A doença cardíaca aterosclerótica coronária é uma condição cardíaca causada por lesões ateroscleróticas nos vasos coronários que estreitam ou bloqueiam a luz dos vasos, resultando em isquemia, hipoxia ou necrose do miocárdio, frequentemente referida como “doença coronária”. No entanto, a doença arterial coronária pode ter um âmbito mais vasto e incluir inflamação, embolia, etc., que causam estreitamento ou oclusão da luz. A Organização Mundial de Saúde classifica as doenças coronárias em cinco categorias clínicas principais: isquemia miocárdica assintomática (doença arterial coronária oculta), angina de peito, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca isquémica (doença cardíaca isquémica) e morte súbita. Na prática clínica, dividem-se frequentemente em doença arterial coronária estável e síndrome coronária aguda.
Um inquérito multi-provincial às pessoas com idades compreendidas entre os 35-64 anos na China entre 1987 e 1993 (China MONICA) revelou que a prevalência mais alta foi de 108,7/100.000 (Qingdao, Shandong) e a mais baixa foi de 3,3/100.000 (Chuzhou, Anhui), com diferenças regionais mais significativas, sendo as províncias e cidades do norte geralmente mais altas do que as províncias e cidades do sul. A prevalência de doenças coronárias é de 1,59% nas zonas urbanas e 0,48% nas zonas rurais, num total de 0,77%, mostrando uma tendência ascendente. As doenças cardíacas coronárias são a principal causa de morte nos Estados Unidos e em muitos países desenvolvidos. No entanto, os Estados Unidos têm registado uma tendência decrescente na mortalidade por doenças coronárias desde os anos 60. A taxa bruta de mortes por doenças coronárias na China em 2009 foi de 94,96/100,000 para residentes urbanos e 71,27/100,000 para residentes rurais, mais elevada nas zonas urbanas do que nas rurais, e mais elevada nos homens do que nas mulheres.
I. Factores de risco e factores causais
Os factores de risco para doenças coronárias incluem factores de risco modificáveis e factores de risco não modificáveis. A compreensão e intervenção nos factores de risco pode ajudar na prevenção e tratamento das doenças coronárias.
Os factores de risco modificáveis incluem: hipertensão, dislipidemia (colesterol total elevado ou colesterol LDL elevado, triglicéridos elevados, colesterol HDL baixo), excesso de peso/obesidade, hiperglicemia/diabetes, estilo de vida pobre, incluindo o tabagismo, dieta pobre (gordura elevada, colesterol elevado, calorias elevadas, etc.), falta de actividade física, consumo excessivo de álcool, e factores psicossociais. Os factores de risco não modificáveis são: sexo, idade e história familiar. Além disso, há uma associação com infecções como o citomegalovírus, Chlamydia pneumoniae e Helicobacter pylori.
Episódios de doenças coronárias estão frequentemente associados a mudanças sazonais, stress emocional, aumento da actividade física, estômagos cheios, tabagismo intenso e consumo de álcool.
II. manifestações clínicas
1) Sintomas
(1) Dor torácica típica Sentiu de repente dor na região precordial desencadeada por actividade física, excitação emocional, etc., principalmente cólicas episódicas ou dor esmagadora, mas também sensação sufocante. A dor começa no esterno posterior ou região precordial e irradia para cima para o ombro esquerdo, braço, e mesmo o dedo mindinho e o dedo anelar, e pode ser aliviada pelo repouso ou nitroglicerina. A dor no peito pode também alastrar ao pescoço, maxilar, dentes, abdómen, etc. A dor no peito também pode ocorrer no estado calmo ou à noite e é causada por espasmo coronário, também conhecido como angina pectoris variante. Se houver uma mudança na natureza da dor torácica, tal como um início recente de dor torácica progressiva, o limiar da dor diminui gradualmente ao ponto de poder ocorrer com a menor actividade física ou excitação emocional ou mesmo em repouso ou durante o sono. A angina instável é frequentemente suspeita quando a dor aumenta gradualmente de intensidade, frequência e duração, e não é aliviada pela remoção do gatilho ou pelo consumo de nitroglicerina.
Classificação da angina: A classificação da CCSC Canadian Cardiovascular Society é geralmente utilizada internacionalmente.
Classe I: actividades diárias tais como caminhar e subir escadas sem ataque de angina.
Grau II: As actividades diárias são ligeiramente limitadas pela angina.
Classe III: As actividades diárias são significativamente limitadas por ataques de angina.
Grau IV: Qualquer actividade física pode levar a um ataque de angina.
O enfarte do miocárdio ocorre com fortes dores no peito que duram muito tempo (frequentemente mais de meia hora) e não é aliviado pela nitroglicerina, e pode incluir náuseas, vómitos, suores, febre, e até cianose, uma queda na pressão arterial, choque, e insuficiência cardíaca.
