Introdução: Os embriões de fertilização in vitro (FIV) foram transferidos várias vezes sem qualquer sinal de gravidez, o que é medicamente conhecido como: insucesso repetido da implantação. Este é um dos problemas mais desconcertantes no domínio da tecnologia de reprodução assistida. Será que o problema é o embrião? Ou será o revestimento do útero? Os médicos têm muitas vezes dificuldade em explicar-se e as pacientes não conseguem compreender o que se passa. Quais são as razões para isso? Quais são as formas como devemos considerar e lidar com este difícil problema? Deve haver sempre uma explicação. Os doentes perguntam na clínica: “Doutor, porque é que tive vários transplantes sem sucesso?” Embora a taxa de sucesso da FIV tenha vindo a aumentar de ano para ano, e no nosso centro, por exemplo, a taxa de gravidez clínica por ciclo de transferência atingiu mais de 50% e a taxa de implantação de embriões por transferência é superior a 40%. No entanto, ainda existem alguns embriões de aspeto normal que não germinam no endométrio, o que é medicamente conhecido como “falha de implantação”. Não existe uma definição padrão de insucesso de implantação repetido, mas no passado foi definido como tratamento repetido de FIV durante mais de 3 ciclos de transferência; ou insucesso cumulativo de conceber com ≥10 embriões de elevada pontuação; ou um número personalizado de embriões transferidos em cada centro. Uma vez que as técnicas de transferência de um único embrião e de cultura de blastocistos se tornaram mais comuns nos últimos anos, tornou-se claro que os critérios antigos já não são aplicáveis, pelo que foi proposto um critério baseado na contagem de embriões, se for transferido um total cumulativo de 4 embriões com pontuação elevada ou 2 blastocistos e ainda não se conseguir uma gravidez. O insucesso repetido da implantação, tal como o aborto recorrente, continua a ser um problema mundial, e ambos podem ser considerados resultados adversos sequenciais da gravidez, cujas causas são complexas e variadas e difíceis de identificar. Há ainda dois aspectos principais a considerar: a causa embrionária e a causa endometrial. A causa principal requer uma análise individualizada e um plano de tratamento direcionado. Os embriões com bom potencial de desenvolvimento podem implantar-se na trompa de Falópio, na cicatriz uterina ou mesmo no ambiente abdominal, pelo que a qualidade do embrião é o fator mais crítico na implantação embrionária. Pontuação morfológica do embrião: A pontuação morfológica do embrião amplamente utilizada, embora conveniente e prática, está correlacionada com a taxa de implantação do embrião, mas não reflecte verdadeiramente a qualidade do embrião e a sua capacidade de implantação e desenvolvimento. A cultura de blastocisto pode ser considerada para o rastreio adicional de embriões em doentes que tenham tido múltiplas transferências de embriões com pontuação elevada sem gravidez. Anomalias cromossómicas embrionárias: A aneuploidia cromossómica embrionária é uma causa de insucesso da implantação embrionária. O rastreio genético pré-implantação (PGS) para despistar embriões cromossomicamente normais para transferência pode ser considerado em doentes com idade avançada, insucessos repetidos de implantação e abortos espontâneos recorrentes, especialmente em doentes com pelo menos uma anomalia cromossómica coriónica pós-paragem embrionária. Taxa e ritmo de crescimento embrionário: O moderno sistema microscópico de observação dinâmica de embriões, Time Lapse, permite avaliar a taxa e o ritmo de crescimento à medida que o embrião se desenvolve, podendo selecionar-se para transferência os embriões com o ritmo mais normal. É evidente que não se trata de um seguro infalível e que a técnica ainda se encontra em fase de investigação clínica. 