A ascite é um sinal clínico comum, quer como manifestação local de uma doença sistémica, quer como resultado de uma doença do próprio peritoneu, e é chamada ascite quando o fluido livre na cavidade abdominal excede 200 ml. As causas da ascite são variadas, sendo a doença hepática crónica a causa de aproximadamente 80% dos pacientes com ascite nos países ocidentais, com malignidade, insuficiência cardíaca e tuberculose em segundo lugar. Para além de doenças hepáticas como a cirrose, causas cardíacas como a insuficiência cardíaca, e factores nefrogénicos como as síndromes nefróticas, doenças ginecológicas e obstétricas não são incomuns em pacientes do sexo feminino. Portanto, no diagnóstico da etiologia da ascite nas mulheres, há uma necessidade particular de identificar as condições ginecológicas que podem produzir ascite.
1. métodos de diagnóstico para a etiologia das ascite
1.1 Elaboração do historial e exame físico Para cada paciente do sexo feminino com ascite, a avaliação inicial deve começar com a elaboração do historial e o exame físico exaustivos. Deve ser perguntado um historial de abuso de álcool, doença hepática, doença renal, hipotiroidismo, pancreatite aguda, tracto biliar, doença imunológica, exposição à tuberculose e malignidade. As varizes da parede abdominal, icterícia, palmas das mãos e nevos de aranha são sinais significativos de doença hepática; a ascite cardiogénica é principalmente um sinal de insuficiência cardíaca direita e inclui aumento da pressão venosa central, hepatomegalia e possível doença valvar; em combinação com febre, deve-se estar alerta para infecções tais como tuberculose ou peritonite espontânea; os gânglios linfáticos aumentados são geralmente vistos em doenças malignas ou infecções crónicas. Além disso, deve ser dada especial ênfase ao exame ginecológico. Massas sólidas irregulares, pouco móveis e nódulos palpáveis e não sensíveis na fossa rectal do útero sugerem a possibilidade de malignidade ginecológica. Estes dados clínicos são uma base forte e uma pista importante para o diagnóstico diferencial da ascite e ajudam a fazer um juízo inicial rápido e correcto sobre a causa da ascite.
2.2 Os exames de imagem tais como ultra-som, TAC, RM e outros exames de imagem podem não só determinar a presença e quantidade de ascite, mas também procurar a lesão primária da ascite e fornecer uma base para o diagnóstico da causa da ascite. Em doentes suspeitos de terem tuberculose, as radiografias do tórax podem detectar 30% a 50% das lesões tuberculosas no tórax. Em doentes com suspeita de ascite cardiogénica, as radiografias do tórax e a ecocardiografia também podem ser úteis. Em doentes com sepse, as ascite resultantes de infecção intra-abdominal devido a suspeita de perfuração visceral podem ser excluídas por radiografias que indiquem a presença de gás livre subseptal.
2.3 A análise da ascite deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes com ascite nova e sintomática como um primeiro passo importante na determinação da causa da ascite. A laparotomia é uma forma rápida e fácil de obter um espécime de ascite. A ascite aspirada pode ser utilizada para análise da contagem de células de ascite, concentração total de proteínas/albumina, cultura, citologia e testes imunológicos.
A identificação de ascite benigna e maligna é importante não só para identificar a causa e avaliar o prognóstico, mas também para determinar os princípios e opções de tratamento. O exame citológico das ascite é uma forma rápida, fiável e rentável de confirmar o diagnóstico de ascite maligna. As células malignas são vertidas em ascite e são facilmente detectadas. Factores como poucas ou nenhumas células derramadas em grandes quantidades de ascite, destruição de células tumorais e células tumorais bem diferenciadas podem levar a resultados falso-negativos, pelo que a taxa de exame citológico positivo é baixa, apenas 40-60%. Além disso, é por vezes difícil distinguir células tumorais de células inflamatórias e fagócitos, com uma taxa de falso positivo de 8%~38%.
2.4 Biópsia de perfuração peritoneal A biópsia de perfuração peritoneal é uma ferramenta especial desenvolvida em casa e no estrangeiro nos últimos anos para diagnosticar ascite de origem desconhecida. Em casos de ascite devido a suspeita de tumores peritoneais ou metástases peritoneais, a biópsia peritoneal pode atingir um rendimento diagnóstico de 25%-50%, e a sensibilidade da biópsia percutânea cega para o diagnóstico da tuberculose é de 65-85% [1].
