Na China, cerca de 10% das pessoas são portadoras do vírus da hepatite B, e embora a taxa de transporte do vírus da hepatite B tenha diminuído ao longo dos últimos 20 anos, ainda se situa em cerca de 8%. Como resultado, num país tão grande como a China, sempre que as pessoas falam de hepatite B crónica, têm sempre “medo do fígado” e a maior parte delas estão psicologicamente preocupadas, incapazes de se livrarem de uma sensação de impotência, medo e preocupação, acreditando que estar infectado com o vírus da hepatite B é o mesmo que ter hepatite B crónica, que é incurável e da qual não se pode recuperar. É uma doença incurável que não pode ser curada e muito menos curada. Mas será este medo necessário? A infecção crónica pelo vírus da hepatite B é a mesma que a hepatite B crónica? A resposta é evidentemente não: a infecção crónica pelo vírus da hepatite B não é a mesma que a hepatite B crónica! Embora o número de pessoas infectadas seja grande, apenas uma percentagem muito pequena de pessoas é infectada cronicamente com hepatite e cirrose e carcinoma hepatocelular; portanto, os receios e preocupações que a maioria de nós normalmente temos são supérfluos e totalmente desnecessários! Isto porque não compreendemos realmente o vírus da hepatite B e como ele ocorre e se desenvolve. Para explicar isto, precisamos primeiro de compreender os diferentes estados em que o vírus da hepatite B infecta os humanos e o processo pelo qual passa desde a infecção até ao início da doença, uma vez que diferentes estados e processos de infecção têm resultados completamente diferentes; pode dizer-se que os humanos estão constantemente a combater o vírus na natureza. Contudo, o vírus da hepatite B crónica é provavelmente a mais diversificada e complexa de todas as infecções virais em humanos; o espectro da doença e a história natural da infecção crónica pelo HBV é diversa e variável, variando desde um estado estacionário de porte viral até à hepatite crónica progressiva e activa, desde uma vida em que nunca se desenvolveu o vírus e em paz com ele, até uma minoria de pessoas que o desenvolve gradualmente. O espectro e a história natural da doença são variados e variáveis, desde um estado estático de transporte a uma hepatite crónica activa progressiva, desde uma vida em que nunca se desenvolveu o vírus e em que se “não há problemas” até um pequeno número de pessoas que desenvolvem cirrose e carcinoma hepatocelular (HCC). Em termos gerais, existem cinco manifestações diferentes de infecção pelo vírus da hepatite B, que são referidas em termos médicos como “estado portador do VHB”, “fase de tolerância imunitária”, “fase de reactividade imunitária” e “fase de HBEAG”. Estes são referidos em termos médicos como “HBV carrier status”, “estágio de tolerância imunitária”, “estágio de reactivação imunitária”, “HBEAG negativo hepatite crónica B” e “HBSAG estágio negativo”. Se conseguirmos distinguir claramente entre estes quatro estados diferentes, teremos uma compreensão abrangente da infecção pelo vírus da hepatite B. O primeiro, “estado portador do HBV em repouso”: este é o estado mais comum após a infecção com o vírus da hepatite B e é frequentemente considerado seropositivo para o HBSAG no exame físico, mas negativo para o ADN sérico viral. Normalmente as transaminases são normais. Tal estado deve-se a um bom controlo imunitário após a infecção, resultando num resultado relativamente bom a longo prazo para a maioria dos doentes, que quase raramente desenvolvem cirrose ou cancro do fígado. Um estudo em Taiwan descobriu que numa população deste tipo, ao longo de um período de 25 anos, cerca de 40% irá sofrer uma perda de HBSAG e uma seroconversão para anticorpos anti-HBS. O resultado desta seroconversão representa de facto o fim da infecção, ou mesmo a auto-cura; assim, se a infecção pelo vírus da hepatite B for apenas um estado portador e a doença estiver inactiva durante um longo período de tempo, pelo menos quase metade das pessoas podem curar-se por si próprias sem qualquer tratamento! A segunda, “fase de tolerância imunitária”: tem as seguintes características: HBEAG positivo, níveis elevados de replicação de DNAV do vírus da hepatite B (como reflectido em níveis elevados de HBVDNA sérico), função hepática essencialmente normal, e progressão mínima ou lenta das lesões hepáticas. Nesta fase, a taxa de desaparecimento espontâneo do HBEAG é muito baixa. No nosso país, a maioria destas pessoas é infectada à nascença ou dentro de um ano