I. Introdução à etiologia associada ao aborto espontâneo (recorrente)
Aborto espontâneo recorrente (RSA) refere-se a dois ou mais abortos espontâneos consecutivos, não desejados no início da gravidez, até às interrupções da gravidez a médio prazo. As suas causas complexas e a dificuldade de tratamento têm sido uma preocupação de clínicos e investigadores durante muitos anos. Até à data, a causa de mais de 50% dos abortos recorrentes é desconhecida, e os médicos só podem analisar e especular sobre a causa do aborto em diferentes pacientes com base na experiência clínica e nos resultados de exames limitados. O facto de a causa ser desconhecida torna o tratamento clínico extremamente difícil, uma vez que é difícil fornecer um tratamento direccionado; ou a pequena quantidade de hemorragia vaginal e distensão abdominal continua após o tratamento, o que é difícil de compreender para as pacientes; além disso, um número significativo de pacientes ainda acaba por ter abortos espontâneos após o tratamento; pior ainda, algumas pacientes ficam com fetos deformados ou morrem no útero numa fase tardia da gravidez após o tratamento de preservação da fertilidade. Guo Peifen, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Geral da Polícia Militar de Guangdong
Apesar disso, adquirimos conhecimentos consideráveis sobre esta doença, alguns dos quais são descritos abaixo. Além disso, descobrimos que mesmo depois de terem sofrido vários abortos espontâneos, alguns pacientes ainda podem acabar com uma gravidez natural bem sucedida, e por isso, esta confiança no sucesso e paz de espírito é especialmente necessária para casais com abortos espontâneos recorrentes.
1. factores embrionários: principalmente anormalidades no DNA do material genético, relacionadas com defeitos genéticos, drogas, infecções e a idade avançada do casal, representando 50-60%: incluindo: (1) anormalidades no número de cromossomas: trissomia, monossomia X, triploidia, tetraploidia; (2) anormalidades na estrutura dos genes: translocações, quebras e supressões. Também inclui anomalias na anatomia do embrião. Os cromossomas de ambos os cônjuges precisam de ser examinados, e se houver tecido abortado, um exame preciso para detectar anomalias cromossómicas pode determinar a causa do aborto na gravidez actual e orientar o foco de atenção na gravidez seguinte. Para fetos abortados, recomenda-se a realização de uma autópsia para compreender se existem anomalias definidas.
2. anomalias anatómicas dos genitais femininos: malformações uterinas (longitudinal ou bicornato m), fibróides uterinos, pólipos endometriais, retenção de corpo estranho após abortos anteriores, e afundamento do útero 4 grilhões mortos.
3. infecções: Vaginite (tricomonas, pseudomonas, bactérias), m cervicite, doença inflamatória pélvica crónica e infecções sistémicas (sífilis, tuberculose) podem todas levar ao aborto espontâneo. Os agentes patogénicos incluem bactérias generalizadas, Mycobacterium tuberculosis, repouso do micoplasma, clamídia, vírus, etc. (TORCH). Os factores inflamatórios produzidos irritam continuamente o útero e são prejudiciais para o crescimento e desenvolvimento do feto no meio. Os factores infecciosos são uma das causas actualmente detectáveis e curáveis. O seu tratamento inclui o tratamento conjugal.
4. factores endócrinos: função tiroidiana, diabetes mellitus não detectada, função luteal anormal (níveis medidos de P/HCG), etc. A presença de anomalias endócrinas ginecológicas antes da gravidez (por exemplo, PCOS, hiperandrogenismo, manifestação como menstruação irregular, etc.) predispõe a um aborto espontâneo em caso de gravidez não planeada. São necessários testes dinâmicos dos níveis hormonais e tratamento adequado.
5. factores sistémicos: doenças médicas e cirúrgicas, anemia grave e desnutrição, hipertensão, nefrite crónica; outras doenças cirúrgicas. As anomalias endometriais têm uma variedade de manifestações, algumas das quais simplesmente levam à infertilidade ou a abortos múltiplos. A laparoscopia menos invasiva pode claramente diagnosticar e remover a lesão e melhorar o ambiente reprodutivo na pélvis. A síndrome dos anticorpos antifosfolípidos, trombofilia e anticorpos antinucleares positivos levam todos à RSA.
