A gestão do TDAH com um modelo de doença crónica e familiar A criança e o adolescente com défice de atenção/hiperactividade (TDAH) é uma perturbação neuro-comportamental que afecta gravemente o desempenho académico, o bem-estar e as interacções sociais das crianças e adolescentes. A Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou pela primeira vez Directrizes de Prática Clínica para o Diagnóstico e Avaliação de Crianças com TDAH em 2000, seguidas pelas Directrizes para o Tratamento de Crianças em Idade Escolar com TDAH em 2001, como base para os clínicos diagnosticarem e tratarem a perturbação. Actualmente, à medida que aumenta o conhecimento dos psiquiatras sobre TDAH, as antigas directrizes não podem satisfazer plenamente os requisitos de diagnóstico e tratamento, pelo que a AAP reviu as directrizes, nomeadamente as Directrizes Clínicas para o Diagnóstico, Avaliação e Tratamento da Perturbação do Défice de Atenção/ Hiperactividade em Crianças e Adolescentes. A faixa etária foi alargada para 4-18 anos para o perímetro: Tongnan ADHD é o tipo mais comum de distúrbio neuro-comportamental em crianças, com uma prevalência de aproximadamente 8%. Existem provas crescentes para apoiar o diagnóstico de TDAH em crianças em idade pré-escolar. enquanto as directrizes anteriores limitavam a idade aos 6 a 12 anos, as novas directrizes limitam-na aos 4 a 18 anos. As directrizes sugerem que os médicos de cuidados primários devem ser os primeiros a avaliar crianças dos 4 aos 18 anos com sintomas de aprendizagem, problemas de comportamento, atenção, hiperactividade ou impulsividade (forte recomendação/ evidência de nível B), com o objectivo de tomar medidas precoces para intervir em crianças que ainda não satisfazem os critérios para um diagnóstico de TDAH, e as novas directrizes fornecem recomendações de tratamento adequadas para o efeito. Identificar primeiro os sintomas principais Há provas que apoiam que os mesmos critérios de diagnóstico de TDAH se aplicam às crianças em idade pré-escolar (4-5 anos), mas a encenação do DSM-IV de TDAH pode não ser apropriada para este grupo e precisa de ser adaptada, mas a identificação dos sintomas principais é um enorme desafio. Para adolescentes, os médicos precisam de informação de mais de dois professores e outros recursos, tais como treinadores, conselheiros escolares, etc. Os adolescentes com TDAH, especialmente os adolescentes não tratados, correm um risco elevado de desenvolver abuso de substâncias, distúrbios de humor e ansiedade e comportamentos sexuais de risco e devem ser alertados para este facto. As crianças cujos níveis de sintomas não satisfazem adequadamente os critérios de diagnóstico do DSM-IV podem ser diagnosticadas com o DSM-PC. Avaliação atempada das co-morbilidades na TDAH Avaliação da TDAH deve incluir a avaliação atempada das co-morbilidades, tais como perturbações do humor ou do comportamento (por exemplo, ansiedade, depressão, perturbações desafiantes oposicionistas e de conduta), condições de desenvolvimento (por exemplo, perturbações de aprendizagem e linguagem ou outras perturbações do desenvolvimento neurológico), e condições físicas (por exemplo, tiques, apneia do sono) (evidência fortemente recomendada/nível B). É importante que os clínicos identifiquem co-morbidades para moldar o plano global de tratamento, e talvez certas co-morbidades possam alterar a estratégia de tratamento da TDAH. As directrizes também declaram que os médicos de cuidados primários que não são capazes de tratar eficazmente as co-morbilidades podem recorrer a um especialista para avaliação e tratamento. O TDAH é uma doença crónica que continua a causar sintomas e disfunções em crianças e na idade adulta, e deve ser gerida de acordo com um modelo de gestão de doenças crónicas e de medicina familiar (fortemente recomendado / Evidência de Nível B). Como muitos pais de crianças com TDAH também têm a doença, é importante tratar as crianças com TDAH com medicação e gestão comportamental também para os seus pais. As directrizes sublinham