A paciente foi vista pela primeira vez em Março de 2004, queixando-se de ter sido infértil durante 6 anos após a remoção dos seus fibróides. A paciente foi submetida a miomectomia aberta em 1998 e teve um aborto espontâneo antes da cirurgia. Após a cirurgia, tinha estado em contracepção durante 2 anos devido a útero cicatrizado e não tinha estado grávida durante os últimos 4 anos sem contracepção. Tinha 2-3 dias/25-26 dias de menstruação com fluxo menstrual moderado e sem dismenorreia. Exame físico: T: 36,5°C, P: 76 batimentos/min, R: 18 batimentos/min, BP: 110/70 mmHg. Estado geral: claro, mental, cardiopulmonar(-), sensibilidade abdominal, fígado e baço não detectados; exame ginecológico: desenvolvimento vulvar normal, patência vaginal, colo do útero liso, hipertrofiado, corpo uterino de tamanho transitório, posição posterior, má mobilidade, área ad anexial bilateral espessada sem massas. Endócrino basal: FSH:8.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:13.8ng/ml
T:0.2nmol/l, E2:195.51pmol/l Histerosalpingograma mostrou morfologia normal da cavidade uterina, obstrução tubária bilateral e acumulação de fluidos na extremidade esquerda. A rotina do sémen do marido sugeria espermatozóides fracos e suaves. IVF-ET foi proposto, utilizando um pequeno protocolo de promoção da ovulação trimethoprim 0,1mg, injecção subcutânea uma vez por dia, a partir do 2º dia de menstruação até ao dia da injecção de HCG, urotropina de alta pureza 225IU, a partir do 3º dia de menstruação, injecção intramuscular uma vez por dia, ecografia vaginal no 8º dia de menstruação mostrou: espessura endometrial: 0,6cm,
Tipo A; 1 folículo direito: 1,3cm, 1,2cm2, 1,1cm; 3 folículos esquerdos: 1,2cm. Ultra-som novamente: espessura endometrial: 0,8cm, separação da linha uterina 0,1cm, folículo direito 1,6cm1, 1,5cm21, 1,3cm1; folículo esquerdo: 1,5cm21, 1,2cm1. 3,2×2,6cm área escura líquida com salivares, segmentação interna e parede fina foi vista no exterior do ovário esquerdo. Foi considerada uma efusão tubária. No 11º dia de menstruação, a espessura endometrial era de 0,8cm, a linha uterina era de 0,2cm, o folículo direito era de 1,8cm, 1,7cm2, 1,65cm e o folículo esquerdo de 1,75cm2, 1,4cm. No segundo dia após a recuperação dos ovos, foi observada uma separação de 0,2 cm da linha da cavidade uterina na ecografia. O fluido na cavidade uterina foi drenado por um tubo gástrico neonatal e era vermelho escuro e ensanguentado. 2 embriões foram transferidos e a transferência decorreu sem problemas. Os embriões restantes foram criopreservados e o apoio luteal continuou após a transferência. 14 dias após a transferência, um teste negativo de HCG da urina indicou a ausência de gravidez. Após 3 períodos menstruais, a paciente foi transferida embriões congelados num ciclo natural. O ultra-som no dia 12 da menstruação mostrou 0,85 cm de endométrio sem separação da linha uterina, 1 folículo dominante 1,75 cm no lado direito e LH urinário positivo. Em Março de 2005, ela pediu outra IVT-ET e foi aconselhada a ter os seus tubos ligados ou retirados cirurgicamente do lado do hidrocele devido ao seu historial de duas transferências falhadas. No 9º dia de ovulação, havia 4 folículos dominantes em ambos os ovários, e o HCG foi injectado a 10.000 UI. 3 ovos foram obtidos, e 3 embriões foram formados, e ainda havia fluido na cavidade uterina no dia da transferência. A paciente foi aconselhada a abandonar a transferência fresca e a congelar os embriões para conservação e a transferir os embriões congelados num ciclo natural após o tratamento do hidrocele. Foi aconselhada a abandonar a transferência fresca, congelar os embriões para conservação e tratar o hidrocele e depois transferir os embriões congelados num ciclo natural. Após o seu próximo período menstrual, foi submetida a uma ligadura tubária proximal esquerda aberta com estoma distal e uma ligadura tubária direita. O feto nasceu por cesariana às 39 semanas de gestação, pesando 4000 g. O feto teve um desenvolvimento normal.