6, estímulos traumáticos e estilo de vida: lesões acidentais após a gravidez, exposição a raios X, ondas electromagnéticas, drogas e venenos, contacto com cães e gatos, etc.; tensão contínua, ansiedade, stress social; dependência de álcool e tabaco, trabalho e descanso irregulares, etc., podem levar a abortos espontâneos.
7, factores imunitários: algumas doenças auto-imunes durante a gravidez agravam-se ou remetem, o reconhecimento do feto é baixo ou excessivo, conduzirão a um aborto espontâneo. Os testes para anticorpos fechados, anticorpos anti-endometria, e anticorpos do tipo anti-sangue são todos testados. A imunoterapia com linfócitos pode regular o estado imunitário do corpo da mulher e assim prevenir o aborto espontâneo. A utilização de novos imunomoduladores (CsA) também pode ser eficaz.
Opções de tratamento comuns para abortos espontâneos (recorrentes)
Para os pacientes em processo de aborto, é muito importante recolher o mecónio e o cório abortados. Tais pacientes devem ser internados no hospital, na medida do possível. O acima referido será comunicado e assinado por ambos os cônjuges. Se o útero for limpo, recomenda-se um exame patológico do tecido abortado e um exame do material genético.
(1) Caracterização: se é um cabelo coriónico (para identificar a gravidez intra-uterina a partir de uma gravidez supra-uterina) e enviá-lo para o departamento de patologia hospitalar.
(2) Cultura de células de origem fetal para análise cromossomática, ver artigo 8 deste documento para um protocolo detalhado.
(3) Estudo do mecónio para infecção com UU, CT e outros agentes patogénicos
O material deve ser tomado assepticamente e não deve ser deixado fluir naturalmente através da vagina. Caso contrário, a contaminação por detritos intravaginais pode levar a falhas experimentais e a resultados imprecisos.
2. anomalias anatómicas
Útero longitudinal ou curvo: as pessoas perguntam frequentemente se a cirurgia deve ser realizada. Se tiver tido mais de 2 abortos espontâneos e outras causas forem excluídas, é aconselhável realizar uma ressecção longitudinal ou histeroplastia.
Fibróides: os fibróides submucosos podem ser removidos histeroscopicamente e os fibróides intersticiais podem ser removidos transabdominalmente.
Aderências uterinas: separação histeroscópica das aderências e colocação pós-operatória de um DIU durante 3 meses para evitar a re-formação das aderências + estrogénio e progesterona para reparar o endométrio.
Em caso de múltiplos abortos espontâneos em que não se pode excluir doença inflamatória pélvica (infecções específicas e não específicas), laparoscopia, extracção de líquido peritoneal para UU/CT, e amostragem científica. Melhoria intra-operatória do microambiente da cavidade abdominopélvica; medicina chinesa pós-operatória.
Para insuficiência cervical: admissão às 14-16 semanas para tratamento de cerclagem cervical e anti-retroviral, e clínica de alto risco. A ultra-sonografia pré-operatória deve ser realizada rotineiramente para excluir gravidez, malformação fetal ou morte intra-uterina para assegurar o desenvolvimento fetal normal. Nos casos em que o útero tenha aberto amplamente (menos de 2cm), deve ser feita uma anuloplastia o mais cedo possível, mas o seu tratamento é menos eficaz e tem complicações maternas e fetais elevadas, tais como ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e infecção intra-uterina.
3. medicamentos ambulatórios (estado não grávido)
(1) Factores infecciosos: A clamídia pode ser tratada com eritromicina oral, 0,25g por dose, 4 vezes por dia durante 4 dias. Toxoplasma gondii infecção: etídio oral, 75mg no dia 1 e 25mg diariamente durante 30 dias depois: ou espiramicina, 0,2g 4 vezes por dia durante 14 dias. O parceiro masculino também é frequentemente infectado e deve receber o mesmo medicamento. Para portadores de CMV, não há medicação definitiva disponível; as pacientes CMVIgG-positivas podem estar grávidas e não precisam de tratamento; as pacientes CMVIgM-positivas devem estar grávidas após a transferência de yin. O tratamento das infecções bacterianas é descrito na secção sobre o aborto infeccioso.
