Consenso Chinês sobre o Tratamento Médico Interno de Cholecistites Crónicas e Pedras da Vesícula Galvânica (2014)
I. Prefácio
(i) Antecedentes e procedimento deste parecer consensual
Os sintomas clínicos, sinais e testes laboratoriais desempenham um papel importante no diagnóstico de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar, mas carecem de especificidade. A ultra-sonografia é normalmente o primeiro passo no processo de imagem. Actualmente, não foi desenvolvida na China nenhuma opinião consensual sobre o diagnóstico e tratamento de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar apoiada por provas médicas baseadas em provas gastrenterológicas.
A fim de padronizar o diagnóstico e tratamento de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar, o conselho editorial do Jornal Chinês de Gastroenterologia convidou alguns gastroenterologistas e radiologistas domésticos a formar um comité de peritos para o “Consenso sobre o diagnóstico e tratamento de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar na China”, com base nas tendências epidemiológicas das doenças crónicas da vesícula biliar na China, resultados de investigação recente e investigação médica baseada em provas, bem como as “Directrizes para o tratamento de doenças gastrointestinais” (3ª edição) e as directrizes internacionais. O consenso foi formulado com base nas tendências epidemiológicas, descobertas recentes de investigação e provas médicas baseadas em provas de doenças crónicas da vesícula biliar na China, e com referência às Directrizes para o Tratamento de Doenças Digestivas (3ª edição) e às directrizes internacionais e últimas descobertas de investigação.
O objectivo é fornecer uma estratégia racional e normalizada para a gestão médica das colecistites crónicas e das pedras na vesícula biliar.
Os autores prepararam um primeiro esboço do texto completo, que foi enviado aos membros do comité de peritos para revisão e feedback. Na reunião do comité de peritos, os pontos principais do texto integral foram discutidos colectivamente, tendo sido propostas e votadas emendas por voto secreto (opções de votação: ① concordo plenamente; ② concordo com certas reservas; ③ concordo com as principais reservas; ④ discorda com as reservas; ⑤ discorda totalmente), sendo aprovado o número de pessoas que escolheram ①+② >80%.
O autor irá rever o anteprojecto de acordo com os comentários feitos pela reunião do comité de peritos, e confirmá-lo-á ainda por cada membro do comité de peritos antes de este se tornar o projecto final.
(ii) Fontes de referência e classificação das provas deste consenso
O comité de peritos irá interpretar e analisar a literatura relacionada com o diagnóstico e tratamento de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar através de pesquisa nas bases de dados tais como PubMed, Wanfang Data Knowledge Service Platform e China Knowledge Resource IntegratedDatabase (CNKI) por palavras-chave, e responder aos problemas comuns enfrentados no diagnóstico e tratamento de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar na prática clínica.
Todas as opiniões consensuais são baseadas em medicina baseada em provas e são rotuladas de acordo com a Classificação Oxford de 2009 de Evidência e Força dos Critérios de Recomendação, tal como descrito na literatura. A maioria das estratégias de tratamento abrangidas por este consenso são apoiadas por medicamentos baseados em provas, e todas as doses de medicamentos são dirigidas a doentes com funções hepáticas e renais normais.
Epidemiologia
A prevalência de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar é de 16,09%, representando 74 e 68% de todas as doenças benignas da vesícula biliar na China, de acordo com a literatura individual. Segundo dados estrangeiros, a colecistite crónica representa 92,8% dos pacientes que foram submetidos a colecistectomia, com mais mulheres do que homens (79,4% contra 20,6%), e a incidência máxima é de cerca de 50 anos de idade. A percentagem de pedras na vesícula biliar é a mais comum.
As pedras da vesícula biliar são o factor de risco mais comum para a colecistite crónica, sendo a colecistite crónica calculável responsável por 90-95% de toda a colecistite crónica; a colecistite crónica não calculável é menos comum, representando 4,5% a 13,0% de toda a colecistite crónica.
