A ICP é uma ferramenta importante no tratamento da doença arterial coronária, mas tem sido atormentada pela reestenose no stent e por uma taxa mais elevada de reestenose após intervenção para lesões coronárias múltiplas. Tanto o DES como a CRM são seguros e viáveis para o tratamento de lesões coronárias múltiplas, têm taxas de eventos semelhantes e ambos melhoram o prognóstico do paciente, com os benefícios do DES centrando-se em taxas mais baixas de acidentes cerebrovasculares não fatais e estadias hospitalares mais curtas, e os benefícios da CRM centrando-se em taxas mais baixas de revascularização alvo. O intervencionista cardiovascular deve avaliar cuidadosamente os factores de risco dos pacientes com lesões coronárias múltiplas e seleccionar o tratamento adequado para permitir uma verdadeira individualização e o máximo benefício para o paciente. As opções de tratamento da doença arterial coronária incluem medicação, intervenção coronária percutânea (ICP), revascularização do miocárdio (RM), etc. A ICP e a RM são mais eficazes no tratamento do enfarte do miocárdio e na prevenção da insuficiência cardíaca pós-infarto, uma vez que restabelecem rapidamente a perfusão do miocárdio isquémico. Nos últimos anos, com o rápido avanço dos dispositivos e técnicas de tratamento intervencionista das doenças cardíacas ateroscleróticas coronárias (CHD), muitas áreas que anteriormente estavam “fora dos limites” dos intervencionistas, tais como lesões coronárias complexas, tornaram-se também acessíveis aos intervencionistas cardiovasculares. Lesões coronárias complexas são agora reconhecidas pelos intervencionistas como: lesões coronárias múltiplas (≥2); lesões oclusivas crónicas; lesões longas difusas (comprimento da lesão >30 mm); lesões de pequenos vasos (diâmetro do vaso da lesão <2,5 mm); lesões de bifurcação com diâmetro do vaso do ramo >2,0 mm; tortuosidade grave ou lesões angulares graves (angulação máxima >45° em angiografia multiangular); lesões principais esquerdas; lesões graves lesões calcificadas; lesões vasculares em ponte, etc. (1-3). Destas lesões coronárias complexas, as mais comuns são as lesões de artérias coronárias multi-ramos. A intervenção coronária (ICP) é uma ferramenta importante no tratamento da doença arterial coronária, mas tem sido atormentada pela reestenose no stent, com taxas mais elevadas de reestenose após a intervenção para lesões de artérias coronárias multi-ramos. A introdução de endopróteses com eluição de drogas resolveu o problema da reestenose após o stent nu através da inibição da hiperplasia intimal excessiva através da libertação contínua e estável de drogas do revestimento do stent, com melhor eficácia do que as endopróteses nuas, e foi saudada como a terceira revolução na história da terapia intervencionista. Para lesões coronárias multi-ramos, as estratégias tradicionais de revascularização incluem CRM e ICP, mas muitos pacientes não podem ser submetidos a CRM e optar pela ICP devido ao elevado trauma cirúrgico, complicações perioperatórias e contra-indicações ao procedimento em alguns pacientes. Na era do stent nu, há uma elevada taxa de reestenose no stent em tais pacientes após a aplicação do stent nu, tornando o tratamento de tais pacientes um estrangulamento difícil de romper. Os resultados do ensaio ARTS II (4) mostraram que a taxa de mortalidade de 1 ano para pacientes com stents de rapamicina foi de 1,0%, a incidência de enfarte do miocárdio foi de 1,2%, a incidência de AVC foi de 0,8%, a incidência de MACCE foi de 10,4% e a taxa de revascularização dos vasos-alvo foi de 8,5%. As taxas de eventos cardiovasculares adversos importantes no grupo da rapamicina com stent foram geralmente comparáveis às do grupo da CRM, e as taxas de mortalidade de 1 ano, acidentes cerebrovasculares e enfarte do miocárdio foram inferiores às do grupo da CRM, mas a taxa de revascularização alvo foi mais elevada do que a do grupo da CRM. Foi realizada uma meta-análise de estudos comparando a eficácia da ICP versus CRM para lesões múltiplas coronárias, com quatro estudos clínicos incluindo 3051 doentes (6-9). Estes estudos analisaram a segurança e eficácia da ICP e da CRM para doentes com lesões múltiplas coronárias a 5 anos de pós-procedimento. A incidência acumulada de morte, enfarte do miocárdio não fatal e acidentes cerebrovasculares não fatais foi encontrada semelhante nos grupos de ICP e CRM aos 5 anos pós-procedimento (p>0,05). No entanto, a taxa de revascularização alvo foi significativamente mais elevada no grupo da ICP do que no grupo da CRM (P<0,01). Esta meta-análise sugere que a segurança a longo prazo da ICP e da CRM é semelhante no tratamento de lesões coronárias múltiplas. No entanto, a taxa de revascularização alvo foi menor no grupo da CRM, e o MACCE global aos 5 anos