(2) Tratamento de doenças internas e externas e correcção da anemia
(3) Anormalidades endócrinas: síndrome do ovário policístico, hiperprolactinemia, função tiróide anormal ou diabetes mellitus, etc. devem ser tratadas com terapia endócrina adequada antes da gravidez e a progesterona deve ser adicionada no início da gravidez.
O revestimento endometrial é fino, 0,6 a 12 dias e 0,8 a 16 dias, enquanto o valor óptimo do endométrio para a gravidez é de 1,0-1,2 e o intervalo para a gravidez é considerado na sua maioria como sendo de 0,8-1,5.
(4) Orientação psicológica: É aconselhável deixar a natureza seguir o seu curso e não forçar a gravidez.
4. mulheres que tiveram um aborto espontâneo e estão agora grávidas de novo e têm sintomas de pré-eclâmpsia, tais como hemorragia vaginal descontrolada e dores abdominais.
Dependendo da situação real da paciente (importância, atitude, idade e situação financeira), recomenda-se que ela seja hospitalizada na medida do possível.
(1) O que vigiar
Níveis de progesterona sanguínea e HCG em dias alternados
Monitorização ultra-sónica do tamanho do saco gestacional e do germe a cada 3-5 dias
Observação da quantidade de hemorragia vaginal, dor abdominal e inchaço
Cultura de secreções vaginais + sensibilidade às drogas (verificada na admissão e repetida em >10 dias no hospital)
Monitorização e tratamento da reacção precoce da gravidez
(2) Assentamento da gravidez
Anormalidades endócrinas
Insuficiência luteinizante Progesterona 20mg de dois em dois dias ou injeção intramuscular diária até cerca de 10 semanas de gravidez ou hCG 1000-2000U de dois em dois dias pode ser utilizada na gravidez. Ou utilizar Darvon, tomado por via oral.
Outros Se a doente tiver síndrome do ovário policístico, hiperprolactinemia, função tiróide anormal ou diabetes mellitus, é aconselhável uma terapia endócrina apropriada antes da gravidez e a progesterona deve ser adicionada no início da gravidez.
Factores infecciosos
Tratamento de abortos espontâneos
O tratamento de abortos espontâneos de anticorpos antifosfolípidos não tem opções de tratamento aceites e são na sua maioria tratados com anticoagulantes e agentes imunossupressores. Os anticoagulantes comummente utilizados incluem aspirina e heparina, e os agentes imunossupressores são principalmente prednisona. Foi também relatado um tratamento bem sucedido com injecções de propecia humana (2,5g/spot, propecia imunoglobulina).
(1) Hormona adrenocorticotrópica (prednisona): O tratamento com doses maiores de prednisona (10-40mg/d) é utilizado no estrangeiro e é iniciado assim que a gravidez é confirmada e continua até ao fim da mesma. Observações clínicas demonstraram que este método pode ser associado a uma variedade de complicações maternas e infantis, tais como infecção secundária, parto prematuro, hipertensão, ruptura prematura de membranas, retardamento do crescimento intra-uterino e síndrome de Cushing. O tratamento com uma dose baixa de prednisona (5mg/d) não está apenas livre destas complicações, mas a maioria dos doentes tornam-se anticorpos negativos pouco tempo depois de tomarem o medicamento.
(2) Aspirina: Os estrangeiros defendem o início do medicamento logo que ocorra a gravidez e a sua interrupção alguns dias antes do parto, com dosagem de aspirina de 75-100mg/d, mas este método é propenso a tendências de sangramento. Na China, algumas pessoas utilizam uma pequena dose de 25mg por dia, começando após a confirmação da gravidez e continuando até ao fim da mesma: os parâmetros de coagulação do sangue, tais como os tempos de hemorragia e coagulação, contagem de plaquetas e testes de agregação de plaquetas, devem ser monitorizados de perto durante o tratamento. Um pequeno número de pacientes com hipoplasia plaquetária pode desenvolver uma ligeira tendência a sangrar depois de tomar o fármaco e precisar de descontinuar imediatamente. Um pequeno número de pacientes precisa de aumentar a dose para 50mg diários para trazer o valor de PT para a gama normal.
(3) Medicação combinada: Actualmente, a combinação de prednisona mais aspirina é defendida na sua maioria. Em países estrangeiros (prednisona 15mg/d mais aspirina 75mg/d), a taxa de sucesso é de cerca de 70%, e existem complicações maternas e fetais, tais como restrição do crescimento fetal, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, hemorragia obstétrica, etc. Na China (prednisona 5mg/d mais aspirina 25mg/d), a taxa de sucesso é de 95%, e não foram observadas complicações obstétricas óbvias.
