O carcinoma das células renais (CCR) é um tumor maligno originário do sistema epitelial tubular urinário do parênquima renal, também conhecido como adenocarcinoma renal, que representa 80% a 90% de todos os tumores malignos do rim. Inclui vários subtipos de carcinoma de células renais originário de diferentes partes dos túbulos urinários, mas não inclui vários tumores originários do interstício renal e do sistema epitelial da pélvis renal.
I. Epidemiologia e etiologia
O cancro do rim é responsável por cerca de 2% a 3% dos tumores malignos em adultos. A taxa de incidência varia de país para país ou região para região, sendo a taxa de incidência nos países desenvolvidos mais elevada do que a dos países em desenvolvimento. As taxas de incidência e mortalidade do cancro do rim na China também variam muito de região para região. De acordo com o Gabinete Nacional de Investigação sobre Prevenção e Tratamento do Cancro e o Centro de Informação Estatística da Saúde do Ministério da Saúde, a incidência e mortalidade de tumores em cidades e condados piloto na China de 1988 a 2002 mostrou que
①The As taxas de incidência de tumores malignos do rim e outros tumores malignos do tracto urinário (pélvis renal, ureter e uretra) foram de 4,26/100.000, 5,40/100.000 e 6,63/100.000 nos três períodos de tempo de 1998-1992, 1993-1997 e 1998-2002 respectivamente, e as taxas de incidência de outros tumores malignos do rim e do tracto urinário mostraram uma tendência crescente ano após ano;
②The A proporção de pacientes do sexo masculino para o feminino é de cerca de 2:1;
(3) A taxa de incidência nas zonas urbanas é mais elevada do que nas zonas rurais, com uma diferença máxima de 43 vezes entre as duas. A idade de início pode ser observada em todos os grupos etários, com uma incidência elevada aos 50-70 anos de idade.
A causa do cancro do rim não é conhecida. O seu desenvolvimento está associado a genética, tabagismo e obesidade, hipertensão e tratamento anti-hipertensivo[9] (nível de evidência IIa), e o cancro renal hereditário ou familiar representa 2-4% de todos os cancros renais. Não fumar e evitar a obesidade são formas importantes de prevenir o desenvolvimento do cancro renal (nível de recomendação B). O cancro do rim que não é causado por factores genéticos é chamado cancro do rim esporádico.
II. Patologia
(i) Bruto
A grande maioria dos cancros renais ocorre num lado do rim, frequentemente como um único tumor, enquanto 10%-20% são multifocais. Os casos multifocais são comuns em doentes com cancro renal hereditário e adenocarcinoma papilífero do rim [10]. Os tumores localizam-se principalmente nos pólos superior e inferior do rim e variam muito em tamanho, com uma média de 7 cm de diâmetro, muitas vezes com um pseudo-envelope que os separa do tecido renal circundante. O início bilateral (sequencial ou simultâneo) representa apenas 2-4% dos carcinomas renais esporádicos.
(ii) Classificação
Nos últimos 20 anos, a OMS introduziu três versões de critérios de classificação para tumores renais. A mais utilizada foi a de 1981 (1ª edição), que classificou o carcinoma de células renais em cinco tipos patológicos: carcinoma celular claro, carcinoma celular granular, carcinoma papilífero, carcinoma sarcomatóide e carcinoma indiferenciado.
Em 1997, a OMS estabeleceu a Classificação das Neoplasias Epiteliais Parenquimatosas do Rim (2ª edição) com base na origem celular e nas alterações genéticas do tumor. Esta classificação classificou o cancro renal em carcinoma celular claro (60%-85%), adenocarcinoma papilar do rim ou carcinoma cromofóbico (7%-14%), carcinoma celular suspeito (4%-10%), carcinoma das condutas colectoras (1%-2%) e carcinoma não classificado de células renais (nível de evidência IIa). A classificação tradicional de carcinoma de células granulares e carcinoma sarcomatóide foi abolida. Com base em alterações morfológicas, o carcinoma renal papilar é classificado em tipo I e tipo II 2.
