Abstrato
Os doentes com cirrose infantil classe C ou com cirrose infantil classe B com hemorragia persistente confirmada por endoscopia correm um risco elevado de falhar a terapia médica e têm um mau prognóstico, apesar de as DICs para os doentes que falharam a terapia médica não reduzirem significativamente o risco de fracasso do tratamento e melhorarem o prognóstico.
Métodos
Foram incluídos no estudo sessenta e três pacientes com cirrose combinada com hemorragia fúndica esofagogástrica aguda varizes no prazo de 24 horas após a admissão no hospital. O grupo inicial TIPS foi tratado com TIPS (utilizando um stent revestido com PTFE) nas 72 horas seguintes à admissão, enquanto o grupo de ligação endoscópica continuou a receber medicação vasoactiva, seguida de propranolol ou nadolol e ligação endoscópica de longo prazo (EBL) após 3-5 dias, e depois TIPS de emergência como medida correctiva se estes tratamentos falhassem.
Resultados
Durante um período médio de seguimento de 16 meses, 14 pacientes do grupo de controlo sofreram hemorragia ou hemorragia incontrolável, correspondendo apenas a um paciente do grupo de ensaio (p = 0,001). A probabilidade precisa de manter esta ausência de um parâmetro composto a um ano era de 50% no grupo de controlo e 97% no grupo de ensaio (p<0,001). Um total de 16 pacientes morreu em ambos os grupos (4 no grupo do ensaio e 12 no grupo de controlo, P = 0,01). A taxa de sobrevivência exacta de um ano foi de 61% no grupo de controlo e 86% no grupo experimental (p<0,001). Sete pacientes do grupo de controlo foram submetidos ao TIPS como tratamento correctivo durante o período de observação. Sete pacientes do grupo de controlo foram submetidos ao TIPS como tratamento correctivo e quatro destes pacientes morreram. O número de dias em que os pacientes foram tratados na unidade de cuidados intensivos durante o período de seguimento e a proporção de datas de hospitalização durante o período de seguimento e a proporção de datas de hospitalização em relação às datas globais de seguimento foram significativamente mais elevadas no grupo de controlo do que no grupo experimental, e não foram observadas diferenças significativas em acontecimentos adversos graves entre os dois grupos.
Conclusão
Para os doentes hospitalizados por hemorragia esofagogástrica fúndica aguda em cirrose e com elevado risco de insucesso do tratamento por hemorragia gastrointestinal aguda, o tratamento precoce TIPS reduz significativamente a probabilidade de insucesso do tratamento e de morte para os doentes hospitalizados por hemorragia esofagogástrica fúndica aguda em cirrose e com elevado risco de insucesso do tratamento.
A hemorragia esofagogástrica varizes é uma complicação grave da hipertensão portal e a principal causa de morte em doentes com cirrose combinada com hipertensão portal. A deterioração contínua da função hepática, hemorragias gastrointestinais incontroláveis, a reeducação precoce e a pressão portal excessiva aumentam directamente a mortalidade destes doentes. Em doentes com hemorragia esofagogástrica varizes aguda, o tratamento actualmente recomendado é uma combinação de drogas vasoativas, antibióticos profilácticos e hemostasia endoscópica. Contudo, em aproximadamente 10-15% dos pacientes, o tratamento falha e são necessárias hemostasia endoscópica múltipla e transfusões repetidas. Neste grupo de pacientes, o TIPS é uma medida mais eficaz para controlar a hemorragia, mas a taxa de mortalidade é também elevada, provavelmente devido à falha hepática como resultado da deterioração contínua da função hepática.
Num estudo de Monescillo et al, que incluiu pacientes com elevado risco de insucesso do tratamento, a intervenção precoce da TIPS teve um melhor prognóstico do que a terapia medicamentosa isolada em pacientes com um gradiente de pressão venosa hepática superior a 20 mmHg, tal como descrito na literatura. No entanto, os pacientes do seu grupo de tratamento medicamentoso não foram tratados com o regime de tratamento actualmente recomendado e, portanto, pode ter obtido um resultado pior do que o esperado.