Tendo em conta os efeitos anticoagulantes e microcirculatórios da heparina, alguns estudiosos no estrangeiro utilizam pequenas doses de aspirina mais tratamento com heparina, a dose de aspirina é de 80mg/d, a primeira dose de heparina é de 10000U/d, dividida em 2 injecções subcutâneas, após o que a dose de heparina é ajustada de acordo com o tempo de activação parcial da tromboplastina, e a medicação é utilizada até ao termo total da gravidez, a taxa de sucesso deste método é de 80%, mas existem também certas complicações obstétricas.
(4) Propecia de dose elevada (2,5g/tempo, imunoglobulina propecia): A entrada de imunoglobulina de dose elevada tem o efeito de inibir a produção de anticorpos. Uma infusão intravenosa de 0,5g de gamaglobulina é administrada imediatamente após uma gravidez definida durante 2 dias e repetida de 4 em 4 semanas até às 33 semanas de gravidez. Isto é dispendioso e comporta o risco de uma potencial infecção transmitida pelo sangue (equivalente a uma transfusão de sangue).
(5) Utilização de ciclosporina A (CsA): a FDA não aprovou a sua utilização para a gravidez. É necessário o consentimento informado do paciente. Há pelo menos três estudos domésticos com boas perspectivas de aplicação básica e clínica.
Imunoterapia activa para o aborto habitual aloimune
Desde os anos 80, a imunoterapia activa tem sido utilizada no estrangeiro para tratar o aborto habitual aloimune. O objectivo é induzir a produção de anticorpos fechados no corpo da mulher para evitar a rejeição imunitária do embrião pela mãe.
(1) Indicações: (i) 3 abortos precoces consecutivos, excluindo outros factores causais; (ii) auto-anticorpos negativos; (iii) ausência de anticorpos fechados no soro do doente ou baixa taxa de inibição da proliferação nos resultados dos testes de inibição da MLC.
(2) Tratamento: Os imunogéneos podem ser seleccionados a partir de linfócitos ou leucócitos do marido ou de indivíduos não relacionados, e testes rigorosos de pré-tratamento devem ser feitos como dador de sangue para evitar o risco potencial de infecção transmitida pelo sangue. A via de imunização mais comummente utilizada é a injecção subcutânea.
A imunoterapia subcutânea com linfócitos do marido ou linfócitos de indivíduos não relacionados é actualmente utilizada. Em termos da dose de imunização, no estrangeiro, é utilizada uma dose maior de linfócitos (50-120×106 por dose), e o teste de imunossensibilização é realizado antes da gravidez. Na China, a dosagem de linfócitos é de 20-30×106 a intervalos de 3 semanas para um total de 2-4 injecções. Após o curso do tratamento, os pacientes são encorajados a engravidar dentro de 3 meses, e aqueles que têm uma gravidez bem sucedida recebem 1-2 impulsos durante a gravidez inicial. Se a gravidez não for alcançada, pode ser dado um novo tratamento se os factores de infertilidade forem excluídos. A taxa de sucesso da gravidez é de 86,4%, o que é melhor do que os 75-80% relatados no estrangeiro, e não há complicações significativas. Os resultados de um estudo sobre a descendência da imunoterapia activa não mostraram qualquer diferença no peso à nascença, crescimento pós-natal e desenvolvimento intelectual do grupo de controlo zheng, provando que a imunoterapia activa é segura para a descendência.
5.Chinese tratamento medicamentoso
De acordo com a identificação microscópica da imunologia reprodutiva, combinada com a identificação macroscópica da MTC, podem ser feitas três tipologias etiológicas para a RSA.
(1) Tipo de reconhecimento imunitário materno-fetal baixo
Esta é a principal causa da RSA.