que o modelo de gestão de doenças crónicas é também aplicável a crianças que ainda não têm critérios suficientes para um diagnóstico de TDAH. Medicação + tratamento comportamental funciona melhor O tratamento da TDAH baseia-se principalmente na idade. Para crianças em idade pré-escolar (4-5 anos), as intervenções comportamentais devem ser preferidas (fortemente recomendadas/ provas de nível A); se as intervenções comportamentais não forem eficazes e a criança tiver uma deficiência funcional moderada a grave, pode ser dado tratamento com metilfenidato (provas baseadas em provas B/fortemente recomendadas). Para crianças do ensino primário (6-11 anos), uma combinação de medicação aprovada pela FDA para TDAH (Evidência fortemente recomendada/nível A) e/ou intervenções comportamentais pelos pais e/ou professores é mais eficaz (Evidência fortemente recomendada/nível B). Os medicamentos apoiados por fortes evidências foram preferidos aos estimulantes centrais, seguidos por ordem de tomoxetina, guanfacina de libertação prolongada e colistina de libertação prolongada (fortemente recomendado/nível A Evidência). Além disso, o ambiente escolar e o currículo devem fazer parte do plano de tratamento. Para adolescentes (12-18 anos), uma combinação de medicação aprovada pela FDA (fortemente recomendada/ prova de nível A) e terapia comportamental (geralmente recomendada/ prova de nível C) pode ser mais eficaz. Medicação Em geral, os estimulantes são eficazes na redução dos sintomas principais na maioria das crianças com TDAH. Estudos demonstraram que um inibidor selectivo de recaptação de noradrenalina, tomoxetina, e dois agonistas selectivos alfa-2-adrenérgicos, guanfacina de libertação prolongada e colistina de libertação prolongada, demonstraram ser ambos eficazes na redução dos sintomas principais de ADHD e a FDA tem aprovou-os para o tratamento da TDAH, mas estudos confirmaram que estes medicamentos são menos eficazes do que os estimulantes. Vale a pena salientar que nenhum destes três medicamentos é apoiado para uso em crianças em idade pré-escolar. Os efeitos adversos comuns dos estimulantes são a diminuição do apetite, dor abdominal, dores de cabeça e perturbações do sono. Ao contrário dos resultados de estudos anteriores, o efeito adverso mais persistente dos estimulantes é uma redução da taxa de crescimento, particularmente quando utilizados em doses elevadas ou por períodos prolongados em crianças, com uma redução do crescimento tipicamente de 1 a 2 cm. Este efeito adverso afunila até ao terceiro ano de tratamento, mas não há compensação de recuperação da altura após a descontinuação do fármaco. Outros efeitos secundários graves da administração de estimulantes são alucinações e outros sintomas psicóticos (raros), e morte cardíaca súbita (extremamente rara), mas não há provas suficientes sobre se os estimulantes aumentam o risco de morte súbita. Por conseguinte, é importante para os clínicos saber se a criança tem um historial de doença cardíaca, síndrome de Woolf-Butchinson-White, historial familiar de morte súbita, cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do intervalo QT longo antes de administrar o medicamento. Além disso, o uso de estimulantes em crianças em idade pré-escolar pode causar instabilidade emocional e um mau estado de espírito. Os efeitos adversos da tomoxetina não estimulante incluem sonolência na iniciação e sintomas gastrointestinais, especialmente com dosagens rápidas, diminuição do apetite, aumento da ideação suicida (rara) e hepatite (rara). α2 agonistas adrenérgicos estão associados principalmente à sonolência e boca seca. A droga não está completamente contra-indicada em crianças dos 4 aos 5 anos de idade. A medicação pode ser considerada para crianças em idade pré-escolar com TDAH que tenham disfunção moderada a grave. A disfunção moderadamente grave é definida como: 1. sintomas que duram pelo menos 9 meses; 2. disfunção presente tanto em casa como noutros ambientes; e 3. tratamento comportamental deficiente. Devido à baixa taxa metabólica