Este estudo pretendia demonstrar se o TIPS com um stent revestido de politetrafluoroetileno poderia melhorar o resultado para pacientes com hemorragia fúndica esofagogástrica em cirrose que falharam o tratamento ou estão em risco de morte?
Métodos
Selecção de doentes
De Maio de 2004 a Março de 2007, recolhemos um total de 63 doentes de 9 centros na Europa (ver Anexo Suplementar para mais pormenores, disponível na íntegra na página inicial do NEJM).
Critérios de inclusão: Pacientes com hemorragia esofagogástrica fúndica varizes aguda em cirrose que tinham sido tratados com drogas vasoativas, hemostasia endoscópica e antibióticos profilácticos; pacientes com função hepática Child-Pugh grau C (10-13) ou Child-Pugh grau B (7-9) juntamente com hemorragia activa na endoscopia; aqueles com uma pontuação Child-Pugh acima de 13 não puderam ser inscritos (A classificação ChildCPugh para doença hepática, grau A indica doença ligeira; o grau B indica doença moderada; o grau C indica doença grave e mau prognóstico). A ligação endoscópica do laço cutâneo (EBL) ou a escleroterapia endoscópica (EIS) é realizada ao mesmo tempo que a endoscopia do paciente no prazo de 12 horas após a admissão; também é necessário que o paciente tenha recebido medicação vasoactiva (ou seja, terlipressina 2mg/4H; inibidor de crescimento 250-500μg/H; sennin 50-100μg/Hg). Os critérios diagnósticos para hemorragia activa endoscópica seguem os Critérios de Baveno.
Critérios de exclusão: idade superior a 75 anos; gravidez; carcinoma hepatocelular que não cumpre os critérios de Milão para transplante hepático [ou seja, lesão única <5 cm ou lesões múltiplas (até 3) mas a maior ≤3 cm de diâmetro]; creatinina >265 μmol/L; pontuação Child-Pugh >13; uso prévio de fármacos em combinação com terapia endoscópica para prevenir hemorragias; portal prévio shunt venoso ou TIPS; hemorragia de uma veia fúndica varicosa isolada ou ectopica; trombose do tronco portal; insuficiência cardíaca.
Todos os pacientes foram obrigados a assinar um consentimento informado para o tratamento. O protocolo de estudo foi aprovado pelo comité de ética de cada hospital participante e foi realizado em total conformidade com as disposições relevantes do Código de Prática para a Administração de Ensaios Clínicos Farmacêuticos.
Os pacientes foram aleatorizados nas 24 horas seguintes à admissão e os códigos de aleatorização foram gerados por computador aplicando um bloco oculto de quatro. Os códigos de atribuição resultantes para os regimes de tratamento foram mantidos pelo centro coordenador em envelopes selados, opacos e numerados consecutivamente. Os grupos de aleatorização e a atribuição dos diferentes protocolos de tratamento são obtidos por telefone ou fax do centro coordenador do projecto (telefone e fax estão disponíveis 24 horas por dia no centro coordenador)
Droga + ligação endoscópica do anel cutâneo
Os doentes recebem medicação vasoativa contínua até a hemorragia parar por mais de 24 horas, de preferência até 5 dias, e depois é dado um bloqueador B não selectivo (take-all ou nadololol). aumentar gradualmente a dose do medicamento (a cada 2 a 3 dias) até atingir a dose máxima tolerada ou a dose máxima permitida, ou seja, 160 mg/BID para a mensagem take-home e 240 mg/QD para nadolol. após atingir estas doses, administrar 10 mg de mononitrato de isosorbida na hora de dormir e aumentar gradualmente até à dose máxima tolerada ou à dose máxima permitida, 20 mg/BID. adicionalmente, após a primeira endoscopia Uma segunda ligação endoscópica eletiva da pele é efectuada dentro de 7-14 dias após o primeiro tratamento e de 10-14 em 10-14 dias até a varizes desaparecer completamente (ou seja, a varizes desaparecer completamente ou a operação de ligadura já não pode ser efectuada). Um ligador multi-banda (6-Shooter Saeed Multi-Band Ligator, Cook, ou Speedband SuperView Super 7, Boston Scientific) foi utilizado para a ligação endoscópica do colo e a banda foi aplicada pela primeira vez na junção esofágico-facial. Foram dados inibidores de bomba de prótons a todos os pacientes durante o tratamento até as varizes desaparecerem. A endoscopia foi repetida nos meses 1, 6 e 12 após o desaparecimento das varizes, e anualmente a seguir, com uma nova ligação endoscópica do laço cutâneo se fossem encontradas varizes. Critérios para falha de tratamento: uma hemorragia grave (que requer 2 ou mais unidades de transfusão de glóbulos vermelhos) ou duas hemorragias menos graves mas que requerem TIPS como tratamento correctivo.