A principal causa da RSA é a falta de anticorpos fechados. Qi renal insuficiente e falta de consolidação do rubor, resultando na perda do feto. Ao mesmo tempo, o fogo fetal é o extremo do calor, forçando o sangue a mover-se delicadamente e danificando o elemento fetal. O tratamento é imunizar tais pacientes contra os leucócitos antes da sua concepção. A imunização é dada em intervalos de 3-4 semanas, 3 vezes por curso de imunização. Após um curso de imunização, a imunização é repetida. Se a imunização for elevada, a concepção é organizada; se a imunização não for elevada, a imunização é reforçada 1-2 vezes e a imunização é repetida até que a imunização seja elevada.
Para este tipo de RSA, pode ser utilizada a terapia de infusão de imunoglobulina intravenosa.
Tratamento de medicina chinesa: tonificar os rins, beneficiar o Qi, limpar o calor e acalmar o feto.
Receita de ervas chinesas: Semen Cuscutae, Radix et Rhizoma Mulberry, Radix Eucommiae, 12g Radix Codonopsis, 6g Radix Scutellariae, 18g Radix Scutellariae, 6g Rhizoma Atractylodis Macrocephalae, 6g Radix Platycodonopsis, 9g Radix Paeoniae, 15g por embalagem.
O Hospital Red House descobriu que o prognóstico de gravidez era pior na imunização leucocitária mais a utilização da fórmula de preservação do feto chinês à base de ervas.
(2) Tipo de sobre-reconhecimento imune de mães-fetos
Este tipo manifesta-se principalmente como auto-imunidade anormalmente elevada e/ou aloimunidade na mãe e é um tipo etiológico importante de RSA, que pode ser causado por uma variedade de anomalias imunitárias.
Diagnóstico da MTC: Humidade, calor, estagnação do sangue e estagnação do Qi.
Os doentes com RSA com elevados anticorpos fosfolípidos são tratados no estrangeiro com adrenocorticosteróides imunossupressores e/ou doses de aspirina destinadas a inibir a produção e acção de anticorpos fosfolípidos.
Tratamento de MTC: nutrir o yin dos rins e o fogo claro de deficiência: para pacientes com bandas hialinas positivas.
Calor e humidade limpos, nutrindo o sangue e revigorando o sangue: para doentes com anticorpos fosfolípidos positivos e anticorpos de grupo sanguíneo. Zhi Bai Di Huang Wan é utilizado para nutrir o Kidney-Yin e limpar o fogo deficiente.
Yin Chen 15g, Rhubarb preparado 12g, Mast 6g, Fried Scutellaria 12g, Radix Angelicae Sinensis 9g, Red Peony 12g, White Peony 12g, Motherwort 18g, Glycyrrhiza glabra 6g
(3) Distúrbio de reconhecimento imunitário materno-fetal
A incidência é baixa, mas a gestão é muito difícil. Por um lado, manifesta-se como uma falta de anticorpos fechados, indicando um baixo reconhecimento materno-fetal aloimunitário e uma fraca protecção imunitária materna do embrião; por outro lado, manifesta um efeito de dano auto-imune ou aloimunitário anormalmente elevado.
O diagnóstico da medicina chinesa: humidade e acumulação de calor, deficiência renal e estase sanguínea.
A imunoterapia leucocitária não só não aumenta a produção de anticorpos fosfolípidos, como, pelo contrário, pode converter alguns doentes com RSA fosfolípidos positivos em negativos e alcançar um bom prognóstico de gravidez. Neste sentido, a imunoterapia leucocitária continua a ser apropriada para este tipo de paciente de ACR e pode ter melhores resultados clínicos quando adicionada a baixas doses de aspirina. Estudos recentes mostraram que as injecções de imunoglobulina intravenosa também são eficazes para melhorar o prognóstico de gravidezes com sobrecarga imunológica; por conseguinte, a terapia de imunoglobulina intravenosa pode ser indicada para doenças imunológicas na RSA.
6. em doentes com anomalias cromossómicas
(1) Anomalias cromossómicas embrionárias: Se cada aborto for devido a uma anomalia cromossómica no embrião, isto sugere que a causa do aborto está relacionada com a qualidade dos gâmetas. Se a taxa de anormalidade espermática for demasiado elevada, recomenda-se o tratamento numa clínica masculina e a inseminação do doador (AID) é possível se o tratamento não for bem sucedido. Se a parceira for de idade avançada, a anomalia cromossómica embrionária é maioritariamente sã, e o tratamento repetido falhou, a fertilização in vitro com doação de óvulos e transferência de embriões (IIVF) pode ser considerada.
