Esta é uma história verídica: uma vez descobriu-se que uma paciente tinha trombose da veia inferior dos membros durante a gravidez. Depois engravidou novamente e teve 3 abortos espontâneos recorrentes. Porque é que isto acontece? É importante compreender alguns factos básicos.
O que é a baixa heparina molecular e qual é o seu mecanismo de acção?
A heparina molecular baixa é um anticoagulante que se liga à antitrombina humana III (AT-III), activando a actividade da AT-III e inibindo a actividade do factor de coagulação Xa. Inibe rapidamente a formação de coágulos sanguíneos e trombose arterial e venosa in vivo e in vitro, e melhora a hemodinâmica sem afectar a agregação plaquetária ou a ligação do fibrinogénio às plaquetas.
Quais são as doenças com baixa heparina molecular utilizadas no tratamento?
* Prevenção e tratamento da trombose venosa profunda/embolia pulmonar
* Prevenção da formação de coágulos sanguíneos durante a hemodiálise
* Tratamento de angina de peito instável e enfarte do miocárdio por ondas nãoQ
* Prevenção da trombose associada à cirurgia
* síndrome nefrótica
* Coagulação intravascular disseminada
* estados hipercoaguláveis de várias causas.
Porque é que a heparina molecular baixa é utilizada em obstetrícia e ginecologia?
Em obstetrícia e ginecologia existem algumas condições como o aborto espontâneo recorrente, retardamento do crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia, redução do líquido amniótico, morte fetal intra-uterina e outros fenómenos patológicos de gravidez. Um pequeno número de pacientes do sexo feminino que apresentam uma história destas gravidezes adversas pode ter uma predisposição para a trombose, chamada estado pré-trombótico. Os estados pré-trombóticos não resultam necessariamente em doença trombótica, mas podem resultar numa variedade de resultados adversos da gravidez devido a desequilíbrios nos mecanismos de coagulação-anticoagulação ou actividade fibrinolítica e microtrombose das artérias espirais uterinas ou vasos coriónicos, levando a uma má perfusão ou mesmo a um infarto da circulação uteroplacentária. A heparina molecular baixa seria utilizada nestas mulheres que são propensas a trombose.
Quem é propenso a um estado pré-trombótico?
1. predisposição genética para trombose: uma doença autossómica dominante que é predisposta para trombose devido a defeitos hereditários em actividade anticoagulante ou fibrinolítica.
* Defeitos proteicos anticoagulantes: deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, etc.
* Defeitos de fibrinogénio: fibrinogenemia anormal, deficiência de activador de fibrinogénio tipo tecido, aumento do inibidor de activação do fibrinogénio-1, etc.
* Defeitos metabólicos: mutações de metilenetetrahidrofolato redutase (MTHFR) e hiperhomocysteinemia.
* Níveis elevados de factores de coagulação: níveis elevados do factor VIII, IX ou D, etc.
* Protrombina G20210A, Factor V, Factor VIII , PAI-1 4G/5G, HPA-1, mutações do gene da cadeia beta do fibrinogénio, etc.
2. trombose adquirida: um factor predisponente para eventos trombóticos em doentes com factores hereditários; vários factores adquiridos são mais susceptíveis de ocorrer quando coexistem, com predomínio da trombose venosa.
* Factores de risco fisiológicos Idade avançada (idade ≥ 35 anos), tabagismo, obesidade (IMC ≥ 27,0 Kg/m2), aumento de peso superior a 15 Kg durante a gravidez, níveis elevados de factores de coagulação adquiridos durante a gravidez, etc.
* Factores de risco patológicos Diabetes mellitus, doenças hepáticas e renais, doenças crónicas de desgaste, metabolismo lipídico anormal, lesões agudas da medula espinal ou hipospadias; história ou história familiar de hipertensão, diabetes mellitus, história ou história familiar de trombose venosa.
* Factores de risco obstétricos Pré-eclâmpsia e eclâmpsia, síndrome HELLP, abrupção placentária, restrição do crescimento fetal (FGR), líquido amniótico baixo; história de gravidez e parto adversos, tais como vómitos graves, gravidezes múltiplas, história de natimorto e nado-morto, aborto espontâneo; infecção puerperal, hemorragia pós-parto, etc.
* Factores de risco imunológicos Lúpus eritematoso sistémico (LES), anticorpos anti-fosfolípidos positivos (incluindo anticorpos anti-cardiolipina ou anti-lúpus), trombocitopenia idiopática, nefropatia imunitária, etc.
* Factores de risco médico Transferência de membrio após fertilização in vitro (IVF-ET), síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS), transfusão de sangue para hemorragia pós-parto, cesariana ou cirurgia vaginal, parto assistido, rotura uterina, aplicação pós-operatória de medicamentos hemostáticos, contraceptivos orais, etc.