1) Anomalias da cavidade uterina: Para que ocorra a implantação do embrião, é necessário que o endométrio seja adequado. Várias patologias da cavidade uterina, como pólipos endometriais, miomas submucosos, aderências uterinas, endometrite e diafragma uterino longitudinal, podem afetar a implantação do embrião. A ecografia é amplamente utilizada clinicamente para medir a espessura, a morfologia, o padrão da cavidade e o fluxo sanguíneo do endométrio, a fim de avaliar a sua capacidade para acolher um embrião. A cirurgia histeroscópica pode resolver ou melhorar o ambiente endometrial em algumas pacientes e melhorar as taxas de implantação do embrião. 2. trombose vascular endometrial: Muitas causas, como mutações genéticas no sistema de coagulação, níveis elevados de certos anticorpos auto-imunes e danos endoteliais, podem causar trombose nos pequenos vasos onde a placenta é colocada, tornando o fornecimento de sangue ao endométrio inadequado e dificultando a sobrevivência do embrião. Estas situações são frequentemente designadas por “síndroma antifosfolipídica” e “trombofilia”. Para o evitar, podem ser utilizados, com algum efeito clínico, medicamentos anti-coagulantes e inibidores da trombose, como a aspirina, os corticosteróides e a heparina de baixo peso molecular. 3) Derrame tubário: O derrame tubário contém uma variedade de misturas inflamatórias que, se forem devolvidas à cavidade uterina, podem interferir com o processo normal de implantação do embrião. Para as mulheres com hidrossalpinge moderada a grave e função ovárica normal, recomendamos tratar primeiro as trompas de Falópio, bloqueando-as ou removendo-as para evitar que o líquido afecte a implantação. 4. endometriose: Existem muitas causas de infertilidade devido à endometriose, que pode reduzir a qualidade dos óvulos e alterar o ambiente do endométrio, afectando a capacidade de implantação do embrião. A medicação ou a cirurgia laparoscópica são normalmente consideradas para melhorar o ambiente pélvico e aumentar a taxa de implantação do embrião. 5) Atividade das células imunitárias no endométrio: Alguns estudos concluíram que uma atividade anormalmente elevada das células assassinas naturais, quer sistémica quer localmente no endométrio, pode ter um efeito citotóxico no embrião e impedir a implantação. A imunoterapia pode ser administrada por infusão intravenosa de imunoglobulina, mas os resultados são incertos, a eficácia ainda está na fase de observação clínica e a segurança dos produtos sanguíneos é uma preocupação. 6. imunodeficiência ativa: Estes doentes são incapazes de produzir anticorpos imunitários activos para proteger o embrião e têm um ataque imunitário ao embrião, que é frequentemente referido como uma deficiência de “anticorpos fechados”, e podem induzir a sua própria função imunitária ativa através de injecções de linfócitos no marido. No entanto, o atual teste de citometria de fluxo não reflecte realmente o estado imunitário ativo do corpo, pelo que o tratamento é algo cego. Outros 1) Melhoria do estilo de vida: Um estilo de vida pobre (por exemplo, obesidade, tabagismo, abuso de álcool, etc.) e o ambiente de ambos os lados podem afetar a taxa de implantação dos embriões. O exercício físico, a perda de peso, o tratamento com antioxidantes, a melhoria do estilo de vida e a acupunctura podem melhorar a situação. 2. redução da estimulação farmacológica da ovulação: em doentes com insucesso recorrente e inexplicável da implantação, podemos adotar um programa de microestimulação ou de preparação de óvulos em ciclo natural para melhorar a qualidade dos óvulos e dos embriões. 3) Estimulação endometrial ou perfusão da cavidade: Pode ser efectuada por micro “lesão” para regular o ambiente endometrial local e promover a implantação do embrião. No entanto, a eficácia destes métodos é incerta e carece de maior observação. As causas de insucesso embrionário repetido são complexas e cabe ao médico analisar as causas e identificar contramedidas para melhorar as taxas de implantação e os resultados da gravidez. As causas e as contramedidas variam de pessoa para pessoa, pelo que é necessário analisá-las em conjunto e utilizá-las individualmente, na esperança de que as pacientes com falhas recorrentes de implantação tenham melhores resultados de gravidez!