Principal etiologia e patogénese
(a) Etiologia e patogénese da colecistite crónica calculista
Pedras na vesícula biliar: as pedras causam obstrução repetida do canal cístico e danos na mucosa da vesícula biliar, resultando em reacções inflamatórias repetidas na parede da vesícula biliar, formação de cicatrizes e disfunção da vesícula biliar. Estudos em doentes idosos com colecistite crónica mostraram que a gravidade da resposta inflamatória está positivamente correlacionada com o diâmetro máximo das pedras e negativamente correlacionada com o número de pedras e a idade, sendo as pedras grandes isoladas um preditor de alto risco de colecistite crónica.
2. infecção bacteriana: A bílis normal é supostamente estéril e quando os cálculos ficam alojados e obstruídos na vesícula biliar ou nos canais biliares, isto pode levar a uma infecção retrógrada com bactérias intestinais. Estudos demonstraram que as culturas biliares são positivas em 16%, 72% e 44% dos pacientes com cirurgia não coledochal, colecistite aguda e crónica respectivamente, e em pacientes com icterícia, as bactérias são encontradas em até 90% da bílis, sugerindo que a obstrução incompleta do canal biliar é um importante factor de risco de infecção bacteriana.
As bactérias patogénicas na colecistite crónica são principalmente de infecção retrógrada por bactérias intestinais, e as espécies de bactérias patogénicas são basicamente as mesmas que as do tracto intestinal, principalmente bactérias Gram-negativas (74,4%), incluindo Escherichia coli (23,9%), Bacillus immobilis (32,7%) e Aspergillus chimaericus (19,3%). Estudos recentes sugerem que a infecção por H, pylori pode estar associada ao desenvolvimento de colecistite crónica.
(ii) Etiologia e patogénese da colecistite crónica não litotripsia
1. dinâmica anormal da vesícula biliar: A estase biliar é uma causa importante de colecistite crónica não calcária. Em doentes sem pedras, uma cintigrafia reduzida estimulada por colecistoquinina (CCK-HIDA) fracção de ejecção (<35%) é altamente sugestiva de colecistite crónica não calcária. No entanto, este teste raramente é realizado na China.
2. isquemia da vesícula biliar: as causas comuns são doenças graves tais como sepse, choque, trauma grave, queimaduras, uso de drogas vasoconstritoras e elevadoras, e grandes cirurgias não-biliares, todas elas podem causar isquemia e reacção inflamatória local e necrose da mucosa da vesícula biliar.
3. outras: as infecções virais e parasitárias são uma das poucas causas de colecistite. Os factores alimentares estão também envolvidos no desenvolvimento de colecistite crónica não estóica, tais como a fome crónica, a sobrealimentação e a sobrenutrição.
IV. Diagnóstico e avaliação
(i) Manifestações clínicas
A dor abdominal é o sintoma mais comum na maioria dos casos de colecistite crónica, com uma incidência de 84%. A incidência de dor abdominal está frequentemente associada a uma dieta rica em gorduras e proteínas. Os pacientes apresentam frequentemente episódios de cólicas biliares, na sua maioria localizadas no abdómen superior direito, ou com uma dor baça que pode irradiar para as costas e durar várias horas antes de ser resolvida.
2. Dispepsia: uma manifestação comum de colecistite crónica, responsável por 56% dos casos, também conhecida como dispepsia biliar, que se manifesta como sintomas de indigestão tais como calor, plenitude, inchaço e náuseas.
3. Exame físico: cerca de 34% dos doentes com colecistite crónica têm dores de pressão abdominal superior direita detectáveis no exame físico, mas a maioria dos doentes pode não ter quaisquer sinais positivos.
4. complicações comuns: quando ocorrem ataques agudos de colecistite crónica e pancreatite biliar, podem observar-se sinais e sintomas de colecistite aguda e pancreatite aguda; a síndrome de Mirizzi é semelhante às pedras de ducto biliar comuns e não é específica; a obstrução intestinal é a principal manifestação da obstrução intestinal de cálculos biliares.
