Entre os vários tratamentos de fractura pós-traumática, o tratamento da osteonecrose continua a ser um dos desafios enfrentados pelos cirurgiões ortopédicos em todo o mundo. De acordo com estatísticas, das cerca de 6 milhões de fracturas que ocorrem anualmente nos Estados Unidos, aproximadamente 5-10% atrasaram a cura ou osteonecrose [1]. O tratamento da osteocondrose pode ser dividido em cirurgia, bioterapia e fisioterapia, etc. Actualmente, a fixação interna cirúrgica com enxerto ósseo autólogo é ainda o principal tratamento, enquanto a bioterapia e a fisioterapia estão gradualmente a tornar-se novos métodos de tratamento eficazes. Os enxertos ósseos apoiam a formação de novo osso através da osteogénese, osteocondução e osteoindução. Os enxertos comummente utilizados incluem tecido ósseo autólogo, tecido ósseo alogénico, materiais de substituição óssea e os factores de crescimento e terapia genética recentemente desenvolvidos. O osso esponjoso autólogo é ainda preferido pelos seus próprios méritos, e o osso alogénico é mais amplamente utilizado. Contudo, é também extremamente problemático quando existem muitos defeitos locais nos tecidos moles e ossos. A reparação de tais defeitos complexos pode ser conseguida com um enxerto de retalho fibular composto autólogo com fornecimento de sangue, mas a cirurgia é invasiva, para aumentar a dor do paciente, tecnicamente exigente e existe um risco de necrose do retalho vascular anastomosado cirurgicamente. Mesmo que o enxerto seja bem sucedido, requer um período mais longo de moldagem para acomodar a função fisiológica da tíbia. Métodos de enxertia óssea comummente utilizados: (1) Enxerto ósseo livre: é um método convencional de enxertia óssea. Para pequenos defeitos ósseos, são utilizados implantes ósseos esponjosos corticais, que podem preencher e suportar o osso. Ao fundir o osso tibiofibular com um defeito ósseo, para além do enxerto ósseo entre a tíbiofíbula, o enxerto ósseo deve também ser colocado no defeito. (2) Enxerto ósseo com ponta vascularizada: proporciona uma boa circulação sanguínea ao enxerto e facilita a cura. A aplicação de uma fixação interna firme está directamente relacionada com a cicatrização óssea. A aplicação de uma fixação de placa de compressão pode levar as extremidades da fractura a um contacto próximo, aumentar a compressão longitudinal, eliminar a tensão nas extremidades da fractura, facilitar o crescimento capilar e a fluência, e promover a cicatrização. A placa de compressão pode ser utilizada sem fixação externa, permitindo assim um movimento articular e muscular precoce, enquanto que a aplicação de uma placa normal requer um período de contenção num molde. É importante lembrar sempre de preservar o máximo possível de tecido vivo durante a operação, ser suave na sua abordagem e ter o cuidado de preservar os fragmentos ósseos da fractura esmagada juntamente com qualquer tecido mole com fluxo sanguíneo, uma vez que experiências demonstraram que o fornecimento de sangue aos ossos longos está intimamente relacionado com o tempo de reparação do seu tecido ósseo [2-3]. marti [4] et al. relataram 51 pacientes com pseudartrose osteocondral da haste umeral tratada com uma placa de compressão uniforme mais enxerto ósseo autógeno, mas havia uma planta quase completa da parte superior do braço incisão com dissecção extensa, destruição grave do fornecimento de sangue e alta taxa de lesão do nervo radial. Shen Hongxing e Zhang Chuncai et al [5] trataram 50 casos de descontinuidade óssea humeral com a aplicação do Swan Memory Joiner (SMC) e alcançaram uma taxa de cura de 98%, que foi significativamente mais elevada do que a relatada na literatura actual no país e no estrangeiro. Concluíram que o segmento fixo do SMC estava livre de máscaras de stress e formava um campo de memória dinâmica fixa tridimensional, e que a descontinuidade óssea mostrou “tipo anatómico” durante 3-5 meses A substituição óssea “anatómica” em forma de placa ocorre aos 3-5 meses, “saltando” o período de moldagem. Em pacientes com descontinuidade óssea, a excisão cirúrgica da cicatriz entre as extremidades da fractura e o enxerto ósseo deve ser realizada para promover a cicatrização da fractura, uma vez que o osso esclerótico a longo prazo é pouco viável e o enxerto ósseo autólogo pode reactivar o efeito osteogénico e estimular a cicatrização da fractura. 