2.5 A laparoscopia é a melhor opção para pacientes com ascite cuja etiologia não é clinicamente confirmada por nenhum destes meios, e tem sido confirmada em muitos estudos de grande escala. A laparoscopia tem vantagens no diagnóstico das ascite que são inigualáveis por outros métodos de exame. Em primeiro lugar, permite uma visualização visual e directa da cavidade abdominal, sondando os órgãos pélvicos, o peritoneu da parede abdominal anterior, 75% do septo, 2/3 da superfície do fígado, a vesícula biliar, o apêndice, a superfície plasmática do canal intestinal, parte da membrana plasmática duodenal e a parede anterior do estômago, a cauda do corpo do pâncreas e o omento maior, revelando pequenas lesões de 1 a 2 mm de diâmetro que não podem ser detectadas por ultra-sons, TAC ou ressonância magnética. O diagnóstico inicial pode ser feito através da apresentação laparoscópica característica. Em segundo lugar, é capaz de realizar o exame patológico de tecidos suspeitos sob visão directa e com precisão, evitando as desvantagens da cegueira e baixa taxa positiva de biopsia laparoscópica peritoneal, ascite para células tumorais e cultura bacteriana de ascite, e melhorando a taxa de diagnóstico. A taxa de confirmação da laparoscopia é de 82%~96%. Além disso, a laparoscopia não só evita danos em órgãos normais, mas também permite a ligadura e hemostasia laparoscópica uma vez encontradas complicações como hemorragia no local da lesão, que se caracteriza por alta segurança, baixa mortalidade e taxas de complicações. No entanto, existem ainda certas limitações, pois trata-se afinal de uma operação invasiva, o que torna difícil detectar e fazer biópsias de lesões dentro dos órgãos parenquimatosos e cavernosos, e é mais caro e requer um certo grau de função cardiopulmonar para o paciente.
2. doenças ginecológicas que causam ascite
2.1 O cancro do ovário é uma causa comum nas mulheres com ascite maligna. Um estudo retrospectivo concluiu que 37,7% dos doentes com cancro dos ovários tinham ascite combinada, e cerca de 1/4 dos doentes com ascite maligna tinham cancro dos ovários [2]. Massas pélvicas combinadas, crescimento rápido de ascite, massas irregulares, sólidas, pouco móveis ao exame ginecológico, e nódulos não sensíveis palpáveis na fossa rectal do útero devem alertar para tumores ovarianos.
A ecografia vaginal e a ecografia de fluxo sanguíneo a cores são métodos de imagem eficazes para detectar e diagnosticar malignidades nos ovários. As características morfológicas do tumor e do fluxo sanguíneo tumoral são os valores preditivos mais importantes para a malignidade. As massas com septos espessos (>3mm), espessura irregular da parede, papilas na parede, e contendo componentes sólidos com alta velocidade, baixa obstrução do fluxo sanguíneo nos septos, papilas ou componentes sólidos têm geralmente uma elevada probabilidade de malignidade [3]. O soro CA125 é o marcador tumoral mais utilizado para o cancro dos ovários. apenas 50% dos doentes em fase I têm níveis elevados de CA125, e nas mulheres na pré-menopausa, o soro CA125 é elevado na endometriose, tumores benignos dos ovários, doença inflamatória pélvica, e durante a menstruação, tornando baixa a especificidade da medida de CA125 e baixa a sensibilidade à doença precoce [4]. Jacobs et al. observaram que a pós-menopausa As mulheres na pós-menopausa tinham 85% de sensibilidade e 97% de especificidade para o diagnóstico de malignidade, utilizando uma combinação de CA125 e ultra-sons. Em aproximadamente 70% dos doentes com cancro dos ovários, a citologia das ascite pode fornecer o diagnóstico. A apresentação laparoscópica característica é que os nódulos brancos a rosados ou vermelhos são vistos e variam em tamanho, espalhados no peritoneu visceral e mural. Os doentes com ascite maligna de outras origens teciduais têm geralmente um prognóstico fraco, e os doentes com cancro dos ovários com ascite têm uma taxa de sobrevivência relativamente elevada. O tratamento da ascite associada ao cancro dos ovários é também diferente de outros tumores e deve visar a cirurgia citoreducativa tumoral seguida de quimioterapia adjuvante. No entanto, para pacientes com ascite de cancro dos ovários resistente ou recorrente, os cuidados paliativos podem ser mais apropriados para aliviar os sintomas.