Tratamento precoce TIPS
As DICAS são realizadas dentro de 72 horas após a endoscopia diagnóstica (dentro de 24 horas, se possível) e todos os pacientes são tratados com drogas vasoativas com antecedência. Os stents intra-operatórios revestidos com politetrafluoroetileno (Viatorr, Gore) foram inicialmente colocados a 8 mm de diâmetro e expandidos para 10 mm se o gradiente de pressão venosa portal não descesse abaixo dos 12 mmHg após a inserção.
Quando reaparecem complicações associadas à hipertensão portal, ou quando são detectadas anomalias do tracto TIPS por Doppler (isto é, velocidade de fluxo na veia portal <28 cm/s; alterações na direcção do fluxo nos ramos portal intra-hepáticos; diminuição da velocidade do fluxo portal em mais de 50%), é necessária mais angiografia de derivação TIPS, e se a disfunção de derivação TIPS for confirmada, então dilatação ou colocação de balão de derivação Um segundo stent revestido com teflon.
Seguimento
O acompanhamento clínico é realizado a 1 mês, 3 meses e, posteriormente, de 3 em 3 meses. O ultra-som Doppler a cores foi realizado regularmente com 1 mês, 6 meses e cada 6 meses depois. Os pontos finais para o seguimento foram a morte do paciente, transplante de fígado, um período máximo de seguimento de 2 anos ou até ao final do estudo (Setembro de 2007).
Pontos finais do julgamento
O primeiro parâmetro observado foi a falha no controlo de hemorragias agudas ou hemorragia gastrointestinal grave no primeiro ano de inscrição. O segundo ponto final é a mortalidade do paciente no prazo de 6 semanas e 1 ano, hemorragia aguda descontrolada, redobramento precoce (taxa de redobramento no prazo de 5 dias e 6 semanas), taxa de redobramento entre a semana 6 e 1 ano, e outras complicações devidas à hipertensão portal no seguimento, número de dias na unidade de cuidados intensivos e proporção de dias no hospital durante o período de seguimento, escolha de tratamento alternativo, etc. Foram utilizadas as seguintes estatísticas
Tratamento estatístico
No estudo de Villanueva et al, em pacientes com ruptura activa de varizes confirmada por endoscopia, a taxa de não controlo da hemorragia no prazo de 5 dias foi de 27% apesar da terapia combinada medicamentosa e endoscópica, do mesmo modo, noutro estudo, em pacientes com ruptura de varizes de grau B ou C de Child-Pugh, a taxa de hemorragia não controlada apesar da terapia combinada medicamentosa e endoscópica foi de 23%. A taxa de hemorragia descontrolada foi de 23%. Assumindo uma taxa de 25% de hemorragia não controlada no prazo de 5 dias no nosso estudo, e considerando uma incidência de 20% de redobramento do 5º dia para 1 ano, a taxa acumulada de hemorragia não controlada e redobramento no prazo de 1 ano seria estimada em 45%. Hipotejamos que a utilização precoce de um stent e-PTFE sobremoldado reduziria este risco para 10%. Como a utilização precoce de stents revestidos com TIPS só pode fornecer uma base teórica para a utilização precoce de TIPS se se demonstrar que é superior às opções de tratamento actuais, utilizámos um teste unilateral para calcular o tamanho da amostra neste estudo. Calculámos um tamanho de amostra de 31 casos por grupo para contabilizar eficazmente esta diferença, com um nível alfa de 0,05 e um nível beta de 0,20.
