pode tratar o transtorno de ansiedade generalizada e o transtorno de ansiedade social, a eficácia do transtorno de ansiedade generalizada é boa. Tem um ligeiro efeito anticolinérgico, que é o único antidepressivo entre os SSRIs que tem um efeito anticolinérgico. A paroxetina é menos propensa à excitabilidade e é uma melhor escolha para as pessoas com insónias. Classificação dos antidepressivos nacionais: em termos de escala de vendas, o primeiro é o escitalopram, seguido da paroxetina e o terceiro é a sertralina. Abertura de novos fármacos A perspetiva dos antidepressivos é favorecida pelas empresas farmacêuticas, o que torna a investigação e o desenvolvimento de novos fármacos nesta classe de fármacos muito ativa e frutuosa, como os fármacos NE-ergéticos e 5-HT-ergéticos específicos (classe de fármacos NaSSAs), os inibidores da recaptação de 5-HT e NE (classe de fármacos SNRIs), etc. A venlafaxina (Bolusin, Enox) é o primeiro medicamento do mundo da classe dos SNRIs com dupla inibição da recaptação da 5-HT e da norepinefrina, com o menor número de efeitos adversos e a eficácia mais definitiva no alívio dos estados de ansiedade, sendo o medicamento de eleição para a ansiedade e a depressão mistas. Em caso de má resposta ao tratamento e de situação clínica grave, deve ser solicitada uma consulta ou encaminhamento psiquiátrico atempado. Deve prestar-se atenção à seleção de medicamentos que tenham um efeito reduzido na tensão arterial, na glicemia e na síndrome metabólica. Deve também ter-se em conta que os agentes anti-hipertensores rifampicina, metildopa, antagonistas do cálcio e beta-bloqueadores apresentam o risco de exacerbar as perturbações depressivas. A depressão pode ser uma combinação de múltiplos factores que levam à depressão após o AVC ou pode ser uma doença vascular (depressão vascular). A relação entre a doença cerebrovascular e a depressão é complexa, mas os perigos clínicos são graves e as implicações médico-económicas são significativas e devem ser tidas em conta. A identificação precoce e o controlo ativo e eficaz das perturbações depressivas em doentes com doença cerebrovascular devem ser uma das tarefas clínicas fundamentais dos neurologistas. A prevenção e o tratamento das perturbações depressivas com tratamento farmacológico devem seguir as provas e pesar os prós e os contras.