A asma durante a gravidez é um caso especial no tratamento e gestão da asma. É importante tanto para controlar a asma como para permitir à mulher grávida passar pela gravidez até ao parto, e para evitar os danos que a medicação pode causar ao feto. O Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma (NAEPP) desenvolveu pela primeira vez directrizes para o tratamento da asma na gravidez em 1993. o NAEPP estabeleceu um fundo conjunto em sete estados americanos para reduzir a morbilidade e mortalidade da asma, incluindo crianças, adolescentes e pessoas com baixos rendimentos. As directrizes foram revistas várias vezes na última década e foram novamente actualizadas em 2005 após resumir a experiência de gestão e tratamento da última década, fornecendo orientações importantes sobre o uso de medicamentos para a asma na gravidez. A prevalência da asma durante a gravidez é estimada em 3,8-8,4%, com uma tendência crescente nos últimos anos. A gravidez combinada com a asma representa aproximadamente 0,3-1,3% dos casos maternos. Cinquenta e cinco por cento das pacientes do sexo feminino com antecedentes de asma sofrerão pelo menos uma crise aguda de asma durante a gravidez. A interacção entre a gravidez e a asma é variável durante a gravidez, com aproximadamente 1/3 das pacientes a sofrer uma exacerbação (principalmente entre a 24ª e 36ª semana de gravidez), 1/3 a melhorar e 1/3 a permanecer em grande parte inalterado. A gravidez pode ter um impacto na asma. Tem sido relatado que a asma persiste durante a gravidez em 0,2% dos pacientes e que 10% das mulheres grávidas sofrem um ataque agudo de asma após o parto, enquanto que a maioria das mulheres com asma regressa aos níveis de pré-gravidez até 3 meses após o parto. Os pacientes que sofreram de asma durante a gravidez terão uma recorrência de ataques de asma nas gravidezes subsequentes. Os diferentes graus de asma caracterizam-se por diferentes alterações durante a gravidez. A asma mais grave tende a agravar-se durante a gravidez, enquanto que a asma mais ligeira tende a estabilizar ou a melhorar. Há muitos factores que podem contribuir para o agravamento da asma durante a gravidez. A gravidez pode levar a mudanças na função imunitária materna que aumentam a susceptibilidade materna, tais como a concepção de um feto feminino, o uso irracional de medicamentos e, em alguns casos, a asma grave antes da gravidez, tudo isto pode levar ao agravamento da asma. Os mecanismos subjacentes às alterações do estado da asma durante a gravidez não são bem compreendidos. Foi relatado na literatura que a presença do feto e da placenta durante a gravidez causa alterações no sistema imunitário materno muito semelhantes às descritas em doentes com asma não eosinófila no estado não grávida. O impacto da asma na gravidez também é significativo. Pode levar ao nascimento prematuro, atraso no crescimento, atraso no crescimento, nascimentos atrasados e bebés de baixo peso ao nascer. Pode também afectar mulheres grávidas, levando a pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, toxemia da gravidez, hemorragia vaginal e parto obstruído. Os ataques graves de asma podem mesmo pôr em perigo a vida da mãe e do bebé. Sempre que possível, devem ser utilizados tratamentos não farmacológicos para a asma durante a gravidez para reduzir o risco de danos no feto, e devem ser evitados medicamentos de segurança incerta para a mãe e para o feto. Se for necessária medicação, manter a dose ao mínimo e administrá-la por inalação, se possível, reduzindo a necessidade de medicação oral ou injectável. A asma não controlada pode ser muito perigosa para a mãe e para o bebé, por isso é essencial que a medicação seja utilizada para controlar a asma durante a gravidez. A asma descontrolada pode aumentar as complicações da gravidez (baixo peso ao nascer e prematuridade). A asma descontrolada é muito mais arriscada para a gravidez do que os medicamentos para o tratamento da asma. Os medicamentos comummente utilizados para a asma na gravidez são anti-inflamatórios, tais como glucocorticóides, cromoglicato de sódio e nedolomida de sódio, moduladores de leucotrieno e broncodilatadores, como os agonistas beta 2, teofilinas e anticolinérgicos. Os glucocorticosteróides devem ser administrados principalmente por inalação. As hormonas inaladas funcionam localmente nas vias respiratórias e podem reduzir significativamente os efeitos adversos da medicação sistémica. A budesonida é a droga inalada mais comum e segura utilizada durante a gravidez. É uma droga de classe B sem risco aparente para os seres humanos. É segura para uso durante a gravidez e é a primeira escolha de hormona inalada durante a gravidez. As doses terapêuticas regulares não têm efeitos adversos sobre o feto. Com doses inalatórias de 1,4 a 1,8 mg/d, há um risco de supressão da função hipotalâmico-hipófise-eixoadrenal. As hormonas inaladas fluticasona e dipropionato de beclomethasona, que são drogas de classe C, não foram descartadas como perigosas e podem ser usadas durante a gravidez. Estudos têm demonstrado que as hormonas inaladas podem melhorar a função pulmonar e reduzir os ataques agudos de asma durante a gravidez. Vários estudos prospectivos não encontraram associação entre hormonas inaladas e anomalias congénitas fetais ou outros eventos adversos durante a gravidez, e Murphy observa que a inflamação das vias aéreas maternas na asma está associada a baixo peso fetal nas mulheres, que pode ser evitado através de hormonas inaladas. Clinicamente, cerca de 5% dos doentes com asma durante a gravidez necessitam