A infertilidade devida a factores tubários é uma das indicações para a transferência in vitro de fertilização-embrião (FIV-ET), na qual os pacientes com hidrocele não tratado diminuíram as taxas de implantação embrionária e de gravidez clínica e aumentaram as taxas de aborto espontâneo após o tratamento de FIV. Estudos relacionados confirmaram que o hidrocele pode afectar os resultados da FIV-ET das seguintes formas. (i) pode afectar a qualidade do embrião, uma vez que o hidrocele pode alterar a aquisição/resposta do espermatozóide, resultando na perda de mobilidade do esperma e inibindo o processo de fertilização; (ii) pode alterar a tolerância endometrial, uma vez que o hidrocele pode alterar a morfologia endometrial e alterações hematológicas, incluindo alterações na morfologia histológica do endométrio, o número de protusões citosólicas, que podem afectar a tolerância endometrial, as moléculas de adesão do epitélio glandular endometrial, e a estrutura celular endometrial. moléculas de adesão, expressão de citocinas endometriais: integrina avβ3, metaloproteinases de matriz (MMPs), quadros de homologia do gene endometrial (HOXA10), factor inibidor da leucemia (LIF). O efeito de lavagem mecânica leva a uma pressão alterada na cavidade uterina, e a pressão de dilatação contínua na cavidade uterina pode também causar atrofia da luz glandular do endométrio, com secreções glandulares reduzidas ou ausentes e células glandulares em estado hipersecretório; ④ Efusão tubária e aderências podem reduzir a sensibilidade dos ovários às gonadotropinas exógenas (Gn), resultando numa resposta ovariana reduzida durante a superovulação controlada; ⑤ Efusão tubária pode comprimir mecanicamente a vasculatura ovariana, afectando (5) A efusão tubária pode comprimir mecanicamente os vasos sanguíneos dos ovários, afectando o fornecimento de sangue aos ovários e afectando assim a função ovariana e reduzindo a capacidade de resposta dos ovários. (6) Hydrosalpinx pode alterar a direcção peristáltica do endométrio e o fluxo de sangue para o endométrio, inibindo a implantação do embrião. Quando a mucosa tubária está intacta e livre de aderências, ou seja, hidrosalpinx suave, pode ser realizada uma tuboplastia. O tempo de espera de gravidez após a cirurgia deve depender da idade do paciente e do sémen do parceiro masculino. Em casos de efusão tubária moderada a grave, lesões tubárias pesadas e efusão tubária de mais de 3cm de diâmetro, deve ser realizada uma tubectomia. A salpingo-oophorectomia laparoscópica pode reduzir a incidência de gravidez ectópica e a recorrência de hidrosalpinx após FIV-ET em comparação com a ostomia tubária. Classificação do hydrosalpinx: Suave
Efusão tubária <1,5cm de diâmetro, ou sem efusão, extremidade umbilical identificável, sem aderências óbvias em torno das trompas ou ovários, padrão HSG normal antes da cirurgia. Moderado: hidrosalpinx de 1,5-3,0 cm de diâmetro com estruturas umbilicais reconhecíveis, aderências em torno das trompas ou ovários mas ainda não fixas, algumas aderências na fossa rectal do útero, perda do padrão HSG pré-operatório. Grave: hidrosalpinx de 3,0 cm de diâmetro, atresia da extremidade umbilical, aderências densas das ligações pélvicas, fechamento da fossa rectal do útero, ou pélvis congelada.