2. fixação externa Nos últimos anos, um grande número de casos de osteointegração tem sido tratado clinicamente através de técnicas de fixação externa. A técnica de alongamento por compressão osteoconjugada oferece um novo tratamento para defeitos ósseos infectados. Em casos de defeitos ósseos infectados, compressão da extremidade defeituosa e alongamento da epífise tibial numa fase ou em fases (alongamento do local da osteotomia a 15cm do local infectado) resolve os três problemas de defeito ósseo, descontinuidade óssea e encurtamento do membro de uma só vez, sem enxerto ósseo e fixação interna. Mahaluxmivala J et al[6] utilizaram o fixador externo de Ilizarov para alongar a haste tibial em 11 casos de osteonecrose. Yusup Ahmat et al[7] aplicaram a técnica de Ilizarov para tratar 61 casos de não união óssea defeituosa complexa de osso tubular longo, 29 casos de tíbia, 9 casos de fémur, 11 casos de úmero, 7 casos de raio e 5 casos de ulna. O comprimento do defeito ósseo variou de 4 a 14 cm, com uma média de 6,4 cm. 30 pacientes com defeitos ósseos de 4 a 6 cm foram submetidos ao alongamento da osteotomia de membro de Ilizarov, 21 pacientes com defeitos ósseos de 6 a 9 cm foram submetidos à osteotomia segmentar de Ilizarov seguida de alongamento da transmissão, e 10 pacientes com defeitos ósseos de mais de 9 cm foram submetidos à transferência ipsilateral fibular combinada com a fixação da armação de Ilizarov. O alongamento ósseo médio foi de 4,8 cm; o período de seguimento variou de 10 a 84 meses, com uma média de 47 meses. No entanto, a desvantagem da técnica Ilizarov é que é tecnicamente exigente e complexa, e o cirurgião precisa de ter uma base biológica e uma competência e experiência consideráveis para garantir a utilização segura e eficaz deste método. Fisioterapia (1) O Ultra-som de Baixa Intensidade Pulsada (LIUS) é uma intervenção biofísica para a cura de fracturas que acelera a cura de fracturas frescas e a formação de crostas ósseas através de certos mecanismos. Verificou-se que o LIUS pode afectar a expressão de vários genes, incluindo os que exprimem proteoglicanos, que desempenham um papel importante na osteogénese dentro da cartilagem, e a secreção do factor de crescimento transformador do tipo beta (TGF-b) pelos osteoblastos, acelerando assim a angiogénese e aumentando o fluxo sanguíneo local para o local da fractura. Mayr E et al [8] realizaram um estudo prospectivo sobre o papel do ultra-som de baixa intensidade pulsada na cicatrização da fractura em 100 pacientes (incluindo 64 com cicatrização retardada e 36 com osteointegração) e concluíram que 86% dos pacientes tratados por este método tiveram um resultado positivo. Assim, podemos ver que LIUS é eficaz como adjunto não invasivo no tratamento da osteonecrose e como tratamento pós-cirúrgico viável, pode poupar aos pacientes a dor da reoperação; contudo, o tempo de cicatrização da osteonecrose em pacientes tratados com LIUS é longo (basicamente mais de 5 meses); LIUS como tratamento para a osteonecrose foi aprovado pela Administração de Medicamentos e Alimentos dos EUA em 2000. O LIUS como tratamento para a osteocondrose foi aprovado pela US Drug and Food Administration em 2000. (2) Estimulação eléctrica Existem dois tipos de terapia, invasiva e não invasiva, e embora as vias e correntes de condução sejam diferentes, todas elas produzem correntes pulsadas de baixa intensidade no tecido, aumentando a concentração de iões