O AVC (incluindo hemorragia cerebral e enfarte cerebral) tem uma elevada taxa de morbilidade, mortalidade e incapacidade e é um dos maiores perigos para a saúde da população. O tratamento da PSP é muito difícil, utilizando analgésicos, bloqueios nervosos e outros métodos, mas o efeito não é satisfatório, tem sido um problema de tratamento clínico. Nos últimos anos, a estimulação do córtex motor (MCS) tem sido gradualmente utilizada para tratar este tipo de dor e tem conseguido efeitos analgésicos mais satisfatórios. I. As características do AVC PSP dividem-se em hemorragia e enfarte, e não há uma resposta definitiva sobre qual é mais susceptível de causar PSP. Uma vez que os enfartes são responsáveis por cerca de 85% de todos os acidentes vasculares cerebrais, parece que são mais comuns na prática clínica. De facto, o factor chave na causa do PSP não é a extensão do AVC, mas mais importante o local do AVC, sendo os locais mais comuns para o PSP a medula dorsolateral, o tálamo, o membro posterior da cápsula interna, e o córtex ou sub-córtex do giro pós-central, sendo a medula dorsolateral e o tálamo os mais comuns. Em 1999, MacGowan et al. relataram que a incidência de PSP em doentes com enfarte medular dorsolateral era de 25%. As manifestações clínicas da PSP não são geralmente vistas imediatamente após um AVC, mas são geralmente atrasadas, com cerca de 50% a 60% a ocorrer dentro de poucos dias a um mês após um AVC. 2. local de dor PSP geralmente envolve uma grande área, muitas vezes envolvendo metade do corpo, metade do tronco ou metade da cabeça e rosto. Se o local do AVC estiver no tálamo ou no membro posterior da cápsula interna, o PSP pode estar presente em toda a metade do corpo contralateral ao AVC, incluindo a cabeça, face e tronco; ou pode estar presente apenas no tronco contralateral, excluindo a cabeça e face; ou pode envolver apenas a cabeça e face contralateral, excluindo o tronco. Se o local do AVC estiver no aspecto dorsolateral da medula oblonga, a síndrome de Wallenberg pode ocorrer, manifestando-se como dor na cabeça e face ipsilateral ao AVC e no tronco contralateral ao AVC. 3. natureza da dor PSP pode ser queimar, cortar, perfurar, perfurar, palpitar, esfaquear, rasgar e esmagar na natureza, sozinha ou em combinação. A dor ardente é a mais comum, com mais de 60% dos pacientes com PSP a sofrer de dor ardente, por vezes combinada com um ou dois outros tipos de dor. A PSP é extraordinariamente persistente e tende a piorar progressivamente à medida que a doença progride. Além disso, uma variedade de factores pode causar exacerbações da dor paroxística sobre o fundo da PSP persistente. Por exemplo, alterações emocionais, contracções musculares, movimentos dos membros, estímulos quentes e frios, e mesmo o toque e o vento podem desencadear dor ou agravá-la. Além da dor, a PSP é quase sempre acompanhada por outros sintomas e sinais neurológicos positivos, sendo os mais comuns as anomalias sensoriais (principalmente hipoestesia e hipersensibilidade sensorial), e outros como a paralisia de membros, ataxia, engolir e engasgar, rouquidão, diplopia, afasia, e fasciculações positivas de cone. A incidência de paralisia de membros e ataxia foi de 48% e 58% respectivamente. O primeiro caso de MCS foi relatado por Tsubokawa et al. em 1991, que usaram MCS para tratar 12 casos de dor central, incluindo PSP, com resultados positivos. em 1993, Meyerson et al. relataram que MCS também era eficaz no tratamento da dor de origem trigeminal. Desde então, o procedimento tem sido utilizado para tratar uma variedade de dores intratáveis, especialmente em PSP, com bons efeitos analgésicos. O mecanismo analgésico específico do MCS ainda não foi totalmente compreendido, mas Tsubokawa et al. tentaram o MCS para o tratamento da dor com base nas suas descobertas em estudos com animais que cortando o nervo trigémeo resultou num aumento da excitabilidade dos neurónios no sub-núcleo caudal do núcleo espinhal do trigémeo, e que a estimulação do córtex motor-sensorial inibiu esta excitabilidade, e que a estimulação do córtex motor produziu um efeito inibidor mais forte do que a estimulação do córtex sensorial. O efeito inibidor foi mais forte no córtex motor do que no córtex sensorial. Do mesmo modo, a excitabilidade dos neurónios talâmicos é aumentada através do corte do tracto talâmico da medula espinal, e a estimulação do córtex motor inibe-o mais fortemente do que a estimulação do córtex sensorial. Além disso, Lefaucheur et al. seleccionaram dois pacientes com dor neuropática nas extremidades superiores que tinham sido tratados com MCS após tratamento ineficaz com estimulação eléctrica da medula espinal-medula e utilizaram o eléctrodo original de estimulação da medula espinal-medulativo