pós-procedimento foi significativamente menor no grupo da CRM do que no grupo da ICP. O estudo SYNTAX, publicado no New England Journal em Março de 2009 (10), é um grande estudo clínico multicêntrico, dividido em duas partes: um estudo controlado aleatório e um estudo de registo, comparando a eficácia dos stents farmacológicos (DES) com CABG no tratamento de lesões coronárias de 3 ramos (3VD) e lesões do tronco principal esquerdo (LM), num estudo pioneiro. O estudo controlado aleatorizado incluiu 1.800 pacientes aleatorizados para o grupo CABG (897 pacientes) e para o grupo PCI (903 pacientes, todos com stents TAXUS Express). O principal desfecho clínico foi a taxa de grandes eventos cardiovasculares e cerebrovasculares (MACCE) a 1 ano de seguimento, incluindo morte por todas as causas, acidente vascular cerebral não fatal, enfarte do miocárdio não fatal e revascularização. 1275 pacientes foram incluídos no estudo, 1077 no registo de revascularização do miocárdio e 198 no registo de ICP. As diferenças na mortalidade por todas as causas, enfarte do miocárdio não fatal, morte combinada por todas as causas/acidente vascular cerebral/não fatal, oclusão do enxerto ou trombose no stent não foram estatisticamente significativas no grupo da CRM em comparação com o grupo da ICP (P > 0,05); contudo, as taxas de acidente vascular cerebral não fatal (2,2% vs 0,6%), revascularização (5,9% vs 13,7%) e MAACE (2,2% vs 0,6%) não foram estatisticamente significativas. Contudo, as taxas de acidentes cerebrovasculares não fatais (2,2% vs 0,6%), revascularização (5,9% vs 13,7%) e MAACE (12,1% vs 17,8%) foram significativamente diferentes (P 0105); a incidência de MACCE aos 12 meses de ICP foi significativamente maior em doentes com uma pontuação SYNTAX de 23-32 vs ≥33 (P < 0,05). Por conseguinte, a pontuação SYNTAX para lesões coronárias múltiplas pode ser utilizada para diferenciar eficazmente entre pacientes com doença coronária de risco elevado, baixo e intermédio e para seleccionar ainda mais tratamentos mais seguros e mais eficazes para os pacientes. Os doentes diabéticos têm frequentemente doenças coronárias complexas, tais como lesões multi-ramos e lesões principais esquerdas. Independentemente do tipo de revascularização escolhido, o resultado da revascularização coronária em pacientes diabéticos é pior do que em pacientes não diabéticos, e o resultado clínico da revascularização em pacientes diabéticos que requerem insulinoterapia pode ser ainda pior (13). Um estudo comparando o prognóstico a longo prazo de pacientes com lesões coronárias múltiplas com ICP e CRM sugeriu que o resultado dos pacientes com lesões coronárias múltiplas após ICP era comparável ao da CRM (14). A análise concluiu que a taxa de mortalidade foi apenas 0,9% mais elevada no grupo da revascularização do miocárdio do que no grupo intervencionista aos 5 anos de seguimento, e que a diferença nas taxas de mortalidade entre os dois tipos de revascularização não foi estatisticamente significativa. Os resultados deste estudo sugerem que o seguimento de 2 anos após a colocação de DES em pacientes diabéticos com lesões coronárias múltiplas é semelhante ao da revascularização do miocárdio (12,9% vs. 13,3%, P>0,05). Portanto, o tratamento farmacológico normalizado e eficaz e os avanços contemporâneos nas técnicas de revascularização são factores importantes para melhorar os resultados da revascularização em pacientes diabéticos. Contudo, embora a colocação de DES reduza significativamente a taxa de revascularização em pacientes com múltiplas lesões diabéticas, a taxa de revascularização é ainda mais elevada no DES do que no grupo de revascularização do miocárdio porque as intervenções coronárias muitas vezes não resultam numa revascularização completa e uma certa percentagem de reestenose permanece no DES, o que é a principal razão para a taxa global mais elevada de MACCE no DES do que no grupo de revascularização do miocárdio. Portanto, mesmo na era dos DES, a terapia de revascularização do miocárdio continua a ser o modo preferido de revascularização para pacientes com lesões diabéticas multiprofissionais. Os ensaios clínicos acima referidos mostraram que tanto o DES como a CRM são seguros e viáveis na gestão de lesões coronárias múltiplas, com taxas de eventos de desfecho semelhantes e melhor prognóstico, com as vantagens de DES centrarem-se em taxas mais baixas de acidentes cerebrovasculares não fatais e estadias hospitalares mais curtas e as vantagens de CRM centrarem-se em taxas mais baixas de revascularização do alvo. Os intervencionistas cardiovasculares devem avaliar cuidadosamente os factores de risco dos doentes com lesões coronárias múltiplas e seleccionar o tratamento adequado para permitir um tratamento verdadeiramente individualizado e o máximo benefício.