Directrizes para a utilização de baixa heparina molecular na gravidez
O American College of Chest Physicians Antithrombotic Guidelines 9 (ACCP9), emitido em Fevereiro de 2012, fornece as recomendações mais actualizadas, completas e integradas para a prevenção, tratamento e gestão a longo prazo da trombofilia na gravidez.
* Para mulheres grávidas, a heparina de baixo peso molecular é recomendada para o tratamento e prevenção do tromboembolismo venoso (nível de recomendação: Nível 1B).
* Para mulheres grávidas com tromboembolismo venoso agudo combinado, recomenda-se que o uso de anticoagulante seja mantido até pelo menos 6 semanas pós-parto (para um curso total de pelo menos 3 meses), preferível a uma duração mais curta do tratamento (nível de recomendação: grau 2C).
* Para mulheres que satisfazem os critérios diagnósticos laboratoriais para a síndrome dos anticorpos antifosfolípidos e têm um historial de três ou mais abortos espontâneos que satisfazem os critérios diagnósticos clínicos para a síndrome dos anticorpos antifosfolípidos, recomenda-se o tratamento pré-natal com uma dose profiláctica ou uma dose moderada de heparina regular ou uma dose profiláctica de heparina de baixo peso molecular combinada com uma dose baixa de aspirina (75-100 mg/d) em vez de nenhum tratamento (nível de recomendação. Grau 1B).
* Nenhuma terapia profiláctica antitrombótica é recomendada para mulheres com uma predisposição genética para trombose e um historial de uma complicação de gravidez (Grau 2C).
* A terapia profiláctica antitrombótica não é recomendada para mulheres com histórico de 2 ou mais abortos espontâneos que não satisfazem os critérios de diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos ou da predisposição trombótica (Grau 1B).
Quais são as precauções para a administração de baixa heparina molecular?
A dose utilizada varia de pessoa para pessoa, não quanto mais melhor. A utilização de baixa heparina molecular pode ser dividida em doses profilácticas e terapêuticas. As doses profilácticas são recomendadas para pacientes sem manifestações recentes de embolia vascular ou história médica relacionada, enquanto que as doses terapêuticas são recomendadas para pacientes com manifestações recentes de embolia vascular ou história médica relacionada; o efeito do peso corporal na dose também deve ser notado; alterações nos parâmetros de coagulação do sangue após a dosagem devem orientar o ajuste da dose, etc.
Segurança na Gravidez. A heparina de baixa mobilidade molecular pertence à categoria B de medicamentos de gravidez da FDA. A heparina molecular baixa é relativamente segura para a mãe e a hipótese de reacções adversas aos medicamentos é muito pequena. Se a heparina for aplicada durante 3-6 meses, pode causar reacções alérgicas tais como osteoporose, erupção cutânea e febre-droga, insuficiência hepática e renal, etc. Se necessário, ajustar a dose, mudar o medicamento ou parar o medicamento. Para a osteoporose, cálcio e VitD podem normalmente ser aplicados para prevenção. A heparina de baixa massa molecular não é segregada no leite materno e pode ser utilizada com segurança durante a amamentação. A heparina molecular baixa é segura para o feto e não há relatos de malformações fetais. Não atravessa a barreira placentária e não aumenta a incidência de hemorragia fetal.
Quais são os novos desenvolvimentos na terapia com baixa heparina molecular?
A heparina molecular baixa tem outros efeitos para além da anticoagulação e da antitrombose. Como se mostra no diagrama.
(1) promove a proliferação, invasão e capacidade de diferenciação das células trofoblasto no início da gravidez e afecta o nível de b-HCG segregado pelas células trofoblasto. Contudo, o efeito regulador da baixa heparina molecular nas células trofoblasto é bifásico e pode ser inibido ou promovido dependendo da concentração; não é melhor em doses mais elevadas.
(ii) liga anticorpos antifosfolípidos competitivamente para evitar a ligação de anticorpos antifosfolípidos aos fosfolípidos na superfície do endotélio vascular e membranas plaquetárias, reduzindo os danos no endotélio vascular.
③It inibe a activação do sistema complemento, reduzindo e evitando a ocorrência de reacções inflamatórias imunitárias no organismo.
④Classic efeitos anticoagulantes e pró-fibrinolíticos e hemodinâmica melhorada.
⑤ Inibe a quimiotaxia e a fagocitose dos neutrófilos.
Além disso, a baixa heparina molecular pode aliviar a hiperlipidemia e melhorar em certa medida o metabolismo lipídico.
Portanto, voltemos à história inicial e é fácil de ver: esta paciente é uma paciente típica com embolia, o que levou aos seus três abortos espontâneos. O protocolo clássico de tratamento clínico é: a terapia anticoagulante (baixa heparina molecular + aspirina) e a utilização de baixa heparina molecular durante a gravidez é segura e não afecta a saúde da mãe e do feto, e a sua indução do parto nessa ocasião poderia ter sido completamente evitada.