1. o ritmo normal do coração
A excitação do coração normal começa a partir do nó sinusal, que é auto-rítmico e emite um ritmo de excitação puro (60-100 batimentos/min).
Figura 1 Ritmo sinusal normal
2. o conceito de fibrilação atrial
A fibrilação atrial é uma arritmia supraventricular caracterizada por uma actividade eléctrica rápida e desordenada nos átrios, onde o músculo atrial apresenta fibrilação irregular, resultando na perda da contracção normal e da diástole. No ECG, a fibrilação atrial aparece como ondas P normais substituídas por ondas oscilatórias rápidas ou ondas de fibrilação de tamanho, forma e duração variáveis (Figura 2).
Figura 2 Ritmo sinusal normal à esquerda e fibrilação atrial à direita, com múltiplas irregularidades de actividade eléctrica nos átrios.
3) Prevalência de fibrilação atrial na população
A fibrilação atrial é a arritmia clínica mais comum, sendo responsável por aproximadamente 1/3 das admissões hospitalares por arritmias, e estudos epidemiológicos estrangeiros (estudo de Framingham) relataram uma prevalência de 0,5% na população, aumentando com a idade; a prevalência sobe para 6% em pessoas com mais de 60 anos de idade e até 8,8% em pessoas com mais de 80 anos de idade. Um estudo realizado na China pelo Professor Hu Dayi e outros em 2003 mostrou que a prevalência global na China foi de 0,77% e que o número de pacientes com fibrilação atrial na China foi estimado, de forma conservadora, em pelo menos 8 milhões, em comparação com cerca de 4,5 milhões na Europa e 2,2 milhões nos Estados Unidos, tornando o número de pacientes com fibrilação atrial na China mais elevado do que o número combinado de pacientes na Europa e nos Estados Unidos. Quase sem uma palavra, a China tornou-se o país número um com fibrilação atrial (Figura 3).
Figura 3 Comparação da prevalência da fibrilação atrial na China, nos EUA e na Europa
4. causas comuns e desencadeadores da fibrilação atrial
As causas agudas de fibrilação atrial incluem álcool, choque eléctrico, cirurgia, miocardite, enfarte agudo do miocárdio, pericardite, embolia pulmonar aguda e distúrbios electrolíticos.
As doenças cardiovasculares crónicas como a hipertensão, doença coronária, doença da válvula cardíaca (por exemplo, estenose ou insuficiência mitral), insuficiência cardíaca crónica, cardiomiopatia (por exemplo, cardiomiopatia hipertrófica) e doença cardíaca pulmonar crónica (DPOC) podem conduzir a fibrilação atrial persistente.
5. manifestações clínicas e riscos a longo prazo de fibrilação atrial
As manifestações clínicas da fibrilação atrial são diversas. Em casos ligeiros, só há palpitações, falta de ar após a actividade, ou mesmo ausência de sintomas, enquanto que em casos graves, podem ocorrer vertigens, tensão torácica, dispneia, ou mesmo obscuridade e síncope.
Os principais perigos a longo prazo da fibrilação atrial são
(1) Embolia cerebral: A embolia cerebral é a complicação mais incapacitante em pacientes com fibrilação atrial, principalmente devido a embolia da artéria cerebral causada por coágulos de sangue deslocados no átrio esquerdo. O risco de embolia cerebral é maior se a fibrilação atrial for acompanhada por doença reumática da válvula cardíaca ou substituição da válvula protética. A fibrilação atrial afecta actualmente cerca de 1 em cada 6 doentes com AVC.
(2) Insuficiência cardíaca: A insuficiência cardíaca e a fibrilação atrial são mutuamente exclusivas, estando os doentes com insuficiência cardíaca em risco acrescido de fibrilação atrial e a fibrilação atrial em condições de agravar ainda mais a insuficiência cardíaca. A fibrilação atrial pode aumentar significativamente a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, com um estudo mostrando que a fibrilação atrial pode aumentar o risco de morte em pacientes com insuficiência cardíaca em 52% ao longo de 4 anos (Figura 4).
3) Isquemia miocárdica agravante. Com o desenvolvimento contínuo do nível económico da China, a estrutura dietética e o estilo de vida das pessoas mudaram drasticamente, levando a um aumento significativo da incidência de doenças coronárias, e a fibrilação atrial, especialmente a fibrilação atrial rápida, pode agravar ainda mais a isquemia miocárdica em doentes com doenças coronárias, o que representa um aumento de mais de 1 vez no risco de morte em doentes com doenças coronárias.