Em 2004, a OMS reviu a classificação histológica do carcinoma de células renais de 1997 (3ª edição), mantendo os 4 tipos originais de carcinoma de células renais claras, carcinoma renal papilar (tipos I e II), carcinoma renal suspeito e carcinoma de células renais não classificado, dividindo ainda mais o carcinoma do canal colector em carcinoma do canal colector de Bellini e carcinoma medular, e adicionando o carcinoma de células renais cístico multifocal, translocação Xp11 carcinoma renal, carcinoma associado a neuroblastoma, subtipos de carcinoma tubular mucinoso e carcinoma de células fusiformes.
Também classifica o carcinoma celular granular na classificação tradicional como carcinoma celular claro hipodiferenciado (altamente graduado), e descreve a proporção de componentes do carcinoma sarcomatóide no tecido tumoral para cada subtipo. Os critérios de classificação patológica da OMS de 2004 para o carcinoma de células renais [14] (classificação B recomendada) são recomendados.
(iii) Classificação histológica
A classificação mais utilizada foi a classificação quádrupla Fuhrman de 1982 [15]. 1997 A OMS recomendou combinar os graus I e II da classificação Fuhrman num só grau, ou seja, altamente diferenciado, o grau III tão moderadamente diferenciado e o grau IV tão pouco diferenciado ou indiferenciado. Os critérios de classificação do cancro renal como altamente diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado (indiferenciado) são recomendados [11] (classificação B recomendada).
(iv) Encenação
As combinações de encenação e encenação TNM do AJCC 2002 (Tabelas-2, -3) são recomendadas [16] (classificação B recomendada). A encenação patológica AJCC 2002 requer que o número de gânglios linfáticos testados inclua pelo menos 8 gânglios linfáticos ressecados ao avaliar a fase N. No entanto, se o número de metástases dos gânglios linfáticos for determinado patologicamente como sendo ≥2, o estádio N é determinado como sendo N2 independentemente do número de gânglios linfáticos detectados.
III. apresentação clínica
Actualmente, menos de 15% dos doentes com a tríade clássica de hematúria, dor lombar e massas abdominais foram diagnosticados com estes sintomas numa fase avançada [1,10]. A taxa de detecção de cancro renal assintomático tem aumentado ano após ano, de 1995 a 2005, a taxa relatada na literatura nacional variou entre 13,8% e 48,9%, com uma média de 33%, enquanto os relatórios no estrangeiro chegaram a atingir 50%.
Os sintomas incluem hipertensão, anemia, perda de peso, caquexia, febre, eritrocitose, anomalias da função hepática, hipercalcemia, hiperglicemia, aumento da hemoglobinemia, lesões neuromusculares, amiloidose, transbordamento, mecanismos de coagulação anormais, etc. 30% dos doentes com cancro renal metastásico podem apresentar sintomas tais como dor óssea, fractura, tosse e hemoptise devido a metástases tumorais. Os sintomas podem incluir dor óssea, fractura, tosse, hemoptise, etc.
IV. Diagnóstico
O diagnóstico clínico do cancro renal baseia-se principalmente no exame por imagem. Os testes laboratoriais são utilizados como indicadores para avaliar o estado geral pré-operatório do paciente, a função hepática e renal e o prognóstico, enquanto que os testes patológicos são necessários para confirmar o diagnóstico.
⒈ Os testes laboratoriais devem incluir nitrogénio ureico, creatinina, função hepática, hemograma completo, hemoglobina, cálcio, glucose no sangue, sedimentação, fosfatase alcalina e desidrogenase láctica (grau C recomendado).
Testes de imagem que devem ser incluídos no ultra-som PAK ou ultra-som Doppler colorido do abdómen, radiografia do tórax (frontal e lateral), TAC simples e varredura melhorada do abdómen (em caso de teste de alergia a iodo negativo e sem contra-indicações relevantes). A tomografia computorizada e a radiografia melhorada do abdómen e do tórax são a base principal para o estadiamento clínico pré-operatório (classificação A recomendada).
Testes de imagem opcionais: radiografias abdominais simples: podem ajudar na selecção de incisões cirúrgicas para cirurgia aberta; nefrografia nuclear ou indicações IVU: naqueles que não fizeram uma tomografia computorizada para avaliar a função renal contralateral; indicações de imagiologia óssea nuclear.