2.2 O carcinoma primário do peritoneu é histologicamente indistinguível de um plasmacitoma primário do ovário. A apresentação clínica é semelhante à do cancro dos ovários, e os exames de ultra-sons, TAC e CA125 não são específicos e não podem ser utilizados para o diferenciar do cancro dos ovários. A laparoscopia revela geralmente um ovário ligeiramente aumentado ou de tamanho normal com implantes tumorais de superfície que crescem extensivamente na superfície do peritoneu pélvico e órgãos, com uma grande forma de tarte omental. O exame histopatológico por biopsia é o único método fiável de diagnóstico. Os princípios de tratamento são também os mesmos que para o cancro dos ovários.
2.3 Síndrome de Meigs A síndrome de Megis é definida como uma combinação rara de tumores benignos dos ovários com ascite e líquido pleural. O tipo de tumor pode ser tumor fibroso, blastocitoma ou tumor de células granulosas, sendo os tumores fibrosos ovarianos os mais comuns. Os fibróides ovarianos são responsáveis por menos de 5% de todos os tumores ovarianos e apenas 1% dos casos têm uma apresentação clínica de síndrome de Megis. A diferença entre a síndrome de Meigs e a síndrome de pseudo-Meigs é largamente teórica, uma vez que as duas são idênticas no tratamento. uma vez que ambos são idênticos no tratamento. As causas fisiopatológicas da produção de ascite em ambos os casos permanecem pouco claras.
Alguns autores especulam que a ascite é causada pela irritação da superfície peritoneal ou pela compressão directa da linfa circundante ou dos vasos sanguíneos por um tumor ovariano sólido; outros estudos sugerem que a ascite é um fluido secretado pelo tumor ovariano ou que é causada por um aumento da permeabilidade capilar devido à libertação de mediadores mediadores pelo tumor. Quando o paciente tem o tumor removido, a ascite desaparece geralmente e o prognóstico é melhor. Em contraste com ambos, a síndrome de pseudo-pseudo-Meigs refere-se ao desenvolvimento de fluido toracoabdominal, bem como de ovários aumentados secundários ao lúpus eritematoso sistémico. Nesta síndrome, os ovários são aumentados mas não há tumores. Em contraste, a ascite é normalmente exsudativa e pode estar relacionada com a activação de células mesoteliais em doentes com LES [5].
2.4 A síndrome da estimulação transicional ovariana é uma importante manifestação clínica da estimulação transicional ovariana, uma complicação medicamente induzida que se desenvolve como resultado da estimulação ovariana durante as técnicas reprodutivas. A síndrome de estimulação transitória ovariana (OHSS) caracteriza-se pelo aumento cístico dos ovários e pelo vazamento de fluido dos vasos para os espaços tecidulares.
O diagnóstico é facilmente feito com base na história, apresentação clínica e resultados de ultra-sons característicos relacionados com a tecnologia reprodutiva. Note-se que os exames abdominais devem ser evitados uma vez que podem levar à ruptura do ovário aumentado. O tratamento mais eficaz é a prevenção. A punção com fluido ascítico guiada por ultra-sons é útil apenas para aliviar sintomas de distensão abdominal, melhorar a dispneia, a oligúria e reduzir a pressão dos glóbulos vermelhos. Ao mesmo tempo, a reposição de fluidos, especialmente a suplementação com colóides, precisa de atenção. Apenas muito poucas intervenções farmacológicas podem melhorar a fuga extravascular; no entanto, os diuréticos não funcionam. Um estudo actual prospectivo, aleatório e duplo-cego de doadores de oócitos com factores de risco para o desenvolvimento de OHSS constatou que a utilização de um agonista dopaminérgico eficaz reduziu significativamente a produção de ascite [6].
2.5 Endometriose A endometriose é uma condição ginecológica relativamente comum em que o endométrio e o mesênquima aparecem numa área fora da cavidade uterina. As manifestações clínicas comuns incluem dor pélvica, dismenorreia, relações sexuais dolorosas e infertilidade. É bastante raro que a endometriose forme ascite. O primeiro caso relatado foi em 1954, e menos de 50 casos foram relatados desde então. A maioria dos pacientes são mulheres inférteis, não caucasianas e férteis. A ascite é frequentemente maciça e pode ser combinada com fluido pleural. Como a ascite relacionada com endometriose é frequentemente combinada com massas pélvicas, perda de apetite, desperdício e marcadores tumorais elevados, é frequentemente mal diagnosticada como ascite maligna dos ovários.