implantado como eléctrodo de registo e descobriram que as formas de onda específicas a jusante podiam ser registadas na medula espinal quando o eléctrodo MCS estimulava o córtex motor. A estimulação anodal monopolar de baixa intensidade do córtex motor resultou no registo de ondas D na medula espinal, indicando a activação directa das fibras do tracto corticospinal; a estimulação catódica monopolar de baixa intensidade do córtex motor resultou no registo de ondas I2 na medula espinal, indicando a activação indirecta do tracto corticospinal através das sinapses; enquanto que a estimulação bipolar do córtex motor, que tem o melhor efeito analgésico, resultou no registo de ondas trans-sinápticas I3 na medula espinal do tracto corticospinal. Isto sugere que o efeito analgésico do MCS não reside na estimulação directa das vias piramidais, mas deve-se principalmente ao efeito analgésico produzido pela inibição a jusante da estimulação eléctrica nas fibras transversais subcorticais ou condução neuronal intermédia. MCS é um procedimento no qual os eléctrodos estimulantes são incorporados na superfície do córtex motor para alcançar analgesia através da estimulação eléctrica crónica do córtex motor. Os eléctrodos são normalmente colocados no lado oposto do córtex motor doloroso, e o local específico e o método de colocação dos eléctrodos são escolhidos de acordo com a relação entre as projecções do tronco, cabeça e face no giro central anterior. Para dor no membro superior ou cabeça e face, isto corresponde à parte convexa lateral do giro pré-central contralateral e os eléctrodos são normalmente colocados na epidural. Para a dor no membro inferior, os eléctrodos devem ser colocados no giro pré-central contralateral próximo da linha média. Os eléctrodos precisam principalmente de penetrar profundamente na fissura longitudinal para manter um bom contacto com o córtex motor, pelo que a colocação subdural é preferível. A questão chave em MCS é a localização precisa do córtex motor, que é normalmente conseguida através da combinação dos seguintes métodos: (1) localização estereotáxica do quadro; (2) registo do potencial evocado somatosensorial mediano do nervo N20, onde ocorre a inversão de fase na onda central do sulco N20; (3) localização funcional da RM; (4) navegação neuroimagiológica intra-operatória; (5) estimulação eléctrica directa intra-operatória da córtex motor. Este último método é mais preciso e prático, uma vez que pode induzir contracção muscular no membro contralateral e determinar com precisão a localização do córtex motor. Intra-operatoriamente, os eléctrodos de estimulação também podem ser ligados directamente ao gerador de estimulação e a estimulação eléctrica experimental pode ser executada, tanto para determinar a localização dos eléctrodos como para determinar o limiar de estimulação para induzir espasmo muscular ou contracções no membro contralateral, que pode ser usado como base para o ajustamento pós-operatório dos parâmetros de tratamento da estimulação eléctrica crónica. O gerador pulsado é normalmente implantado ao mesmo tempo, mas também pode ser implantado permanentemente após 1 a 2 semanas de estimulação experimental. O foco principal do tratamento crónico após MCS é o ajustamento dos parâmetros de estimulação, mas a gama de parâmetros de estimulação disponíveis é grande, e diferentes estudiosos estão habituados a diferentes parâmetros de estimulação, e os parâmetros de estimulação eficazes variam de paciente para paciente. A eficácia analgésica flutua na maioria dos pacientes no pós-operatório, mas após vários ajustamentos dos parâmetros de estimulação, a maioria ainda é capaz de obter analgesia definitiva, pelo que o ajustamento atempado dos parâmetros de estimulação pós-operatória tem de ser levado a sério. A eficácia de MCS no tratamento de PSP e dor neurogénica do trigémeo é a mais certa, Sindou et al. analisaram retrospectivamente 127 casos de cirurgia de MCS, e a percentagem de pacientes com PSP e dor neurogénica do trigémeo que tiveram mais de 50% de alívio da dor mais de 1 ano após a cirurgia foi de 2/3. Isto é consistente com as descobertas de estudiosos estrangeiros, que concluíram que a taxa de satisfação analgésica do tratamento com MCS para pacientes com dor sem ou com apenas uma ligeira fraqueza dos membros foi de 73%, enquanto a eficiência de MCS para pacientes com fraqueza moderada e grave dos membros foi de apenas 15%. Em conclusão, MCS tem as vantagens de ser reversível, modificável, menos invasivo e com menos complicações, e é aplicável principalmente à dor neuropática como o PSP. Tem vantagens únicas sobre vários procedimentos analgésicos destrutivos e representa a direcção e tendência do desenvolvimento do tratamento da dor.