(i) sintomas ósseos correspondentes;
②High fosfatase alcalina;
(iii) Pacientes com fase clínica ≥ III (nível de evidência Ib);
TAC do tórax
①Suspicious nódulos no raio-x do tórax;
Pacientes com fase clínica ≥ III (Nível de Evidência Ib); RM e TAC da cabeça: pacientes com dores de cabeça ou sintomas neurológicos correspondentes (Nível de Evidência Ib); RM do abdómen: pacientes com insuficiência renal, ultra-sons ou TAC sugestivos de trombose da veia cava inferior (Nível de Evidência Ib).
Opções de imagiologia para hospitais com as seguintes instalações e para pacientes com boas condições financeiras A tomografia por emissão de pósitrões (PET) ou PET-CT é dispendiosa e é utilizada para detectar metástases à distância e para avaliar a eficácia da quimioterapia, da citocinoterapia, da terapia com alvos moleculares ou da radioterapia.
Os testes que não devem ser recomendados Biopsia de punção renal e angiografia renal têm um valor diagnóstico limitado (nível de evidência IIIa) e não são recomendados como testes de rotina para doentes com cancro renal. Os pacientes com pequenos tumores cuja natureza é difícil de determinar por imagem podem optar por uma cirurgia de preservação da unidade renal ou exames regulares (1-3 meses) de seguimento.
Para pacientes com tumores renais avançados que não podem ser tratados cirurgicamente e requerem quimioterapia ou outros tratamentos, a biopsia por aspiração renal pode ser escolhida para obter um diagnóstico patológico antes do tratamento para um diagnóstico definitivo. Para pacientes que necessitam de embolização paliativa da artéria renal ou cirurgia de unidade renal preservada, a angiografia renal pode ser escolhida para compreender a distribuição dos vasos sanguíneos renais e a vascularização do tumor.
V. Tratamento
O agrupamento da fase clínica (cTNM) é realizado com base nos resultados dos estudos de imagem. Se o pTNM se desviar da fase de cTNM, o plano de tratamento pós-operatório será revisto de acordo com a fase de pTNM.
(i) Tratamento de cancro renal limitado
A cirurgia é o tratamento de escolha para um cancro renal limitado. A adição de dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos não é recomendada quando a nefrectomia radical é realizada [20] (nível de evidência Ib, grau de recomendação A).
⒈ nefrectomia radical é reconhecida como uma possível cura para o cancro do rim. A nefrectomia radical clássica inclui a fáscia perinefrórica, a gordura perinefrórica, o rim afectado, a glândula adrenal ipsilateral, os gânglios linfáticos adjacentes à aorta abdominal ou veia cava inferior desde o pé do diafragma até à bifurcação da aorta abdominal, e o ureter acima da bifurcação dos vasos ilíacos.
Nos últimos 40 anos, o conceito de utilização da nefrectomia radical clássica para o tratamento do cancro renal mudou parcialmente, particularmente em termos da extensão da ressecção cirúrgica (por exemplo, selecção de casos apropriados para a glândula adrenal ipsilateral preservando a nefrectomia radical, cirurgia de preservação da unidade renal) chegou a um consenso e a modalidade de tratamento já não é um único procedimento aberto (por exemplo, cirurgia laparoscópica, tratamento minimamente invasivo).
A visão moderna é que a nefrectomia radical com preservação da glândula adrenal ipsilateral (nível de evidência IIIa) é uma opção para aqueles que satisfazem os quatro critérios seguintes.
① Fase clínica I ou II;
(ii) O tumor está localizado na parte média ou inferior do rim;
③Tumour <8cm;
④Pre-operative CT mostra glândulas supra-renais normais. Contudo, nesses casos, se a glândula adrenal ipsilateral for encontrada anormal durante a cirurgia, a glândula adrenal ipsilateral deve ser removida. A nefrectomia radical pode ser realizada quer através de cirurgia aberta quer através de cirurgia laparoscópica. A abordagem aberta pode ser trans-abdominal ou trans-lombar, e não há provas que sugiram qual a abordagem superior. A nefrectomia radical tem uma taxa de mortalidade de aproximadamente 2% e uma taxa de recidiva local de 1% a 2%. Não se recomenda a embolização da artéria renal de rotina antes da nefrectomia radical (recomendação grau B).