Figura 4 Taxas de sobrevivência de pacientes com fibrilação atrial em comparação com a população total (■ representa os pacientes com fibrilação atrial; ▲ representa a população total. (O eixo horizontal é o tempo de seguimento; o eixo vertical é a taxa de sobrevivência).
6. objectivos de tratamento da fibrilação atrial
1) A inversão do ritmo de fibrilação atrial para restaurar e manter o ritmo sinusal ao longo do tempo é a medida curativa preferida (Figura 5).
2) Para controlar a rápida taxa ventricular durante um episódio de fibrilação atrial e melhorar a qualidade de vida do paciente, como tratamento sintomático para paliação.
3) A prevenção de complicações tromboembólicas ou acidentes vasculares cerebrais da fibrilação atrial é a consequência relutante da prevenção.
Figura 5 O tratamento preferido para fibrilação atrial: redireccionar o ritmo de fibrilação atrial para restaurar e manter o ritmo sinusal ao longo do tempo
7) Tratamento da fibrilação atrial
1) Tratamento etiológico
Em alguns casos, a causa da fibrilação atrial é relativamente clara, por exemplo, o hipertiroidismo, o álcool agudo moderado, as drogas e o stress são conhecidos por causar fibrilação atrial. Nesses casos, o tratamento etiológico da fibrilação atrial deve ser administrado primeiro. Contudo, deve notar-se que após a causa ou condições coexistentes terem sido efectivamente removidas ou controladas, a fibrilação atrial pode desaparecer por si só em alguns pacientes; contudo, na maioria dos casos, a fibrilação atrial continuará a ocorrer.
2) Tratamento farmacológico
(1) Prevenção do tromboembolismo: A anticoagulação com warfarina é principalmente utilizada em doentes idosos, doentes com doença valvar combinada, substituição de válvulas pós-protéticas e doentes diabéticos para prevenir o tromboembolismo, especialmente a embolia cerebral.
Controlo da taxa ventricular: Para pacientes idosos, pacientes que não toleram a ablação por radiofrequência e pacientes com fibrilação atrial crónica que anteriormente não conseguiram voltar a acelerar a fibrilação atrial, considere o uso de digitalis, beta-bloqueadores e antagonistas do cálcio (por exemplo Hersinol) para controlar a taxa ventricular na fibrilação atrial, normalmente entre 80-90 batimentos/min em repouso e cerca de 110 batimentos/min durante uma actividade suave. 110 batidas/min é o ideal.
(3) Restaurar a fibrilação atrial e manter o ritmo sinusal: Os principais fármacos nesta categoria são amiodarona, dronedarona, sotalol, propafenona e moretizina, etc. A maioria dos fármacos usados para restaurar o ritmo sinusal precisam de ser tomados durante muito tempo para manter o ritmo sinusal, mas a maioria destes fármacos tem efeitos secundários óbvios e alguns podem aumentar a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. A eficácia destes medicamentos diminui ou torna-se ineficaz com o uso prolongado. A droga comummente utilizada pode causar função tiróide anormal (hipotiroidismo ou hipertiroidismo), fibrose pulmonar, lesões hepáticas, pigmentação corneana, fotossensibilidade e outros efeitos secundários.
Tratamento a montante para prevenir a FA de novo início ou recorrência da FA: refere-se principalmente à utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IACS) ou antagonistas dos receptores da angiotensina (ARB), beta-bloqueadores e estatinas em doentes com condições subjacentes comuns, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca coronária e hipercolesterolemia, ajudando assim a prevenir a FA de novo início ou recorrência da FA em doentes com tais condições subjacentes.
3) Ablação de cateteres
(1) Mecanismo de ablação por radiofrequência da fibrilação atrial: acredita-se actualmente que o mecanismo de início e manutenção da fibrilação atrial é a origem focal (★), que se encontra frequentemente na região das veias pulmonares, a presença de condução fibrilatória, e a excitação dobrável, ou seja, a dobragem simultânea de múltiplas sub ondas (Figura 6A, B).
Figura 6 Mecanismos de fibrilação atrial
Com base na teoria acima referida, a ablação por radiofrequência baseada em cateter envolve a introdução de um cateter cardíaco no átrio através de uma veia periférica e a emissão de ondas eléctricas de alta frequência no local onde o átrio esquerdo se junta à veia pulmonar. A energia de radiofrequência gera calor que aumenta a temperatura do tecido em contacto com a ponta do cateter que emite a corrente de radiofrequência e provoca a desnaturação e necrose proteica. Uma cicatriz circular é formada por ablação ao longo da abertura da veia pulmonar durante uma semana (Figura 7), isolando assim a veia pulmonar do átrio esquerdo ou confinando a excitação anormal que provoca a fibrilação atrial à veia pulmonar de modo a que esta não possa ser transmitida para o átrio, conseguindo assim um tratamento radical da fibrilação atrial. Em doentes com fibrilação atrial persistente, para além da ablação em torno das veias pulmonares, é necessária a ablação linear contínua noutros locais dos átrios. Isto é conhecido como ablação por radiofrequência do cateter de fibrilação atrial.