de cálcio e certas citocinas (por exemplo IGF-2, TGF-B, PGE2, etc.) no microambiente na extremidade da fractura, promovendo assim o crescimento local do tecido ósseo e acelerando a cicatrização da fractura. [9] numa revisão da literatura comparou a eficácia da terapia de estimulação eléctrica com o tratamento cirúrgico convencional, com taxas de sucesso de 81% e 82% respectivamente. No tratamento das descontinuidades ósseas infectadas, a estimulação eléctrica foi ligeiramente mais eficaz do que o tratamento cirúrgico (taxas de cura de 81% e 69%, respectivamente) e, para as fracturas abertas, o tratamento cirúrgico foi superior à estimulação eléctrica (taxas de cura de 89% e 78%, respectivamente). As indicações para a estimulação eléctrica podem ser: descontinuidade óssea, fusão vertebral falhada, pseudartrose congénita e outros casos. A duração do tratamento é geralmente de 3-9 meses, com alguns casos complexos a demorarem mais[10]. Luna Gonzalez F et al[11] descobriu que as ondas electromagnéticas pulsadas poderiam promover o crescimento do tecido ósseo e encurtar o tempo que os pacientes passavam em quadros de fixação externa, aplicando ondas electromagnéticas pulsadas a 30 pacientes submetidos ao alongamento dos membros inferiores. A estimulação eléctrica e a terapia por ondas electromagnéticas são convenientes e económicas no tratamento da descontinuidade óssea. (3) Oxigenoterapia hiperbárica A aplicação de oxigénio hiperbárico pode ser considerada no tratamento de lesões por esmagamento, síndrome do compartimento osteofascial, isquemia aguda pós-traumática e osteomielite crónica em combinação com infecções de tecidos moles, defeitos cutâneos ou após transplantes de abas cutâneas ou de retalho ósseo, etc. Atesalp et al [12] reviram 14 casos de osteocondrose tibial infectada. tratamento. Recentemente, Bennett MH et al [13] reviram o oxigénio hiperbárico para o tratamento da cicatrização retardada da fractura e osteonecrose, afirmando que não existiam provas suficientes que sugerissem que o oxigénio hiperbárico por si só era eficaz no tratamento da cicatrização retardada da fractura e osteonecrose; contudo, o oxigénio hiperbárico pode demonstrar os seus benefícios na promoção do crescimento vascular local, limitando a infecção e promovendo a cicatrização, pelo que a utilização razoável de oxigénio hiperbárico como adjunto do tratamento da osteonecrose é viável. (4) Terapia por ondas de choque extracorporal (4) A Terapia por Ondas de Choque Extracorporal (ESWT) Estudos demonstraram que as ondas de choque causam fracturas cominutivas na extremidade esclerótica da osteonecrose e recanalisam a cavidade da medula óssea. Como o tecido mole e o periósteo circundantes estão intactos, os fragmentos de osso formados pela onda de choque preenchem a linha de fractura. Ao mesmo tempo, um hematoma fresco pode ser gerado localmente. Isto cria um ambiente biológico semelhante ao de uma nova fractura e provoca uma inflamação asséptica. Chooi et al [14] realizaram ESWT com terapia por ondas de choque extracorporal em cinco pacientes com descontinuidade óssea, dois dos quais obtiveram resultados significativos e o tempo médio de cicatrização óssea foi de 22 semanas. Embora a terapia por ondas de choque extracorporal seja um tratamento não invasivo com poucas complicações, há falta de resultados de investigação sobre os efeitos exactos e mecanismos de acção nos tecidos e órgãos, e há poucos estudos comparativos, pelo que ainda é utilizada apenas como coadjuvante na prática clínica. 