5. pedras na vesícula biliar assintomáticas: com a utilização generalizada da tecnologia de ultra-sons, as pedras na vesícula biliar podem frequentemente ser detectadas incidentalmente durante os exames físicos de rotina, onde os pacientes não têm sintomas óbvios nem sinais positivos, mas alguns pacientes podem desenvolver sintomas no futuro.
(ii) Diagnóstico por imagem
Ultrasonografia: O teste mais comum e valioso para o diagnóstico de colecistite crónica, pode mostrar espessamento da parede da vesícula biliar, fibrose, e pedras na vesícula biliar. Uma meta-análise de 30 estudos mostrou que a ecografia da vesícula biliar era 97% sensível, 95% específica, 96% exacta e tinha um valor preditivo positivo de 95%.
As características ultra-sonográficas da colecistite crónica são principalmente espessamento da parede da vesícula biliar (≥3 mm espessura da parede) e grosseria; na presença de pedras na vesícula biliar, há uma forte ecogenicidade e sombra acústica posterior na vesícula biliar, e se houver uma distribuição laminar de hipoecogenicidade punctal na vesícula biliar sem sombra acústica posterior, esta é frequentemente uma imagem de lodo biliar na vesícula biliar. É também importante distinguir os cristais de colesterol dos pólipos. Se o ultra-som mostrar uma forte ecogenicidade fixa na vesícula biliar que não se move com a posição do corpo e não houver sombra acústica posterior, o diagnóstico é geralmente uma lesão semelhante a um pólipo na vesícula biliar.
TC: Com uma sensibilidade de 79%, especificidade de 99% e precisão de 89%, a TC proporciona uma boa visualização do espessamento da parede da vesícula biliar e possíveis pedras, e permite a avaliação da calcificação distrófica da vesícula biliar e ajuda a excluir outras doenças que necessitam de ser diferenciadas.
RM: É superior à TC na avaliação da fibrose da parede da vesícula biliar, isquemia da parede da vesícula biliar, edema do tecido hepático que envolve a vesícula biliar e acumulação de gordura à volta da vesícula biliar e é principalmente utilizada para diferenciar entre colecistite aguda e crónica. Além disso, a colangio-pancreatografia por ressonância magnética (MRCP) pode detectar pequenas pedras na vesícula biliar e no canal biliar comum que não são facilmente detectadas por ultra-sons ou TAC.
4. Hepatobiliar CCK-HIDA: O teste de imagem de escolha para avaliar o esvaziamento da vesícula biliar e para identificar a presença de esvaziamento da vesícula biliar deficiente. Em pacientes com suspeita de colecistite crónica não calcária, o CCK-HIDA pode ser utilizado para avaliar alterações na cinética da vesícula biliar, com resultados positivos de preenchimento lento da bílis, um índice de ejecção reduzido (70% na população geral, abaixo de 35% é considerado um baixo índice de ejecção) e uma baixa resposta à injecção de colecistequinina. Após a colecistectomia, a maioria dos pacientes com perturbações colecistecocinéticas são aliviados dos seus sintomas. No entanto, há uma falta de resultados de investigação na China.
(iii) Pontos de diagnóstico
1. episódios recorrentes de dor abdominal superior direita que podem irradiar para a região subescapular direita. O início da dor abdominal pode estar associado a uma dieta rica em gorduras e proteínas.
2. pode ser acompanhado de sintomas dispépticos e o exame físico pode ou não ser acompanhado de dores de pressão na parte superior direita do abdómen.
3. ultra-sons e outros estudos de imagem revelam pedras na vesícula biliar e/ou um baixo índice de ejecção da vesícula biliar (índice de ejecção <35%), conforme avaliado pelo CCK-HIDA.