do fármaco em crianças dos 4 aos 5 anos de idade, devem ser iniciadas pequenas doses e os aumentos devem ser tão pequenos quanto possível, mas a dose máxima não foi adequadamente estudada. A dextroanfetamina é o único fármaco aprovado pela FDA para o tratamento de crianças com menos de 6 anos de idade, mas baseia-se em provas empíricas. A maioria dos estudos apoia o tratamento estimulante de crianças pré-escolares com TDAH com provas moderadas de segurança e eficácia, mas não é aprovado pela FDA para utilização em crianças pré-escolares. Por conseguinte, a dextroanfetamina não é actualmente recomendada para utilização em crianças em idade pré-escolar. Para adolescentes recentemente diagnosticados com TDAH, os médicos devem prescrever medicamentos que não tenham propensão para o abuso, tais como tomoxetina (Zestar), guanfacina de libertação prolongada ou colistina de libertação prolongada (não estimulantes) ou estimulantes com menor propensão para o abuso de substâncias, tais como o dimetilato de lis dextroanfetamina, manchas de Ritalina ou libertação controlada (Focusa). É importante notar que os medicamentos não são indicados para o tratamento de adolescentes que não satisfazem os critérios de diagnóstico de ADHD no DSM-IV. Terapia comportamental A terapia comportamental é geralmente realizada por pais treinados que utilizam técnicas específicas para melhorar a resistência da criança, moldar o seu comportamento e melhorar a capacidade da criança de gerir o seu próprio comportamento. Reforço positivo, ignorando, sofrendo consequências ou abordagens punitivas são geralmente utilizados para moldar o comportamento. O Quadro 1 enumera as principais intervenções comportamentais, todas elas baseadas em provas. Os efeitos positivos a longo prazo do tratamento comportamental são positivos. Muitos estudos descobriram que os estimulantes são significativamente mais eficazes do que os tratamentos comportamentais na melhoria dos sintomas principais em pessoas com TDAH. A medicação combinada com a terapia comportamental pode melhorar o desempenho académico das crianças e os problemas comportamentais de forma mais significativa do que apenas a medicação, com resultados de tratamento mais satisfatórios, doses mais baixas de estimulantes e menos efeitos adversos. É importante salientar que o tratamento comportamental simultâneo na escola e em casa pode melhorar ainda mais os resultados. Titular doses de medicação para o máximo benefício As directrizes sublinham que a dose de medicação TDAH deve ser titulada para alcançar a máxima eficácia e o mínimo de efeitos secundários (forte recomendação/nível B de evidência). A dose terapêutica ideal é aquela que reduz os sintomas principais e deixa a criança com poucos ou nenhuns sintomas de TDAH. Estudos demonstraram que mais de 70% das crianças ou adolescentes com TDAH utilizam uma dose adequada de estimulante que é eficaz na redução dos sintomas principais. Por conseguinte, deve ser recomendada a titulação da droga à dose máxima que irá controlar os sintomas sem causar efeitos secundários da droga, em vez de um valor rigoroso de quantos miligramas por quilograma de peso corporal. Em particular, deve notar-se que a titulação leva vários meses a alcançar resultados óptimos e deve ser monitorizada regularmente. Os estimulantes têm um início de acção rápido, com titulação eficaz alcançada em 3-7 dias, e os seus efeitos a longo prazo dependem do cumprimento do fármaco, controlo regular, etc. Actualmente, manter um tratamento adequado e alcançar uma eficácia a longo prazo continua a ser um desafio. Em conclusão, esta orientação fornece uma plataforma para os médicos de cuidados primários construírem alianças com as famílias para a detecção precoce de problemas comportamentais em crianças e adolescentes e a prevenção precoce de doenças mentais. Além disso, os médicos de cuidados primários devem também trabalhar com psiquiatras para encaminhar atempadamente crianças e adolescentes com TDAH, de modo a poderem receber tratamento atempado e eficaz.