(2) Anomalias cromossómicas em ambos os parceiros AID pode ser feita para anomalias cromossómicas masculinas e FIV pode ser feita para anomalias cromossómicas femininas; se um ou ambos os parceiros tiverem translocações cromossómicas mútuas, FIV e diagnóstico pré-implantação (PGD) pode ser feita.
7. preparação para abortos recorrentes ou habituais antes da concepção
(1) Os abortos espontâneos habituais realçam frequentemente a necessidade de ambos os parceiros serem investigados e tratados em conjunto.
(2) As mulheres que tenham sofrido abortos recorrentes devem ser submetidas às investigações necessárias antes da sua próxima gravidez ou três meses após o aborto.
(3) Conhecimento geral da saúde tanto do homem como da mulher: exame de sangue + grupo sanguíneo, função hepática e renal, hepatite B e meia, exame ginecológico da mulher (exame ginecológico, rotina da faixa branca + cultura UU, TAC, NGH, esfregaço cervical TCT), rotina do sémen do homem + análise de cultura de bactérias patogénicas. Para descartar qualquer doença, anemia, hepatite, doença renal. Diabetes mellitus, doenças inflamatórias do tracto genital, infecções sexualmente transmissíveis, cancro do colo do útero, etc. Estes testes têm pouco impacto nos abortos recorrentes, mas algumas condições são apenas um factor para desencadear o aborto espontâneo.
(4) As seguintes provas especiais devem ser realizadas em casos de aborto habitual
6.4.1 Um teste cromossómico deve ser realizado primeiro para excluir problemas genéticos, retirando sangue periférico de ambos os cônjuges ao mesmo tempo para verificar a existência de cromossomas.
6.4.2 A temperatura corporal basal é a forma mais económica e fácil de determinar a função ovárica e prever a ovulação. São efectuados testes de hormonas sexuais e testes de hormonas da tiróide para descartar factores endócrinos. O teste hormonal gonadal requer sangue venoso no terceiro a quinto dia de menstruação, três meses após o primeiro aborto espontâneo.
6.4.3 Exame ultra-sónico da mulher para detectar quaisquer anomalias no desenvolvimento da adnexa uterina e da espessura do endométrio, bem como para monitorizar o tamanho dos folículos em desenvolvimento e a ovulação. A histeroscopia pode ser usada em conjunto com a histeroscopia em casos de suspeita de lesões cavitárias ou aderências. Estes testes são realizados para excluir factores anatómicos.
6.4.4 Testes de eugenia (TORCT)
6.4.5 Existem vários testes imuno-anticorpos, que devem ser considerados se os testes acima mencionados não forem explicados
Anticorpos anti-esperma (AsAB)
Anticorpos anti-endometriais
Anticorpos anti-cardiolipina
Anticorpos Anti-Zona Pellucida
Anticorpos anti-embrionário
7. estilo de vida e gestão menstrual
A maioria dos pacientes tem períodos menstruais irregulares antes da gravidez, alguns com volume baixo ou alto, alguns com períodos menstruais prolongados com coágulos sanguíneos, e uma temperatura corporal basal relativamente baixa. É importante cuidar bem disto antes da gravidez.
É importante cuidar do feto após a gravidez, a fim de evitar mais complicações.
O programa anti-semético
Programa de alimentação anti-emética.
Programa de monitorização do trabalho:.
O programa de raspagem do aborto medicinal.
VIII. procedimento de envio de vilosidades coriónicas para o aborto
1. Recolher 2-3ml de sangue anticoagulado de cada um dos pacientes e do casal (utilizando um tubo de sangue de rotina). 2. Ligar o tubo com uma pipeta transparente e recolher as vilosidades coriónicas assepticamente numa seringa estéril de 20ml.
3. Espécime de sangue e vilosidade coriónica, entregue em 1 hora, tanto quanto possível. 4. Vá ao 5º andar do edifício de ambulatório do Hospital do Sul, consulte a enfermeira Xiao Chaoqun, contacte o número de registo e procure um médico para facturação.
5. Depois de pagar a taxa, enviar o recibo de pagamento juntamente com a amostra para o 17º andar do novo edifício do laboratório (Centro de Diagnóstico Pré-Natal) 6. Número de contacto do Centro de Diagnóstico Pré-Natal, Dr. Liu, 61641549