A cirurgia de Nephron sparing (NSS) é recomendada para todas as indicações e é tão eficaz como a nefrectomia radical (Nível de Evidência IIIa). As Directrizes da UEA para a Gestão do Carcinoma Renal Celular sugerem que a enucleação tumoral não é recomendada para o tratamento do carcinoma renal esporádico, desde que a espessura da margem não afecte a taxa de recorrência do tumor (Nível de Evidência IIIa).
O NSS pode ser realizado por cirurgia aberta ou laparoscópica. A taxa de mortalidade do NSS é de 1%-2%.
Indicações para ENA: O cancro renal ocorre em doentes com rins anatómica ou funcionalmente isolados onde a nefrectomia radical resultaria em insuficiência renal ou uremia, tais como rins congenitamente isolados, insuficiência renal contralateral ou incompetência, e cancro renal bilateral.
Indicações relativas à ENA: Pacientes com determinadas condições benignas no rim contralateral ao cancro renal, tais como cálculos renais, pielonefrite crónica ou outras condições que podem levar à deterioração da função renal (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus, estenose da artéria renal, etc.).
As indicações e indicações relativas para o NSS não estão especificamente limitadas ao tamanho do tumor renal.
Indicações opcionais para a ENA: fase clínica T1a (tumor ≤4cm), tumor localizado na periferia do rim, cancro renal solitário com função renal contralateral normal pode ser uma opção para a realização de ENA (nível de evidência IIb).
As opções cirúrgicas incluem a nefrectomia radical laparoscópica e a nefrectomia parcial laparoscópica. As vias cirúrgicas estão divididas em laparoscópica transabdominal, retroperitoneal e laparoscópica assistida à mão. A extensão e o padrão da ressecção são os mesmos que para a cirurgia aberta. A cirurgia laparoscópica é indicada para pacientes com cancro renal limitado com tumores confinados ao peritoneu renal, sem invasão dos tecidos circundantes e sem metástases linfáticas ou trombose venosa tumoral. A cirurgia laparoscópica está também associada a alguma mortalidade.
Tratamentos únicos minimamente invasivos Ablação por radiofrequência (RFA), crioablação e ultra-som de alta intensidade (HIFU) podem ser usados para tratar pequenos tumores em pacientes com cancro renal que não são candidatos a cirurgia. Os resultados dos estudos ao nível das provas ainda não estão disponíveis e a eficácia a longo prazo é incerta, pelo que deve ser cuidadosamente seleccionada estritamente de acordo com as indicações. Estas três terapias minimamente invasivas não são recomendadas como primeira escolha de tratamento para um cancro renal limitado.
Indicações para tratamento minimamente invasivo: Os doentes com cancro renal que não são adequados para cirurgia aberta, precisam de preservar o mais possível a função da unidade renal, têm contra-indicações para anestesia geral, têm insuficiência renal, e têm tumores <4cm de diâmetro máximo e localizados na periferia do rim.
A cuidadosa embolização da artéria renal pode ser utilizada como tratamento paliativo para pacientes que não toleram tratamento cirúrgico. A embolização pré-operatória da artéria renal pode ser benéfica para reduzir a hemorragia intra-operatória e aumentar as hipóteses de cirurgia radical, mas não há provas médicas de grau I-III baseadas em provas que sustentem isto. A embolização da artéria renal pode causar complicações tais como hematoma do local da punção, síndrome do infarto pós-embolização e infarto agudo do pulmão. Não é recomendada a aplicação de rotina de embolização da artéria renal antes da cirurgia para cancro renal limitado.
Seleccionar terapia adjuvante após cirurgia Não há terapia adjuvante recomendada após a cirurgia para cancro renal limitado. pT1a O cancro renal tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 90%, pelo que a terapia adjuvante não é recomendada após a cirurgia. pT1b~pT2 O cancro renal tem metástases em cerca de 20%-30% dos pacientes dentro de 1-2 anos após a cirurgia, pelo que a radioterapia e quimioterapia adjuvantes após a cirurgia não podem reduzir as taxas de recorrência e metástases, pelo que a radioterapia e quimioterapia adjuvantes não são recomendadas rotineiramente após a cirurgia. A radioterapia e a quimioterapia adjuvantes não são recomendadas. As opções de tratamento adjuvante eficazes ainda não foram exploradas.
