A ascite celíaca é uma complicação rara da cirurgia abdominal, caracterizada maioritariamente por uma recuperação lenta e de longa duração. Devido à sua baixa incidência, é desconhecida e pouco apreciada pelo pessoal médico, sendo por vezes difícil de gerir [1]. Recentemente, registaram-se 4 casos de ascite celíaca pós-operatória em doentes submetidos a cirurgia abdominal no nosso departamento, todos eles tratados de forma não operatória e com efeitos terapêuticos mais satisfatórios, e este artigo faz uma análise retrospetiva para discutir as características e o tratamento da ascite celíaca pós-operatória. Zhang Xiaoqiao, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral da Região Militar de Jinan, Jinan, China 1 Dados e Métodos 1.1 Dados dos casos De janeiro de 2002 a fevereiro de 2006, um total de quatro pacientes desenvolveram doença celíaca após cirurgia abdominal, e seus métodos cirúrgicos incluíram: gastrojejunostomia em um caso, ressecção retroperitoneal do tumor em um caso e gastrectomia total paliativa em dois casos. A avaliação da ascite celíaca baseou-se no aspeto da ascite e no teste celíaco. Quando o fluido de drenagem da cavidade abdominal é leitoso e turvo, e há suspeita de ascite celíaca, o teste celíaco é realizado para confirmar, ou seja, quantidades iguais de ascite e éter são misturadas e, após agitação suficiente, é estático e estratificado, e a camada intermediária que pode ser dissolvida com gordura é examinada ao microscópio, e partículas celíacas são encontradas, o que é positivo para o teste celíaco. 1.2 Tratamento Os quatro doentes receberam tratamento não cirúrgico após a ocorrência de ascite celíaca, continuaram a drenagem abdominal e receberam apoio nutricional. Os casos 1 e 2 foram inicialmente tratados com nutrição parenteral total (NPT), que foi alterada para nutrição enteral (NE) após 7-14 dias, e os casos 2 e 3 foram diretamente apoiados com NE. O fornecimento de azoto da fórmula de NPT foi de cerca de 0,18-0,22 g.kg-1.d-1, e as calorias não proteicas As calorias não proteicas eram de 108,2-146,4 kJ (26-35 kcal).kg-1.d-1, com um rácio açúcar-gordura de 2: 1, e suplementação de rotina de vitaminas, micronutrientes e electrólitos. A formulação da EN era uma fórmula auto-preparada, com baixo teor de gordura, utilizando proteína de soja em pó como fonte de azoto, com um fornecimento de proteína de 70-100 g (1,0-1,7 g. kg-1.d-1) por dia, e calorias não proteicas de glucose, sacarose ou farinha de arroz nutritiva disponível no mercado, 250-320g por dia, fornecendo 70-80kJ (16,7-19,2kcal) de calorias não proteicas . kg-1.d-1, para além de certas quantidades de vitaminas e electrólitos. Os nutrientes acima referidos foram misturados proporcionalmente em condições limpas e preparados num líquido com uma concentração de cerca de 20% para serem administrados por sonda ou por via oral. Durante o período de suporte de EN, os doentes receberam uma vez por semana uma infusão intravenosa de emulsões de gordura e vitaminas lipossolúveis para repor os ácidos gordos essenciais, etc. 2 RESULTADOS 2.1 Evolução pós-operatória Os quatro pacientes se recuperaram bem no pós-operatório imediato, e todos passaram a receber dieta oral após a recuperação do peristaltismo intestinal. Os casos 1, 3 e 4 foram submetidos a suporte de dieta via jejunostomia ou cateter nasojejunal desde 2 dias após a cirurgia. Quando a dieta oral ou o EN atingiram basicamente o volume total, cerca de 10 dias após a operação, verificou-se que o líquido de drenagem abdominal originalmente clarificado, que tinha sido gradualmente reduzido, começou a aumentar e a tornar-se turvo e branco leitoso, e o teste celíaco da ascite foi positivo, o que foi considerado ascite celíaca pós-operatória, tendo sido iniciado o tratamento não cirúrgico, que se baseava principalmente no suporte nutricional. A quantidade de drenagem abdominal diminuiu gradualmente e o líquido de drenagem voltou a ser amarelo e clarificado, e o teste celíaco tornou-se negativo ao fim de 2-3 dias, exceto no caso 4, que se tornou negativo ao fim de 9 dias. No entanto, este doente continuou a ser alimentado por sonda com uma dieta rica em gordura após o julgamento de ascite celíaca, que foi detectada e mudada para nutrição entérica com baixo teor de gordura apenas ao fim de 3 dias. Dos 4 doentes, à exceção do caso 3 que faleceu de insuficiência hepática e renal aguda no 17.