O AVC é uma das comorbidades mais importantes da hipertensão e mais de 60% dos doentes com AVC têm um historial de hipertensão. Os estudos descobriram que a taxa anual de recorrência de AVC chega a atingir os 3-5% e está forte e positivamente correlacionada com os níveis de tensão arterial. Por outro lado, o tratamento agressivo anti-hipertensivo pode reduzir significativamente o risco de recidiva de AVC. As evidências sugerem que quando a pressão arterial é controlada a um nível satisfatório com terapia anti-hipertensiva, é provável que o risco de AVC seja reduzido para o mesmo nível que nos doentes sem historial de AVC. Por esta razão, a nova directriz também faz maiores exigências a este grupo, defendendo que a tensão arterial em doentes com antecedentes de doença cerebrovascular deve ser reduzida para 140/90
mmHg ou ainda inferior. Contudo, devido aos seus mecanismos fisiopatológicos específicos e características clínicas, a fase aguda do AVC deve ser tratada com mais cuidado. No AVC agudo, especialmente dentro de uma semana após o início, os níveis de cortisol plasmático e catecolamina estão significativamente elevados e o paciente experimenta um aumento da pressão intracraniana, hipoxia cerebral, dor e stress, o que leva a um aumento reflexivo da pressão sanguínea. O próprio corpo reage e ajusta-se fisiologicamente a esta série de mudanças. Se a pressão arterial for demasiado baixa durante esta fase, pode agravar a isquemia e a hipoxia no tecido cerebral, o que pode não ser conducente à recuperação ou pode mesmo levar a consequências mais graves. Portanto, a menos que a tensão arterial esteja gravemente elevada (mais de 180/105mmHg), os medicamentos anti-hipertensivos devem ser temporariamente descontinuados. É geralmente aceite que uma tensão arterial de 160-180/90-105mmHg é mais apropriada dentro de uma semana após o início de um enfarte cerebral agudo. Se a tensão arterial estiver gravemente elevada, devem ser usados alguns medicamentos anti-hipertensivos menos potentes para a fazer descer suave e lentamente. O tratamento de AVC hemorrágico é mais complexo do que o de AVC isquémico: uma tensão arterial demasiado elevada pode levar a uma hemorragia ou hemorragia activa, enquanto que uma tensão arterial demasiado baixa pode agravar a isquemia. Nestes pacientes, considera-se agora mais apropriado manter a pressão arterial ao nível pré-hemorrágico ou ligeiramente acima deste. Se a pressão arterial for demasiado elevada, é prudente usar medicamentos anti-hipertensivos mais moderados para baixar a pressão arterial de forma lenta e constante, enquanto se baixa a pressão intracraniana. Geralmente, a tensão arterial deve ser reduzida em não mais de 25% dentro de 2 horas. Uma redução rápida ou excessiva da pressão sanguínea pode ter um efeito prejudicial sobre a condição. Uma tensão arterial de 150-160/90-100 mmHg é apropriada em hemorragia cerebral aguda. Tanto na hemorragia cerebral como no enfarte cerebral, uma vez que a condição tenha recuperado e estabilizado, a terapia de redução da pressão arterial deve ser gradualmente retomada e a pressão arterial deve ser controlada para valores inferiores a 140/90mmHg.