4. Terapia de osteoindução A osteogénese (osteoindução) é o processo pelo qual células mesenquimais indiferenciadas sofrem uma mitose contínua e são gradualmente transformadas em osteoblastos com capacidade osteogénica sob a acção de factores de crescimento ósseo. O processo de osteoindução requer três elementos: substâncias osteoindutoras, células mesenquimais interrogadas e um ambiente de fornecimento de sangue propício ao crescimento ósseo. Os factores de crescimento são peptídeos quimicamente pequenos que promovem a transformação mitótica de células interrogativas indiferenciadas em osteoblastos e participam na formação óssea. Os factores de crescimento têm efeitos osteoindutores e são agora utilizados no tratamento de fracturas não cicatrizantes e osteointegração. Os principais factores são TGF-β, BMP e FGF para citar alguns. Mario Rnonga et al [15] realizaram um estudo observacional, retrospectivo e não randomizado de 105 pacientes com osteonecrose, dividindo todos os pacientes num grupo de enxerto ósseo BMP-7 + autólogo e num grupo de tratamento único BMP-7, com um seguimento médio de Colnot C et al [16] concluíram de estudos com animais que a metaloproteinase 9 (MMP9) desempenha um papel na promoção da formação de cartilagens e diferenciação osteoblasto na reparação de fracturas, mas esperam-se mais ensaios clínicos. A expressão e mediação dos factores de crescimento é necessária para a osteoindução, e à medida que a investigação sobre os factores de crescimento osteoindutores progride, novas formas de promover a cura da fractura estão gradualmente a ser encontradas. 5, transplante percutâneo autólogo de medula óssea vermelha autóloga tem efeito osteogénico, experiências em animais viram a injecção percutânea de medula óssea autóloga no local do defeito ósseo uma semana após a formação de componentes de medula óssea como centro da área do defeito ósseo. Uma grande quantidade de tecido novo de cartilagem com proliferação activa foi vista na secção de tecido. Em 2-3 semanas após a injecção, as trabéculas ósseas aparecem dentro do tecido da cartilagem e juntam-se gradualmente para formar manchas, e as observações regulares de raios X mostram um aumento gradual na formação de novos ossos na área do defeito ósseo e uma redução no espaço entre os defeitos ósseos, confirmando o efeito osteogénico significativo do transplante autólogo de medula óssea na área do defeito ósseo. A medula óssea autóloga tem as vantagens de estar amplamente disponível, fácil de tomar, simples de operar, menos complicações na área doadora, e não restringida pelas condições dos tecidos moles. 6. Gene terapia A Gene terapia é uma tecnologia recentemente desenvolvida. O gene alvo é transferido para um local específico através de um vector especial e expresso para produzir uma proteína terapêutica. A terapia genética é dividida em tratamentos locais e sistémicos. Para o tratamento local de fracturas não cicatrizantes, é possível a transferência percutânea do gene para o fim da fractura não cicatrizante por adenovírus e o gene translocado é expresso localmente durante pelo menos um mês [17]. O sistema de transferência genética é a chave da terapia genética para qualquer doença e é um factor limitativo importante no desenvolvimento da terapia genética. Sem um sistema adequado, é pouco provável que a terapia genética se propague para o tratamento clínico da cura de fracturas e há também o potencial para as técnicas de engenharia de tecidos fornecer andaimes para o crescimento de células geneticamente modificadas para grandes defeitos ósseos causados pela osteonecrose. Em conclusão, a terapia genética ainda se encontra numa fase exploratória e acredita-se que, com o desenvolvimento da tecnologia e a continuação da investigação, serão eventualmente alcançados resultados satisfatórios. Em resumo, para o tratamento da descontinuidade óssea, o enxerto ósseo endoprótese autóloga é actualmente o principal tratamento. Com o avanço da investigação básica e clínica sobre as fracturas e o desenvolvimento da tecnologia de bioengenharia, foram feitos grandes progressos no tratamento da osteointegração, mas devemos escolher o método de tratamento adequado de acordo com diferentes situações e diferentes locais de fractura para alcançar melhores resultados.