(ii) Tratamento do cancro renal localmente progressivo
O tratamento preferido para o cancro renal localmente progressivo é a nefrectomia radical, enquanto a ressecção de gânglios linfáticos metastáticos ou tampões de hemangioma precisa de ser seleccionada de acordo com a extensão da doença e o estado físico do doente. Não há opções de tratamento adjuvante padrão após a cirurgia.
Estudos iniciais favoreceram a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos, mas descobertas mais recentes sugerem que a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos só é útil para pacientes com nódulos linfáticos no pós-operatório para determinar a fase do tumor (nível de evidência Ib); como os pacientes com nódulos linfáticos positivos têm frequentemente metástases distantes e requerem terapia médica combinada após a cirurgia, a dissecção de gânglios linfáticos regionais ou expandidos só é benéfica para uma pequena proporção de pacientes. A dissecção regional ou prolongada dos gânglios linfáticos só é benéfica numa pequena proporção de pacientes.
A maioria dos autores acredita que a fase de TNM, o comprimento do tumor e se o tumor se infiltra na parede da veia cava estão directamente relacionados com o prognóstico. A remoção de trombos renais ou/e de veia cava é recomendada para pacientes com uma fase clínica de T3bN0M0. Este procedimento não é recomendado para pacientes com TAC ou RM sugerindo invasão da parede da veia cava ou com metástases dos gânglios linfáticos ou metástases distantes. A taxa de mortalidade para a remoção de aneurismas renais ou de veia cava é de aproximadamente 9%.
Não existe uma classificação padrão para embolias de aneurisma venoso. Recomenda-se a classificação de cinco graus da Mayo Clinic: grau 0: aneurisma confinado à veia renal; grau I: aneurisma que invade a veia cava inferior, com a ponta do aneurisma ≤2 cm da abertura da veia renal; grau II: aneurisma que invade a veia cava inferior abaixo do nível da veia hepática, com a ponta do aneurisma a >2 cm da abertura da veia renal; grau III: aneurisma que cresce até ao nível da veia cava inferior no fígado, abaixo do nível do diafragma; grau IV: aneurisma que cresce até ao nível da veia cava inferior no fígado, com o diafragma Grau IV: o tumor invadiu a veia cava inferior acima do diafragma.
Não há terapia adjuvante padrão após nefrectomia radical para o cancro renal localmente progressivo. Como o cancro renal é um tumor que não é sensível à radiação, a radioterapia por si só não pode alcançar bons resultados. A radioterapia pré-operatória é geralmente menos utilizada e não se recomenda a radioterapia pós-operatória para a área do leito tumoral, mas a radioterapia intra-operatória ou pós-operatória pode ser uma opção para o cancro renal de fase III que não é completamente ressecado ou referir-se ao tratamento do cancro renal metastático.
(iii) Tratamento do cancro do rim metastásico (fase clínica IV)
O carcinoma metástático de células renais (mRCC) deve ser tratado com uma combinação de tratamentos principalmente médicos. A cirurgia é principalmente um tratamento adjuvante do carcinoma metastático das células renais, mas muito poucos pacientes podem alcançar uma sobrevida a longo prazo através de cirurgia.
⒈ Tratamento cirúrgico
(1) Tratamento cirúrgico da lesão renal primária: a cirurgia deve ser preferida para pacientes em boas condições físicas com baixos factores de risco. A remoção da lesão renal primária pode melhorar a eficácia do IFN-α ou (e) da IL-2 no tratamento do cancro renal metastásico (nível de evidência Ⅰb). A nefrectomia paliativa e a embolização da artéria renal podem ser uma opção para pacientes com hematúria grave e dor causada por tumores renais para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de sobrevivência. A taxa de mortalidade cirúrgica para o cancro renal metastásico é de 2% a 11%.