Embora Zeppa et al. tenham demonstrado que a citologia da ascite pode detectar com sucesso a endometriose, a maioria dos pacientes ainda é diagnosticada definitivamente com base na patologia cirúrgica [7]. A causa fisiopatológica da ascites endometriose permanece pouco clara. Uma hipótese amplamente aceite para a causa das ascite é que as células endometriais dispersas na cavidade peritoneal irritam o peritoneu e produzem ascite. Contudo, Donnez et al. relataram que as ascite pode resultar da ruptura de quistos endometrióticos [8], e Jeanes et al. relataram mais raramente que as ascite se forma devido à endometriose envolvendo o fígado [9]. O tratamento definitivo para este tipo de ascite é, portanto, a remoção dos ovários e a remoção da função ovariana. Tanto as preparações de progesterona como o tratamento farmacológico com hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) não são tão fiáveis como o descasque cirúrgico e podem resultar no fracasso do tratamento ou na recorrência de ascite.
2.6 TB pélvica A TB pélvica pode causar ascite com uma apresentação clínica não específica, semelhante à da malignidade. As principais características clínicas são doença crónica, mau estado nutricional e baixo estado socioeconómico com dor pélvica, distensão abdominal, perda de peso, febre e infertilidade. A massa ovariana é normalmente pequena no ultra-som; os septos dentro da massa são normalmente múltiplos, fracos e incompletos; e a lesão é revestida por um fluxo sanguíneo altamente obstruído. Isto permite a diferenciação de tumores ovarianos. A análise das ascite mostra uma elevada contagem total de leucócitos (≥500/mm3), predominantemente linfócitos, elevada concentração de proteínas e um baixo gradiente proteico claro de ascite sérica sugerindo ascite tuberculosa. Um aumento da actividade da ascite adenosina deaminase ajuda a distinguir ascite bacteriana ou maligna. Recentemente, os testes de reacção em cadeia da polimerase para Mycobacterium e adenosina deaminase têm sido considerados uma técnica de diagnóstico fiável.
A sensibilidade dos esfregaços de ascite para a detecção directa da Mycobacterium tuberculosis é de apenas 0-2%, e as culturas de Mycobacterium tuberculosis são apenas 10-50% positivas, e mais importante, as culturas microbianas são demoradas, tornando este método impraticável. Com o notável desenvolvimento das técnicas laparoscópicas, a cirurgia laparoscópica tornou-se um instrumento de diagnóstico eficaz, e o diagnóstico de 85-90% dos pacientes com peritonite tuberculosa só pode ser feito por exame laparoscópico e diagnóstico histopatológico. A apresentação laparoscópica característica é a ascite livre com múltiplos pequenos nódulos brancos leitosos de 0,5-1 cm de diâmetro, amplamente distribuídos no peritoneu, membrana plasmática intestinal e omento maior, com extensas aderências fibrosas “tipo violino” entre o peritoneu e o tubo intestinal, omento e o fígado, o que dificulta a manipulação laparoscópica e por vezes requer Isto torna a laparoscopia difícil e por vezes requer uma cesariana. Além disso, as áreas de hemorragia inflamatória no peritoneu podem por vezes ser visualizadas.
Biopsia peritoneal simultânea e exame patológico revelam granulomas com células gigantes de Langerhans e áreas necróticas centrais, e a coloração antiácida pode ser realizada com uma sensibilidade diagnóstica de quase 100%. Embora a TB pélvica seja geralmente secundária a uma infecção anterior por TB, apenas cerca de 1/2 dos doentes com peritonite de TB tem um teste cutâneo de tuberculina positivo e a radiografia do tórax é de ajuda limitada na identificação da TB pélvica. Uma vez feito o diagnóstico, o paciente é tratado com medicamentos anti-tuberculose e a ascite normalmente resolve-se.
Em conclusão, as mulheres com ascite precisam de prestar especial atenção às condições ginecológicas que possam estar a causar ascite, com base numa história detalhada e num exame físico, combinado com investigações auxiliares adequadas para diagnóstico e diagnóstico diferencial. A punção das ascite e o exame das ascite é um método idiossincrático mas desempenha um papel limitado na determinação da causa. Em pacientes com dificuldades de diagnóstico, a endoscopia é segura e eficaz. O tratamento das ascite depende da remoção da causa da produção de ascite – a etiologia. A maioria das ascite associadas à doença ginecológica pode ser aliviada por um diagnóstico imediato e tratamento adequado.