4. precisa de ser diferenciada de colecistite aguda, dispepsia funcional, úlcera péptica, abcesso hepático, enfarte agudo do miocárdio e outras doenças que possam apresentar dor abdominal superior direita.
V. Tratamento
Para pacientes com colecistite crónica e pedras na vesícula biliar, o tratamento deve ser individualizado de acordo com a presença ou ausência de sintomas e a presença ou ausência de complicações. Os objectivos do tratamento são controlar os sintomas, prevenir a recidiva e combater as complicações.
(i) Tratamento de colecistite crónica assintomática e pedras na vesícula biliar
Para pacientes com colecistite crónica assintomática e pedras na vesícula biliar, os princípios do tratamento são: modificação alimentar, tratamento biliar sintomático se sintomático, observação contínua, etc. A colecistectomia profiláctica pode ser utilizada para certos pacientes de alto risco.
1. modificação dietética: O desenvolvimento de cálculos da vesícula biliar e colecistite crónica calculista está relacionado com a dieta e a obesidade. Devem ser recomendadas dietas regulares, com baixo teor de gordura e baixas calorias, e deve ser promovida uma dieta regular com racionamento regular.
2. tratamento colerético.
① O ácido ursodeoxicólico é um ácido dihidroxicólico hidrofílico com mecanismos de acção como o alargamento da piscina de ácido biliar, a promoção da secreção biliar, a regulação da imunidade e a citoprotecção. (b) Em doentes com colelitíase, o uso de ácido ursodeoxicólico ajuda a reduzir o risco de dor derivada da via biliar, evita colecistite aguda e melhora a contratilidade muscular lisa da vesícula biliar e a infiltração inflamatória.
(ii) A azinomida promove a síntese e secreção da bílis, enquanto aumenta a actividade das enzimas pancreáticas e facilita a absorção de hidratos de carbono, gorduras e proteínas. Os comprimidos compostos de Aazinemida Entérica Compostos disponíveis clinicamente têm enzimas pancreáticas e celulase na sua composição para promover a digestão, enquanto o óleo de dimeticone promove a expulsão de gás no estômago e melhora os sintomas de distensão e desconforto abdominal. Portanto, os comprimidos compostos revestidos com azelmete entérico são coleréticos, ao mesmo tempo que ajudam a melhorar sintomas como a indigestão.
(iii) Anisotriax tem uma secreção pró-biliares e um efeito ligeiro pró-dinâmica do tracto biliar.
3. colecistectomia profiláctica: (i) doentes com risco elevado de cancro da vesícula biliar; (ii) doentes imunossuprimidos após transplante de órgãos; (iii) doentes com massa corporal em rápido declínio; (iv) doentes com vesícula biliar de “porcelana”, levando a um aumento do risco de cancro da vesícula biliar.
(ii) Tratamento de colecistite crónica sintomática e pedras na vesícula biliar
O tratamento é principalmente para controlar os sintomas e eliminar reacções inflamatórias.
1. antiespasmódico e analgésico: para cólicas biliares durante ataques agudos de colecistite crónica. A petidina analgésica 50-100 mg pode ser utilizada em combinação com antiespasmódicos para melhorar o efeito analgésico (a morfina está geralmente contra-indicada, pois pode induzir espasmo do esfíncter Oddi e assim aumentar a pressão no ducto biliar).
É importante notar que estes medicamentos não alteram o curso da doença e podem mascarar a condição, pelo que devem ser descontinuados se forem ineficazes ou se a dor se repetir.
2. alívio da dispepsia biliar: A prevalência de irritação inflamatória e fibrose crónica da parede da vesícula biliar na colecistite crónica predispõe os pacientes à dispepsia. Em pacientes com dispepsia com cálculos definidos na vesícula biliar, 10% a 33% dos sintomas podem ser aliviados após colecistectomia.