º dia de pós-operatório, os outros 3 melhoraram gradualmente e acabaram por ter alta hospitalar com a remoção do dreno, tendo sido submetidos a uma dieta pobre em gorduras por via oral durante 1 mês após a remoção do dreno, seguida de um regresso gradual a uma dieta normal. Durante o período de seguimento de 2-6 meses, não foi observada qualquer distensão abdominal e não foi detectada ascite na ecografia abdominal. 2.2 Índices do teste da ascite e outros resultados do teste Depois de o teste da doença celíaca ter sido positivo nos casos 1, 2 e 4, a concentração de triglicéridos do líquido de drenagem abdominal também foi elevada, atingindo cerca de 1,5 mmol/L (1,12-1,56 mmol/L), tendo depois diminuído para 0,2-0,5 mmol/L após o teste da doença celíaca se ter tornado negativo. O teste de Rivalta também foi positivo em todos os casos de doença celíaca positiva. Contagem de células ascíticas (células nucleadas), todos os testes positivos da doença celíaca são principalmente linfócitos, a contagem pode ser tão alta quanto 893 × 106 / L, a proporção de células nucleadas em mais de 70%, a mais alta até 95% (Caso 2), quando a contagem de células negativas do teste da doença celíaca diminuiu significativamente, a proporção de linfócitos é principalmente reduzida para cerca de 20%. Após o desenvolvimento de ascite celíaca, a contagem de linfócitos no sangue periférico do paciente também diminuiu gradualmente para <1 × 109 / L. O menor foi no caso 2, onde a contagem de linfócitos diminuiu de 1,18 × 109 / L no pré-operatório para apenas 0,4 × 109 / L no 17º dia pós-operatório (9 dias após o desenvolvimento de ascite celíaca), enquanto o caso 4, com uma contagem de linfócitos pré-operatória de 2,22 × 109 / L, (36,7%), caiu para 0,9 × 109 / L no 7º dia após a cirurgia. A contagem de linfócitos no sétimo dia de pós-operatório caiu para 0,9 × 109/L (13,3%) e, no décimo dia de pós-operatório, quando o diagnóstico de doença celíaca foi claramente estabelecido, a contagem de linfócitos era de 0,5 × 109/L, o que representava apenas 7,9% dos glóbulos brancos. Em todos os quatro pacientes, a albumina sérica estava acima de 30 g/L no pré-operatório e diminuiu em graus variados no pós-operatório, variando de 25 a 27 g/L. Em particular, no caso 2, no 22º dia de pós-operatório, quando o teste celíaco se tornou negativo, a quantidade de drenagem de ascite diminuiu para cerca de 250 ml/dia e o suporte de EN com baixo teor de gordura foi iniciado, a albumina sérica do paciente continuou a diminuir para 23 g/L, e a quantidade de ascite aumentou novamente, mas todos eles tinham amarelo claro O volume da ascite voltou a aumentar, mas era amarelo claro, o teste de Rivalta era negativo, o teste celíaco era negativo e a concentração de triglicéridos era de apenas 0,01-0,03 mmol/L. Após a melhoria do estado nutricional e a correção da hipoproteinemia no 40.º dia após a operação, o volume da ascite diminuiu gradualmente e o dreno foi finalmente retirado. 3 DISCUSSÃO A ascite celíaca pós-operatória é rara, com apenas algumas centenas de casos relatados na literatura até à data [1], e ocorre geralmente como complicação de operações retroperitoneais extensas, tais como uma variedade de cirurgias vasculares e dissecção de gânglios linfáticos retroperitoneais de tumores malignos dos órgãos pélvicos, sendo as cirurgias da aorta abdominal as mais susceptíveis de conduzir à sua ocorrência [2, 3]. O mecanismo da ascite celíaca reside na lesão do pool celíaco, do ducto torácico ou dos seus principais géneros, que é também facilitada pela produção maciça de celíacos e pela obstrução do retorno linfático. Dos quatro pacientes deste artigo, a cirurgia do caso 2 envolveu a área retroperitoneal abaixo da artéria renal esquerda e à esquerda da aorta abdominal, existindo a possibilidade de lesão dos principais canais linfáticos. Os casos 1, 3 e 4 eram de doentes com tumores malignos avançados com extensas metástases intra-abdominais, nomeadamente dois doentes com cancro gástrico que apresentavam gânglios linfáticos fundidos na raiz da artéria celíaca. Embora estes doentes não tenham sido submetidos a uma cirurgia retroperitoneal extensa, a manipulação cirúrgica pode resultar em lesões dos vasos linfáticos e, ao mesmo tempo, metástases linfáticas extensas podem levar a uma diminuição do retorno linfático, o que, em conjunto, leva ao desenvolvimento de ascite celíaca pós-operatória. O diagnóstico da ascite celíaca baseia-se em testes laboratoriais para a ascite. No pós-operatório imediato, porque a função gastrointestinal não foi totalmente recuperada, a quantidade de alimentação intestinal é limitada, a drenagem linfática dos intestinos é pequena e as partículas celíacas formadas após a absorção de gordura