de hormonas orais. A administração oral a curto prazo de hormonas raramente resulta em efeitos adversos sistémicos. O uso de altas doses de hormonas orais tem sido associado a lábio leporino, edema cerebral e craniosinostose no feto em estudos com animais, mas isto não foi demonstrado em humanos . A prednisona é a hormona oral mais utilizada e 87% do fármaco no sangue é inactivado pela acção da 11-de-hidrogenase na placenta antes de passar através da placenta para a circulação fetal, com pouco efeito sobre o feto. Acredita-se agora que uma dose diária de prednisona de menos de 10 mg durante a gravidez raramente causará efeitos adversos na mulher grávida ou no feto. Em casos graves, a prednisona pode ser tomada a 30-40 mg por dia durante 3-7 d. A dose é gradualmente reduzida para cada dois dias ou uma vez por dia numa única dose, e gradualmente alterada para terapia hormonal inalatória. Com o uso prolongado da hormona oral, as mulheres grávidas podem desenvolver tolerância reduzida à glicose ou condições associadas, tais como diabetes, osteoporose e hipertensão. Estudos de coorte prospectivos recentes com grandes amostras sugerem que o uso de hormona oral e teofilina são os maiores factores de risco para o parto prematuro na gravidez, enquanto que as substâncias atópicas não podem ser um factor de risco definitivo. O NAEPP afirma que a aplicação de hormonas orais nas fases iniciais da gravidez (primeiro trimestre) aumenta a incidência de fendas labiais e palatinas no feto. A incidência da fissura labial e palatina fetal na população em geral é de 0,1%. As mulheres grávidas que tomam hormonas orais no início da gravidez têm uma taxa de lábio e palato fendido fetal de até 0,3%. A incidência de pré-eclâmpsia, parto prematuro e bebés de baixo peso à nascença pode ser aumentada se forem utilizadas hormonas durante a gravidez. Cromoglicato de sódio e nedolomida de sódio O cromoglicato de sódio e a nedolomida de sódio têm um efeito anti-inflamatório ao inibirem a desgranulação dos mastócitos, bem como ao atenuarem os reflexos neuronais respiratórios e ao inibirem a acumulação de eosinófilos e neutrófilos no epitélio pulmonar. A inalação do pó antes do exercício ou a exposição a alergénios pode prevenir ataques de asma. O cromoglicato de sódio é um medicamento da classe B e é utilizado como estabilizador de mastócitos na gravidez, com absorção sistémica inferior a 10% e não atravessa a placenta. O NAEPP afirma também que o cromoglicato de sódio é uma droga segura para ser utilizada durante a gravidez. O documento do NIH afirma que o tratamento por inalação com cromoglicato de sódio ou budesonida em mulheres grávidas com asma persistente é considerado como a primeira linha de administração. 3. moduladores do leucotrieno Os moduladores do leucotrieno incluem principalmente antagonistas dos receptores do leucotrieno (montelukast e zallust) e inibidores da 5-lipoxigenase (zileuton). O NAEPP afirma que há muito poucas provas que apoiem o uso de moduladores leucotrienos para a asma na gravidez. A FDA dos EUA também só aprovou os resultados dos estudos com animais dos antagonistas dos receptores de leucotrieno. 4. β2 agonistas β2 agonistas são indicados em doentes com vários graus de asma durante a gravidez e podem ser usados como agentes de primeira linha para a asma ligeira. Os agentes clínicos normalmente utilizados incluem salbutamol (Classe C), terbutalina (Classe B) e pirbuterol (Classe C). A NAEPP actualizou as suas directrizes para confirmar a segurança dos agonistas beta2 na gravidez através de testes extensivos em animais e experiência com asmáticos grávidos durante mais de uma década, e para confirmar que dois agonistas beta2 de acção prolongada (salmeterol e formoterol) também estão disponíveis para utilização durante a gravidez, com a mesma farmacologia e toxicologia que os agonistas beta2 de acção curta agonistas (salbutamol) são semelhantes, excepto que o seu tempo de deposição nos pulmões é prolongado. Os fármacos teofilina funcionam relaxando o músculo liso brônquico, estimulando o centro respiratório, melhorando os movimentos diafragmáticos, anti-inflamatórios e assim por diante. Como medicamento de segunda linha, esta classe de medicamentos tem uma gama limitada de concentrações terapêuticas. Durante a gravidez, a concentração de teofilina no sangue ou na urina deve ser monitorizada e a dose ajustada para evitar efeitos secundários graves devido à diminuição do metabolismo hepático. A teofilina atravessa a barreira placentária e não há diferença significativa entre as concentrações de teofilina do soro materno e do cordão umbilical. Vómitos neonatais transitórios, tremores e taquicardia podem ocorrer a concentrações de sangue superiores a 10ug/ml. Os níveis de teofilina no sangue devem ser mantidos a 5-15ug/ml em asmáticos não grávidas e a 5-12ug/ml em mulheres grávidas. A aminofilina em mulheres grávidas pode reduzir a incidência da síndrome hipertensiva da gravidez e dos bebés de baixo peso à nascença. No entanto, pode aumentar a incidência de trabalho de parto prematuro e pré-eclâmpsia. As directrizes actualizadas da NAEPP declaram que um grande número de estudos e experiência confirmam que a administração de teofilina de libertação prolongada (níveis de sangue entre 5 e 12ug/ml) durante a gravidez é segura. é seguro. Num estudo duplo-cego controlado comparando os efeitos das hormonas e teofilina em mulheres grávidas com asma, a incidência de eventos adversos, taxas de descontinuação durante o período de observação e função pulmonar FEV1 no grupo teofilina.