No entanto, como a dispepsia biliar também tem uma patogénese de disfunção do sistema digestivo extra-biliar (possivelmente relacionada com a dinâmica biliar e o tónus do esfíncter Oddi), os medicamentos que ajudam a melhorar os sintomas da dispepsia biliar, tais como azinomida composta ou outras enzimas pancreáticas, precisam de ser administrados precocemente no decurso da dispepsia para aumentar a concentração de enzimas pancreáticas no tracto digestivo, melhorar a digestão e melhorar os sintomas de inchaço e os níveis nutricionais.
3. tratamento anti-infecção: De acordo com os resultados da cultura biliar de pacientes com colecistite crónica, a gravidade da infecção do paciente, a resistência aos antibióticos e o espectro antibacteriano, bem como a doença subjacente do paciente, especialmente para a função hepática e renal, é prejudicada, a aplicação racional de antibióticos no tratamento da infecção do tracto biliar na colecistite crónica é de grande importância.
O relatório de 2010 da Rede Nacional de Monitorização da Resistência Bacteriana do antigo Ministério da Saúde mostrou que a taxa de resistência das bactérias Gram-negativas na bílis às cefalosporinas de terceira e quarta gerações e às fluoroquinolonas era de 56,6 a 94,1 por cento. Portanto, piperacilina/tazobactam e cefoperazona/sulbactam devem ser recomendadas para colecistite crónica e pedras na vesícula biliar com ataques agudos, enquanto que o metronidazol também é eficaz para bactérias anaeróbias.
Em contraste com os ataques de colecistite aguda, os pacientes com colecistite crónica podem esperar até que as culturas biliares e os testes de sensibilidade bacteriana aos medicamentos sejam aperfeiçoados antes de escolherem os antibióticos para evitar o desenvolvimento de resistência devido à aplicação cega.
(iii) O lugar do tratamento cirúrgico na gestão de colecistite crónica e pedras na vesícula biliar
O tratamento médico é geralmente preferido para colecistite crónica e pedras na vesícula biliar, mas com base no tratamento médico, o tratamento cirúrgico deve ser considerado se ocorrerem os seguintes sintomas e manifestações
1. dor não aliviada ou ataques recorrentes que afectam a vida e o trabalho
2. Espessamento gradual da parede da vesícula biliar até 4 mm ou mais
3. Pedras da vesícula biliar que aumentam de tamanho e dimensão ao longo dos anos, combinadas com a redução ou diminuição da função da vesícula biliar
4. alterações de tipo cerâmico na parede da vesícula biliar.
(iv) Complicações e princípios de gestão comuns
Em caso de ataque agudo de colecistite crónica ou complicações tais como peritonite aguda, perfuração aguda da vesícula biliar, pancreatite aguda grave e outras condições abdominais agudas, um cirurgião deve ser consultado e tratado atempadamente. Se a cirurgia for temporariamente inadequada ou contra-indicada, pode ser considerada a colecistecentese e a drenagem ou a colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) guiada por ultra-sons ou TAC.
1. colecistite aguda com peritonite aguda: Quando a colecistite aguda ataca, levará à estagnação da bílis na vesícula biliar e combinada com infecção, dor abdominal clínica e febre, e exame abdominal pode revelar sintomas de peritonite; se a infecção não for controlada a tempo, a gangrena aparecerá na parede da vesícula biliar, o que pode eventualmente levar à perfuração da vesícula biliar, e podem aparecer sintomas clínicos de choque infeccioso, pondo em perigo a vida.
Se a resposta inflamatória for precoce ou limitada, pode ser considerada colecistectomia laparoscópica. Se a resposta inflamatória for prolongada, se as aderências em torno da vesícula biliar forem graves ou se a vesícula biliar for perfurada, então a colecistectomia ou colecistectomia é necessária.
As colecistites não inofensivas também resultam frequentemente em ataques de colecistite aguda devido a fluxo sanguíneo prejudicado e muitas vezes gangrena da parede da vesícula biliar, o que também requer excisão cirúrgica.