também são pequenas, por isso é difícil diferenciá-la da drenagem abdominal geral, e cerca de 10 anos após a operação, a função gastrointestinal do paciente basicamente se recupera, e o paciente come uma dieta normal ou a nutrição intestinal atinge a quantidade total, e uma grande quantidade de líquido linfático rico em celíaco dos intestinos vaza para o A quantidade e o aspeto do líquido de drenagem abdominal alteraram-se significativamente e foram facilmente reconhecidos a olho nu. Por conseguinte, o diagnóstico dos quatro doentes deste estudo foi esclarecido nesta fase. Isto também sugere que, em pacientes com factores de risco para o desenvolvimento de doença celíaca, a monitorização pós-operatória da concentração de triglicéridos do líquido de drenagem abdominal e a presença ou ausência de partículas celíacas podem levar a um diagnóstico mais precoce da doença celíaca [4]. A ascite celíaca pode ter vários efeitos adversos no organismo. A doença celíaca prolongada e em grandes quantidades leva inevitavelmente a uma perda significativa de proteínas, nutrientes e linfócitos no corpo, o que pode levar a um certo grau de desnutrição e imunocomprometimento. A acumulação de grandes quantidades de fluido celíaco na cavidade abdominal também pode levar a complicações como dificuldade respiratória devido a factores mecânicos, como o aumento da pressão intra-abdominal e a elevação diafragmática; juntamente com os efeitos da doença primária, o prognóstico geral para os doentes com doença celíaca, especialmente a doença celíaca auto-iniciada, é mau, com uma taxa de mortalidade relatada na literatura que pode atingir 43% a 83%. Entretanto, na ausência de doença coexistente grave, o prognóstico da doença celíaca pós-operatória é relativamente bom [2,5]. Nos quatro pacientes deste artigo, a quantidade de ascite era pequena e foi prontamente drenada e tratada, apenas o caso 3 morreu de insuficiência hepática e renal devido à cirrose coexistente, e os demais pacientes não tiveram complicações graves. Uma vez diagnosticada a doença celíaca, na maioria dos casos, o tratamento não cirúrgico é preferido para drenar a ascite por laparotomia ou intubação e, ao mesmo tempo, tentar reduzir a produção de líquido celíaco para facilitar a auto-cura da rutura linfática [6,7]. O principal componente do líquido celíaco provém das partículas celíacas absorvidas pelo sistema linfático intestinal. A redução ou eliminação do teor de gordura dos alimentos, ou mesmo o jejum para permitir o repouso dos intestinos, pode reduzir significativamente a produção de líquido linfático, pelo que os tratamentos dietéticos ricos em proteínas, pobres em gordura ou contendo ácidos gordos de cadeia média têm sido sempre uma parte importante do tratamento não cirúrgico da ascite celíaca. A NPT tornou-se outro tratamento importante para a doença celíaca e tem sido recomendada por alguns académicos como o tratamento de primeira linha para a doença celíaca devido à sua capacidade de desativar completamente o intestino, minimizar o fluido linfático do intestino e manter o estado nutricional do doente [2, 8]. Nos últimos anos, outros autores utilizaram inibidores de crescimento no tratamento da ascite celíaca com o objetivo de reduzir ainda mais a produção celíaca [9-11]. Neste trabalho, dois pacientes tratados com uma combinação de NPT e suporte nutricional enteral com baixo teor de gordura na fase inicial do estudo, e dois pacientes tratados apenas com suporte nutricional enteral com baixo teor de gordura na fase posterior do estudo, o teste celíaco da ascite tornou-se negativo num período de tempo relativamente curto, e a quantidade de fluxo de drenagem também foi significativamente reduzida. No entanto, devido à baixa densidade energética da fórmula de suporte nutricional enteral utilizada, que não assegurava o fornecimento adequado de calorias e proteínas, os doentes recuperavam mais lentamente e apresentavam um estado nutricional mais fraco. Este facto sugere também que a suplementação de alguns nutrientes por via parentérica em simultâneo com a EN pode ser mais favorável à recuperação do doente. Através do tratamento dos quatro doentes deste artigo, verificamos que a ascite celíaca secundária à cirurgia abdominal em geral e à cirurgia de tumores malignos avançados em particular é fácil de controlar e responde melhor à terapêutica nutricional de suporte, e que é possível obter uma boa eficácia simplesmente através da aplicação de nutrição entérica pobre em gordura, com a desvantagem de um ciclo de tratamento longo. Referências (omitidas)