Um exemplo é um caso de um 64 homem com fibrilação atrial paroxística durante 7 anos que estava a tomar cardioplegia intermitente e cortolona e ainda tinha episódios recorrentes de fibrilação atrial. Isto é mostrado na Figura 8. Na admissão, a ablação das veias pulmonares e do átrio esquerdo foi realizada no laboratório de cateterização através do sistema escaler CARTO 3D (Figura 9), e o ritmo sinusal regressou após o procedimento (Figura 10).
Figura 8 ECG mostrando fibrilação atrial à admissão
Figura 9 Da esquerda para a direita, imagens tridimensionais dos átrios e veias pulmonares em posição anterior, oblíqua anterior esquerda e oblíqua anterior direita criadas pelo sistema escaler CARTO 3D, sendo os pontos vermelhos os pontos de ablação, criando o isolamento eléctrico das veias pulmonares.
Figura 10 Paciente a recuperar o ritmo sinusal após ablação por radiofrequência
A taxa de sucesso da ablação por cateter da fibrilação atrial e os seus riscos: aproximadamente 70% de paroxística e 60% de fibrilação atrial persistente regressam ao ritmo sinusal normal 3 meses após uma única ablação, e até 90% de fibrilação atrial paroxística é ablada após uma segunda ou terceira ablação. A fibrilação atrial persistente pode também atingir 80%. Este sucesso significa que o paciente é capaz de manter um ritmo sinusal estável sem a necessidade de qualquer medicação antiarrítmica. Noutros pacientes, a frequência dos episódios de fibrilação atrial pode ser significativamente reduzida após o procedimento, ou a ausência de episódios pode ser mantida com medicação anti-arrítmica. Riscos de ablação por cateter: Como se tornou um tratamento clínico de rotina para a fibrilação atrial, a ablação por radiofrequência transcatérmica para a fibrilação atrial é geralmente segura, com uma incidência de complicações graves geralmente <1%. Contudo, tal como acontece com alguns outros procedimentos invasivos, existem alguns riscos associados a este tratamento. Os riscos associados ao procedimento ser-lhe-ão cuidadosamente explicados antes do procedimento. O cirurgião fará o seu melhor para ser responsável durante o procedimento e tomará algumas precauções para minimizar os riscos.
Pacientes que são adequados para ablação por radiofrequência para fibrilhação atrial.
Pacientes com episódios frequentes de fibrilação atrial paroxística ou fibrilação atrial persistente com sintomas significativos.
Pacientes com fibrilação atrial em que a medicação falhou ou que não desejam tomar medicação.
Pacientes que não podem tolerar medicamentos anti-arrítmicos, ou que experimentam efeitos secundários graves após a medicação.
pacientes com doenças cardíacas graves coexistentes, tais como insuficiência cardíaca, que por vezes requerem primeiro o tratamento da condição coexistente para que o paciente possa tolerar o procedimento de ablação por radiofrequência
Os pacientes que tiveram um marcapasso permanente, um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou uma substituição da válvula cardíaca protética para doenças cardíacas reumáticas também podem receber este tratamento.
Idade >80 anos está sujeita ao estado geral do paciente.
4) Outras considerações para pacientes com fibrilação atrial
Os doentes com fibrilação atrial devem deixar de fumar, limitar o consumo de álcool, comer uma dieta pobre em sal e gorduras e controlar o peso corporal. Alguns doentes podem precisar de evitar substâncias que contenham cafeína, tais como chá, café e cola. Exercitar-se moderadamente e tratar activamente uma série de condições associadas à doença, incluindo a hipertensão e a diabetes. Tenha cuidado ao tomar alguns medicamentos de venda livre. Alguns medicamentos para constipações podem conter estimulantes que podem causar ritmos cardíacos irregulares e deve perguntar ao seu médico ou ler as instruções antes de os tomar para ver se são adequados para si.
Os doentes que tomam medicamentos tais como warfarina, cortisona ou após ablação por radiofrequência devem ser acompanhados regularmente em regime ambulatório com revisão regular da coagulação (por exemplo INR), ECG, ECG ambulatorial (Holter) e ecocardiograma.