(2) Tratamento cirúrgico de metástases: Para pacientes com metástases isoladas após nefrectomia radical e pacientes com cancro renal com metástases isoladas e bom comportamento, o tratamento cirúrgico pode ser escolhido. Para pacientes com metástases concomitantes, podem ser tratados ao mesmo tempo que a cirurgia renal ou em fases, dependendo da condição física do paciente [65].
Princípios de tratamento das metástases ósseas do cancro renal: os resultados clínicos mostram que as metástases ósseas representam 20%-25% dos locais metastásicos causados pelo CCR. E verificou-se que a taxa de metástases ósseas era de 40% em doentes que morreram de CCR na autópsia. O tratamento mais eficaz para as metástases ósseas é a cirurgia para remover as metástases. Os doentes com lesões primárias ressecáveis ou lesões primárias ressecáveis com uma única metástase óssea (não combinadas com outras metástases) devem ser submetidos a tratamento cirúrgico agressivo. Os doentes com metástases ósseas com osso portador de peso em risco de fractura devem ser submetidos a fixação interna profiláctica para evitar a fractura. A cirurgia ortopédica deve ser a primeira opção para pacientes que tenham desenvolvido uma fractura patológica ou compressão da medula espinal se as 3 condições seguintes forem satisfeitas
(i) espera-se que o paciente sobreviva durante >3 meses;
② bom estado físico;
(iii) Melhoria pós-operatória da qualidade de vida do paciente, facilitando o acesso à radioterapia, quimioterapia e cuidados.
⒉ Terapia interna Nos últimos 20 anos, estudos randomizados controlados não conseguiram demonstrar a eficácia das células LAK, células TIL, e IFN-γ no tratamento do cancro do rim metastásico. Desde os anos 90, doses médias e altas de IFN-α ou (e) IL-2 têm sido utilizadas como regime padrão de tratamento de primeira linha para o cancro do rim metastásico, com uma taxa de eficácia de aproximadamente 15%. Numerosos estudos clínicos confirmaram a eficácia de médias e altas doses de IFN-α em pacientes com carcinoma celular límpido renal metastático de baixo e médio risco (Nível de Evidência Ib). Combinado com a situação específica na China, recomenda-se a média e alta dose de IFN-α como medicamento de base para o tratamento do carcinoma celular límpido renal metastático (Recomendação Grau A).
Desde 2006, o NCCN e a EAU têm incluído terapias com alvo molecular (sorafenibe, sunitinibe, Temsirolimus, bevacizumab em combinação com interferon-α) como tratamento de primeira e segunda linha para o cancro renal metastásico (Nível de Evidência Ib).
(1) Citoquimioterapia
1. IL-2
Entre Julho de 2004 e Junho de 2006, foi realizado na China [73] um estudo clínico fase III de IL-2 (Proleucina) humanizada recombinante de agente único administrada por via subcutânea para o tratamento do cancro renal metastásico num estudo clínico aberto, multicêntrico e descontrolado. Quarenta e um pacientes com cancro renal metastásico patologicamente confirmado foram inscritos. Receberam IL-2 9MIU Q12h d1-5 na primeira semana, 9MIU Q12h d1-2 e 9MIU Qd d3-5 na segunda três semanas, e repetidos após um intervalo de uma semana.
Cinco casos foram descarregados devido a efeitos secundários tóxicos, 36 casos puderam ser avaliados para eficácia objectiva, 0 CR, 7 PR (19,4%), 16 SD (44,4%), 13 PD (36,1%), taxa de controlo de doenças 63,9%, mediana de sobrevivência sem progressão (PFS) ainda não atingida, mas mais de 12 meses. 12 meses.
Reacções adversas graves (≥ grau 3) foram raras e manifestaram-se principalmente como reacções adversas multissistémicas leves a moderadas grau 1-2, nomeadamente fadiga (100%), febre (82,9%), nódulos subcutâneos no local da injecção (68,3%), erupção cutânea/desquamação (43,9%), diarreia (24,4%), vómitos (17,1%), elevação das transaminases (39%), elevação da creatinina sanguínea (39%), elevação Nitrogénio ureico (22%), anemia (12,2%), dispneia (12,2%), etc. A maioria dos efeitos adversos eram reversíveis.