(2) Precisa de atenção Uma proporção de pacientes tem sintomas atípicos, apresentando apenas desconforto precordial, palpitações ou fraqueza, ou com sintomas predominantemente gastrointestinais. Alguns pacientes podem ser indolores, tais como os idosos e os diabéticos.
(3) Morte súbita Cerca de 1/3 dos pacientes com um primeiro episódio de doença coronária apresentam morte súbita.
(4) Outros sintomas sistémicos, tais como febre, suor, pânico, náuseas e vómitos, podem estar presentes. Pacientes com insuficiência cardíaca combinada podem apresentar
2. sinais físicos
Os pacientes com angina não são especiais quando não estão a ter um ataque. Os doentes podem apresentar sons cardíacos diminuídos e sons de fricção pericárdica. Se houver uma perfuração septal ou insuficiência muscular papilar, pode ouvir-se um murmúrio na área correspondente. Nas arritmias, o ritmo cardíaco é irregular na auscultação.
Testes
1. electrocardiograma
O electrocardiograma é o método mais fácil e mais comummente utilizado para diagnosticar doenças coronárias. É o teste mais importante, especialmente quando o paciente tem um ataque, e pode detectar arritmias. Na sua maioria não é específico na ausência de um ataque. O segmento S-T está anormalmente deprimido durante um ataque de angina, e os doentes com angina variante estão presentes com elevação transitória do segmento S-T. A angina instável tem sobretudo uma depressão significativa do segmento S-T e inversão da onda T. Manifestações electrocardiográficas no enfarte do miocárdio.
(i) Ondas Q anormais e elevação do segmento S-T na fase aguda.
(ii) Na fase subaguda, existem apenas ondas Q e inversões de ondas T anormais (dias a semanas após o enfarte).
(iii) A fase crónica ou antiga (3 a 6 meses) tem apenas ondas Q anormais. Se a elevação do segmento S-T persistir durante mais de 6 meses, existe o risco de complicar os tumores da parede ventricular. Se a onda T for persistentemente invertida, diz-se que é um enfarte do miocárdio antigo com isquemia coronária.
2. teste de stress electrocardiográfico
Isto inclui testes de stress de exercício e testes de stress de drogas (por exemplo, pansentina, teste de isoproterenol, etc.). Em pacientes assintomáticos em estado calmo ou cujos sintomas são muito curtos e difíceis de captar, a isquemia miocárdica pode ser induzida aumentando a carga no coração através de exercício ou drogas, e a presença de isquemia miocárdica pode ser confirmada por alterações da ST-T registadas no ECG. Os testes de esforço de exercício são mais comummente utilizados e um resultado positivo é considerado anormal. No entanto, está contra-indicado em doentes com suspeita de enfarte do miocárdio.
3. ECG Ambulatório
Este é um método que permite o registo e análise contínuos das alterações do ECG durante um longo período de tempo, tanto em estado activo como silencioso. Esta técnica foi utilizada pela primeira vez por Holter em 1947 para monitorizar a actividade eléctrica, daí o nome Holter, e permite o registo de alterações no ECG durante a vida diária, tais como alterações ST-T devido a isquemia miocárdica transitória. É não invasivo, conveniente e facilmente aceite pelos pacientes.
4.Nuclear imagem miocárdica
Este teste pode ser feito quando a angina não pode ser excluída com base na história médica, exame de ECG, e em alguns pacientes quando os testes de esforço físico não podem ser realizados. A imagem do miocárdio nuclear pode mostrar a área isquémica e esclarecer a localização e extensão da isquemia. Em combinação com o teste de esforço de exercício, a taxa de detecção é aumentada.
5. ecocardiografia
A ecocardiografia é um dos testes mais frequentemente utilizados para examinar a morfologia, estrutura, movimento da parede e função do ventrículo esquerdo. Tem um importante valor diagnóstico para tumores da parede ventricular, trombos intracardíacos, rupturas cardíacas e função do músculo papilar. Contudo, a sua precisão está intimamente relacionada com a experiência do ultra-sonografista.
6. exame hematológico
A amostragem de sangue é geralmente necessária para determinar os lípidos, a glucose do sangue e outros indicadores para avaliar a presença de factores de risco de doença coronária. Os marcadores de lesão miocárdica são uma das ferramentas mais importantes no diagnóstico e diagnóstico diferencial de enfarte agudo do miocárdio. Actualmente, a troponina cardíaca é o principal teste na prática clínica.
7. CT Coronário
A imagem em espiral multicamadas de TC cardíaca e coronária é um método de rastreio rápido, não invasivo e de baixo risco que se tornou gradualmente num importante meio de rastreio e acompanhamento precoce da doença arterial coronária. É indicado para.