de idade através da mãe portadora do vírus; devido ao elevado nível de replicação do vírus no corpo, tais infecções são altamente contagiosas. Se infectadas na idade adulta, essas pessoas podem desenvolver espontaneamente o que é vulgarmente conhecido como seroconversão, ou seja, o desaparecimento do HBEAG e a mudança para um “estado de repouso do HBV portador”, durante um período de anos ou décadas sem necessidade de tratamento. No entanto, pode haver alguns factores desencadeantes, tais como o abuso do álcool, o esforço, ou graves mudanças de humor, que podem levar à “fase de resposta imunitária” descrita abaixo – o terceiro estado, a “fase de resposta imunitária “Esta é a fase que requer mais atenção e vigilância e caracteriza-se pelas seguintes características em comparação com a fase anterior: HBEAG negativo ou positivo, níveis flutuantes de replicação do HBV em resposta a níveis elevados e baixos de HBVDNA sérico, mais importante, níveis elevados ou flutuantes de transaminase em resposta a deficiências hepáticas, geralmente acompanhados de inflamação hepática necrosante moderada ou grave e rapidamente progressiva fibrose hepática. Esta fase pode durar de algumas semanas a vários anos. Embora a taxa de resolução espontânea do HBEAG aumente durante esta fase, o potencial de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular também aumenta significativamente se persistir por demasiado tempo. Portanto, os infectados nesta fase devem ser tratados agressivamente com terapia antiviral para controlar a progressão da doença; felizmente, há muitas opções de tratamento disponíveis e eficazes, um assunto que iremos desenvolver mais tarde. O quarto estado, “HBEAG-negativo hepatite crónica B”: esta fase refere-se especificamente àqueles que são HBEAG-negativos mas têm níveis elevados de HBVDNA no soro e a presença de replicação viral; além disso, os testes de função hepática revelam níveis elevados ou flutuantes de transaminase, que são marcadamente diferentes do estado de repouso portador do HBV que descrevemos acima. Esta condição é normalmente detectada apenas após testes laboratoriais num hospital, e deve-se a uma pequena mutação do vírus no corpo, que pode resultar na replicação do vírus sem que o HBEAG seja segregado no soro, indicando assim apenas um “pequeno trigémeo” num teste de rotina 2,5, devido à presença deste estado. Doença hepática activa, que pode progredir rapidamente para uma cirrose precoce, com um elevado risco de subsequente falha cirrótica e HCC. Isto requer uma avaliação cuidadosa do estado da doença do doente e monitorização dos níveis de transaminases séricas e HBVDNA de 3 em 3 meses, e tal como na “fase de resposta imunitária” anterior, estes doentes precisam geralmente de tratamento. O quinto estado, a “fase negativa do HBSAG”: o período após o desaparecimento do HBSAG, quando o ADN do vírus da hepatite B é geralmente indetectável no soro, enquanto que os anticorpos anti-HBC, com ou sem anti-HBS, são detectáveis. Se o HBSAG desaparecer antes dos 40 anos de idade ou antes do início da cirrose, o risco de cirrose, descompensação e cancro do fígado é reduzido. O uso de medicamentos imunossupressores por outras razões durante este período pode levar a uma reactivação do HBV. Se o HBSAG for espontaneamente negativo ou tiver progredido para cirrose após o tratamento, o paciente ainda está em risco de progressão para cancro do fígado e, portanto, deve ser monitorizado regularmente para o desenvolvimento do cancro do fígado. É assim claro que a infecção pelo vírus da hepatite B é um processo dinâmico. O tratamento só é necessário nos dois últimos casos, enquanto no primeiro e segundo casos, não é necessário qualquer tratamento. Não só isso, mas a depuração viral espontânea ocorre numa proporção de pessoas, de modo que nem todas as pessoas com infecção pelo vírus da hepatite B são cronicamente hepatite B, e ainda menos todas as pessoas com a infecção precisam de tratamento. É importante notar que estas quatro etapas não são necessariamente consecutivas. No entanto, é possível que alguns pacientes tenham os quatro estados diferentes acima mencionados transformados uns nos outros por uma variedade de razões, então o que causa esta apresentação díspar e o que causa os diferentes estados da doença a transformarem-se uns nos outros? Isto envolve diferenças na capacidade imunológica de cada indivíduo e a influência de uma variedade de factores externos, que explicaremos em detalhe mais tarde.