Os resultados do estudo mostraram que a eficácia de doses baixas a moderadas de IL-2 no tratamento do cancro do rim metastásico em doentes chineses foi a mesma que foi relatada no estrangeiro, e a sobrevivência prolongada dos doentes.
Dose recomendada de IL-2: 18 MIU/d IH. 5d/W × 5-8 semanas (grau B recomendado)
2.IFN-α
Dose terapêutica recomendada de IFN-α (grau A recomendado): IFN-α: 9 MIU por dose, i.m. ou IH., 3 vezes/semana durante 12 semanas. A dose pode ser aumentada gradualmente a partir de 3MIU por dose, 3MIU por dose na primeira semana, 6MIU por dose na segunda semana e 9MIU por dose na terceira semana em diante. análises sanguíneas devem ser realizadas uma vez por semana durante o tratamento e a função hepática deve ser verificada uma vez por mês. contagem de glóbulos brancos <3×109/L ou função hepática anormal e outras reacções adversas graves devem ser interrompidas e o tratamento deve ser continuado após a recuperação. Se o doente não puder tolerar uma dose de 9 MIU por dose, a dose deve ser reduzida para 6 MIU por dose ou mesmo 3 MIU por dose.
Embora IFN-α em combinação com IL-2 possa melhorar a eficácia do tratamento do mRCC, não melhora o PFS.
(2) Terapia medicamentosa com objectivos moleculares
Um estudo sobre a análise de segurança e eficácia do sorafenib para o tratamento de doentes chineses com carcinoma renal avançado foi realizado entre Abril de 2006 e Agosto de 2007. O estudo foi um estudo clínico aberto, multicêntrico e não controlado que inscreveu 62 doentes com cancro renal avançado (que tinham recebido pelo menos um regime de tratamento sistémico prévio). 5 doentes retiraram-se do ensaio devido a efeitos secundários e 57 doentes foram avaliados.
A idade média de todo o grupo era de 53 anos, 43 homens receberam uma proposta de 400mg de sorafenib durante pelo menos 2 meses. Resultados: 1 CR (1,75%), 11 PR (19,3%), 36 SD (63,16%), taxa de controlo de doenças de 84,21%, tempo médio PFS de 41 semanas, mediana de sobrevivência global (OS) não atingida. Os efeitos secundários de grau 3-4 incluíam reacções cutâneas nas mãos e pés (16,1%), diarreia (6,45%), hipertensão (12,9%), e outros efeitos secundários. hipertensão (12,9%), leucopenia (3,2%), e hiperuricemia (9,7%). A taxa de controlo de doenças (CR+PR+SD) foi consistente com a taxa relatada num estudo aleatório duplo-cego, fase III, de sorafenibe controlado no estrangeiro (ensaio TARGET).
Dosagem recomendada Sorafenib 400mg lance/dia (classificação B recomendada)
A experiência clínica na China nos últimos 2 anos demonstrou que as doses incrementais de sorafenib (600mg~800mg bid/dia)[76] ou sorafenib (400mg bid) combinadas com IFN-α (3MIU i.m. ou IH. 5 vezes por semana)[77] regimes podem melhorar a eficiência do tratamento do cancro renal avançado (nível de evidência IIIb), mas a incidência associada de efeitos secundários tóxicos é mais elevada do que a do sorafenib 400mg regime de oferta/dia.
(3) Quimioterapia
Os principais agentes quimioterápicos utilizados para tratar o mRCC são gemcitabina, fluorouracil (5-FU) ou capecitabina, e cisplatina. Gemcitabina em combinação com fluorouracil ou capecitabina é principalmente utilizada para o mRCC com domínio celular claro; gemcitabina em combinação com cisplatina é principalmente utilizada para o mRCC com domínio celular não claro; e gemcitabina em combinação com cisplatina é principalmente utilizada para o mRCC com domínio celular não claro. Se o tecido tumoral contiver componentes semelhantes ao sarcoma, a adriamicina pode ser combinada com regimes de quimioterapia. A eficácia da quimioterapia é de cerca de 10-15%. A quimioterapia em combinação com IFN-α ou (e) IL-2 também não mostrou uma vantagem.