① Pacientes com sintomas de dor torácica atípica onde o diagnóstico não pode ser confirmado por testes auxiliares tais como ECG, teste de stress de exercício ou perfusão nuclear do miocárdio.
② Diagnóstico de doentes com baixo risco de doença arterial coronária.
③Suspected doença arterial coronária, mas a angiografia coronária não pode ser realizada.
④Screening de doentes assintomáticos com elevado risco de doença arterial coronária.
⑤ Acompanhamento de doença coronária conhecida ou após tratamento intervencionista e cirúrgico.
8. angiografia coronária e imagem intravascular
Este é o “padrão ouro” para o diagnóstico da doença arterial coronária. Pode clarificar a presença ou ausência de estenose, a localização, grau e extensão da estenose, e pode orientar o tratamento posterior em conformidade. A ecografia intra-vascular pode identificar o padrão de parede e o grau de estenose nas artérias coronárias. A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma técnica de imagem tomográfica de alta resolução que permite uma melhor visualização do lúmen do vaso e das alterações da parede do vaso. A ventriculografia esquerda permite a avaliação da função cardíaca. As principais indicações para a angiografia coronária são.
① esclarecimento da lesão arterial para a consideração da cirurgia de bypass naqueles com angina grave, apesar do tratamento médico.
(ii) Aqueles que têm dores no peito que se assemelham a angina mas que não podem ser diagnosticadas.
IV. Diagnóstico
O diagnóstico da doença arterial coronária baseia-se em sintomas clínicos típicos, combinados com testes auxiliares para detectar evidência de isquemia miocárdica ou obstrução da artéria coronária, e marcadores de danos miocárdicos para determinar se existe necrose miocárdica. Os testes mais frequentemente utilizados para detectar isquemia miocárdica incluem testes de rotina de ECG e ECG de stress, e imagiologia miocárdica nuclear. Os testes invasivos incluem a angiografia coronária e a ecografia intravascular. No entanto, um angiograma coronário normal não nega completamente a doença arterial coronária. Normalmente, os testes auxiliares não invasivos e convenientes são realizados em primeiro lugar.
V. Tratamento
O tratamento das doenças coronárias inclui
① Alterações no estilo de vida: cessação do tabagismo e restrição do álcool, dieta pobre em gorduras e sal, exercício físico apropriado, controlo de peso, etc.
(ii) Tratamento farmacológico: antitrombótico (antiplaquetário, anticoagulação), redução do consumo de oxigénio do miocárdio (beta-bloqueadores), alívio da angina de peito (nitratos), regulação lipídica e estabilização da placa (reguladores lipídicos de estatina).
(iii) Terapia reconstrutiva: isto inclui terapia interventiva (angioplastia de dilatação endovascular por balão e endoprótese) e cirurgia de revascularização do miocárdio. A terapia com medicamentos é a base de todo o tratamento. O tratamento intervencionista e cirúrgico é também seguido de uma adesão a longo prazo à medicação padrão. Para o mesmo paciente, a medicação pode ser idealmente controlada numa fase da doença, enquanto que noutra fase a medicação por si só é frequentemente ineficaz e precisa de ser combinada com procedimentos intervencionais ou cirúrgicos.
1. terapia com medicamentos
O objectivo é aliviar os sintomas, reduzir ataques de angina e enfarte do miocárdio; retardar o desenvolvimento de lesões ateroscleróticas nas artérias coronárias e reduzir as mortes por doença coronária. O tratamento medicamentoso padrão pode reduzir eficazmente a taxa de mortalidade e a ocorrência de eventos reisquémicos em doentes com doenças coronárias e melhorar os seus sintomas clínicos. Para alguns pacientes com obstrução grave ou mesmo completa de lesões vasculares, a terapia de revascularização por cima do tratamento farmacológico pode reduzir ainda mais a mortalidade dos pacientes.
(1) Nitratos Os principais medicamentos nesta categoria são: nitroglicerina, nitrato de isosorbido (alívio da dor cardíaca), isosorbido 5-mononitrato, e preparados de nitroglicerina de acção prolongada (pomada de nitroglicerina ou adesivo de pasta de borracha). Os nitratos são utilizados rotineiramente em doentes com angina estável. A nitroglicerina sublingual ou um aerossol de nitroglicerina pode ser utilizado durante um ataque de angina. Para pacientes com enfarte agudo do miocárdio e angina instável, os fármacos são administrados primeiro por via intravenosa e depois trocados por manchas orais ou cutâneas quando a condição estabiliza e os sintomas melhoram, e podem ser interrompidos quando a dor desaparece completamente. Os fármacos de nitrato podem ser utilizados continuamente para desenvolver resistência e a sua eficácia diminui, e podem ser tomados a intervalos de 8 a 12 horas para reduzir a resistência.