Pancreatite biliar: A doença de Gallstone (incluindo microstonas biliares), hipertrigliceridemia e etanol são as três causas comuns de pancreatite aguda, e a pancreatite biliar é ainda a principal causa de pancreatite aguda na China.
Para além do jejum de rotina, inibição da secreção enzimática pancreática, tratamento antiespasmódico e analgésico e suporte de reposição de fluidos, o departamento de medicina interna também precisa de seleccionar medicamentos antibacterianos adequados para o tratamento da pancreatite biliar aguda, com base nos resultados dos dez testes de sensibilidade aos medicamentos das culturas de sangue e bílis, que podem ser encontrados nas directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda. Para pacientes com pancreatite biliar aguda com obstrução do canal biliar comum e colangite, ERCP, drenagem percutânea do canal biliar hepático ou cirurgia é recomendada.
Síndrome de Mirizzi: Os factores anatómicos que contribuem para a sua formação são o comprimento excessivo do ducto cístico com o ducto hepático comum ou a baixa confluência do ducto cístico com o ducto hepático comum, a obstrução do ducto hepático comum ou do ducto biliar comum em graus variáveis devido a pedras na proximidade da jugular da vesícula biliar (bolsa de Hartmann), repetidos episódios inflamatórios que levam a fístulas da vesícula biliar e do ducto hepático comum, o desaparecimento do ducto cístico e o bloqueio parcial ou completo do ducto hepático comum por pedras.
As características clínicas são episódios recorrentes de colecistite e colangite com marcada icterícia obstrutiva. A síndrome de Mirizzi representa 0,3% a 3,0% dos pacientes com colecistectomia e aumenta o risco de lesão da via biliar durante a colecistectomia. Aumenta o risco de lesão da via biliar durante a colecistectomia (até 22,2%). A colecistectomia laparoscópica não é recomendada para este grupo de pacientes e a cirurgia aberta é recomendada.
Obstrução intestinal por pedra: esta é responsável por 1% de todas as obstruções do intestino delgado e é causada pela formação de uma fístula entre a vesícula biliar e o intestino (as fístulas biliar-duodenais são as mais comuns, representando 68% dos casos), uma vez que as pedras entram no intestino através da fístula, causando principalmente obstrução mecânica na estreita região ileocecal. Em casos ligeiros, a obstrução é frequentemente incompleta. A menos que a pedra seja claramente calcificada, é difícil de detectar na radiografia abdominal, mas a TC pode revelar pneumatização da vesícula biliar, encolhimento da vesícula biliar e pedras no local de obstrução. O tratamento é baseado em intervenção cirúrgica para aliviar a obstrução.
(v) Fitoterapia chinesa e tratamento de acupunctura
A medicina tradicional chinesa tem uma longa história de utilização no tratamento da colecistite, e as ervas biliares podem ser seleccionadas de acordo com a apresentação clínica do paciente. Os pontos de acupunctura geralmente utilizados no tratamento de colecistite incluem vesícula biliar, vesícula biliar, Yanglingquan, Zhimen e Feosanli.
Prognóstico
Os pacientes com colecistite crónica e pedras na vesícula biliar têm geralmente um bom prognóstico, mas uma vez que os sintomas aparecem ou voltam a aparecer, especialmente em pacientes com cólicas biliares, precisam de ser geridos activamente e, se necessário, é realizada uma intervenção cirúrgica. O cancro da vesícula biliar está associado a colecistite crónica calculada. 65%-90% dos doentes com cancro da vesícula biliar têm cálculos na vesícula biliar, mas apenas 1%-3% dos doentes com cálculos na vesícula biliar desenvolvem cancro da vesícula biliar.
Estudos têm demonstrado que a metaplasia epitelial da vesícula biliar está mais estreitamente associada aos microstones, e que os pacientes com doença insidiosa ou cronicamente assintomática precisam de ser levados a sério e encaminhados para consulta cirúrgica se um espessamento significativo da parede da vesícula biliar for detectado por ultra-sons.