A quimioterapia é recomendada como uma opção de tratamento de primeira linha para doentes com carcinoma celular metastático não claro (nível de evidência III) [3].
O novo Rating of Effectiveness in Solid Tumours (RECIST) [78] é recomendado para avaliar a eficácia da imunoterapia ou quimioterapia para o cancro do rim.
Radioterapia Para pacientes com recidiva local do leito tumoral, metástases linfonodais regionais ou distantes, metástases ósseas ou pulmonares, a radioterapia paliativa pode alcançar o alívio da dor e melhorar a qualidade de sobrevivência. Nos últimos anos, a radioterapia estereotáxica (γ-knife, X-knife, radioterapia 3D conformada, radioterapia modulada de intensidade conformada) pode desempenhar um melhor papel no controlo de lesões recorrentes ou metastáticas, mas deve ser realizada com base num tratamento sistémico eficaz.
Princípios de tratamento das metástases cerebrais do cancro renal: os resultados da autópsia mostram que 15% dos pacientes que morreram de cancro renal tinham metástases cerebrais, e 60%-75% dos pacientes com metástases cerebrais apresentavam sintomas ou sinais clínicos, manifestados principalmente como dor de cabeça (40%-50%), sintomas neurológicos focais (30%-40%) e epilepsia (15%-20%) e outros sintomas e sinais.
O tratamento de pacientes com metástases cerebrais de cancro renal deve ser um tratamento abrangente baseado principalmente na medicina interna, mas os corticosteróides devem ser adicionados a pacientes com sintomas de edema cerebral; para pacientes com metástases cerebrais acompanhadas de metástases de outros locais, a hormona e a radioterapia cerebral são meios importantes de tratamento. Para pacientes com bom comportamento e metástases cerebrais simples, é preferível a cirurgia cerebral (≤3 metástases cerebrais) ou radioterapia estereotáxica (diâmetro máximo das metástases cerebrais ≤3~3,5 cm) ou cirurgia cerebral combinada com radioterapia.
VI. complicações cirúrgicas
Quer se trate de cirurgia aberta ou laparoscópica para cancro renal, podem ocorrer complicações como hemorragia, infecção, lesões de órgãos perirrenais (fígado, baço, pâncreas, tracto gastrointestinal), lesão pleural, embolia pulmonar, insuficiência renal, insuficiência hepática e fugas urinárias, que devem ser prevenidas e geridas adequadamente. Os casos graves podem resultar na morte do paciente. Os pacientes e as suas famílias devem ser informados dos riscos e das possíveis complicações do procedimento antes da cirurgia.
VII. factores que afectam o prognóstico
O factor mais importante que afecta o prognóstico do cancro renal é a fase patológica. Além disso, factores como a classificação histológica, a pontuação do estado comportamental do paciente, sintomas, se há necrose de tecidos no tumor, anomalias e alterações de alguns indicadores bioquímicos estão também relacionados com o prognóstico do cancro renal. Pensava-se anteriormente que o prognóstico do cancro renal estava relacionado com o tipo histológico, com adenocarcinoma renal papilar e carcinoma celular suspeito tendo um prognóstico melhor do que o carcinoma celular claro; adenocarcinoma renal papilar tipo I tendo um prognóstico melhor do que o tipo II; e carcinoma colector de ducto tendo um prognóstico pior do que o carcinoma celular claro.
No entanto, os resultados de um estudo multicêntrico sobre subtipos celulares e prognóstico de doentes com CCR [83] mostraram que o subtipo histológico não era um factor prognóstico independente em comparação com o estádio de TNM, classificação do cancro e pontuação de aptidão física, e não havia diferença significativa no prognóstico entre subtipos com o mesmo estádio de tumor e classificação (nível de evidência IIa). No entanto, a taxa de resposta à terapia com citocinas varia entre os tipos histológicos de mRCC, com pacientes com tipo de carcinoma celular claro tendo uma taxa de resposta de aproximadamente 10-20%, enquanto o carcinoma papilífero renal e o carcinoma celular suspeito são mal tratados com citocinas. Factores de risco para o prognóstico de cancro renal metastásico.