(2) Os medicamentos antitrombóticos incluem medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes. Os medicamentos antiplaquetários incluem principalmente aspirina, clopidogrel (bolívar), tirofibã, etc., que podem inibir a agregação plaquetária e impedir a formação de coágulos sanguíneos e o bloqueio dos vasos sanguíneos. A aspirina é o medicamento de eleição, com uma dose de manutenção de 75-100 mg por dia, e deve ser tomada a longo prazo por todos os pacientes com doença arterial coronária sem contra-indicações. Um efeito secundário da aspirina é a irritação do tracto gastrointestinal e deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras gastrointestinais. O clopidogrel oral diário deve ser mantido após intervenção coronária, geralmente durante seis meses – 1 ano.
Os anticoagulantes incluem heparina regular, heparina molecular baixa, Juanda heparina sódica, bivalirudina, etc. São normalmente utilizados na fase aguda de angina de peito instável e enfarte do miocárdio, e durante procedimentos intervencionais.
(3) Fármacos fibrinolíticos Os fármacos trombolíticos incluem principalmente estreptoquinase, uroquinase, activador do fibrinogénio tipo tecido, etc., que podem dissolver o trombo formado na oclusão coronária, abrir o vaso sanguíneo e restaurar o fluxo sanguíneo, e são utilizados em ataques de enfarte agudo do miocárdio.
(4) β-bloqueadores β-bloqueadores têm efeitos de angina pectoris e previnem arritmias. Na ausência de contra-indicações óbvias, os beta-bloqueadores são os medicamentos de primeira linha para as doenças coronárias. Entre os fármacos normalmente utilizados incluem-se o metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol e aromalol (Almal), que também têm efeitos de bloqueio alfa. os beta-bloqueadores são contra-indicados e utilizados com precaução em condições como asma, bronquite crónica e doença vascular periférica.
(5) Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados no tratamento de angina estável e angina devido a espasmo coronário. As drogas comummente usadas incluem: verapamil, libertação controlada de nifedipina, amlodipina, diltiazem, etc. Os bloqueadores de canais de cálcio de acção curta, como os comprimidos genéricos de nifedipina, não são recomendados.
(6) Os inibidores do sistema de angiotensina incluem inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARB) e antagonistas da aldosterona. Devem ser utilizados particularmente em doentes com enfarte agudo do miocárdio ou enfarte recente do miocárdio combinado com insuficiência cardíaca. Os medicamentos ACEI comummente utilizados são: enalapril, benazepril, ramipril, fosinopril, etc. As ARBs incluem: valsartan, telmisartan, irbesartan, cloxacin, etc. Se a tosse seca for um efeito secundário significativo, mudar para um antagonista dos receptores da angiotensina 2. Deve-se ter o cuidado de prevenir a tensão arterial baixa durante a administração.
(7) Terapia modificadora dos lípidos A terapia modificadora dos lípidos é indicada para todos os pacientes com doença arterial coronária. As estatinas são dadas com base nas mudanças de estilo de vida nas doenças coronárias. as estatinas reduzem principalmente o colesterol LDL e o objectivo terapêutico é baixar para 80mg/dl. as drogas mais usadas são: lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, atorvastatina, etc. Estudos recentes mostraram que as estatinas podem reduzir a mortalidade e a morbilidade.
2. intervenção coronária percutânea (ICP)
A angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) utiliza um cateter especialmente concebido com um balão entregue à estenose coronária através de uma artéria periférica (femoral ou radial). O enchimento do balão dilata a luz estreita, melhora o fluxo sanguíneo e coloca um stent na estenose dilatada para prevenir a reestenose. Também pode ser combinado com aspiração de trombos e moagem rotativa. É indicado para pacientes com angina estável, angina instável e enfarte do miocárdio que são mal controlados por medicação. A intervenção de emergência é preferível na fase aguda do enfarte do miocárdio e o timing é muito importante, quanto mais cedo melhor.
3. cirurgia de revascularização do miocárdio (referida como cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização do miocárdio)
A revascularização do miocárdio alivia a dor torácica e a isquemia local, melhora a qualidade de vida do paciente e pode prolongar a sua vida, restaurando a perfusão do miocárdio. É indicado em doentes com doença coronária grave, em doentes que não podem ser submetidos a intervenção ou que recaíram após o tratamento, e em doentes com angina de peito após enfarte do miocárdio, ou com complicações como o aneurisma da parede ventricular, insuficiência mitral ou perfuração do septo, que devem ser submetidos a revascularização do miocárdio enquanto tratam as complicações. A escolha do procedimento deve ser uma decisão conjunta entre o cardiologista e o cirurgião cardíaco e o paciente.