Todos os dados foram analisados de acordo com um esquema estatístico pré-desenhado, seguindo os princípios básicos da intenção de tratar. As variáveis dicotómicas foram comparadas usando o teste exacto de Fisher e as variáveis contínuas não paramétricas foram testadas usando o teste Mann-Whitney rank sum. A probabilidade de atingir o primeiro parâmetro observado e a estimativa de sobrevivência foram então estimadas usando o método de Kaplan Meier com testes de log-rank. A redução absoluta do risco e o número necessário para tratar foram estimados usando períodos de confiança de 95% para precisão e efeito. p menos de 0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa e todos os testes foram bilateralmente simétricos. O software estatístico foi SPSS 16.0 e CIA 2.1.2 (Universidade de outhampton, Reino Unido).
Resultados
Um total de 296 pacientes foram excluídos do estudo. 63 pacientes que preenchiam os critérios de entrada foram atribuídos aleatoriamente ao grupo fármaco + banda de colo endoscópica (grupo de controlo, 31 pacientes) e ao grupo experimental (grupo experimental, 32 pacientes). (grupo de teste, 32 pacientes). Não houve diferenças significativas nas características básicas dos pacientes dos dois grupos no momento da inscrição. Um total de 7 pacientes (3 no grupo de controlo e 4 no grupo do ensaio) foram perdidos para seguimento (média de 8 meses, intervalo de 0,5 a 12 meses) e não conseguiram atingir o ponto final composto. O tempo médio de seguimento foi de 10,6±9,9 meses no grupo de controlo e 14,6±8,4 meses no grupo de ensaio. Seis pacientes (dois no grupo de controlo e quatro no grupo do ensaio) foram submetidos a transplante hepático durante o período de seguimento.
No grupo de controlo, 22 pacientes receberam propranolol (dose média de 55 mg, 10 a 160 mg) e 3 pacientes receberam nadololol, deixando 6 pacientes que não receberam um beta-bloqueador não-selectivo desde o início devido a hemorragia incontrolável, hemorragia recorrente precoce ou morte. Dos doentes tratados com beta-bloqueadores não selectivos, foi adicionado isosorbido 5~nitrato em 12 doentes (dose média 25 mg, 10-40 mg) e em outros 13 doentes não foi administrado isosorbido 5~nitrato devido a hipotensão, hábito médico ou morte precoce. 12 doentes tiveram as suas varizes erradicadas após uma média de 2 (1-7) ligações endoscópicas do laço cutâneo e Em quatro pacientes, seguia-se a reblementação por bandas endoscópicas de colo, o que também resultou na erradicação das varizes. Os restantes 15 pacientes não tiveram as suas varizes erradicadas, 12 dos quais atingiram o ponto final inicial (7 tiveram tratamento correctivo TIPS e 5 morreram), 2 pacientes foram perdidos para acompanhamento e 1 paciente teve as suas varizes erradicadas apesar de 8 ligações endoscópicas.
No grupo de ensaio, o TIPS foi realizado cedo em todos os pacientes excepto um, devido à retirada voluntária do consentimento. Um paciente desenvolveu uma taquicardia supraventricular súbita, que foi tratada com medicação e melhorada. O gradiente médio de pressão venosa portal diminuiu de 20,2±7 mmHg para 6,2±3 mmHg em 27 pacientes e 2 stents em 4 pacientes (p<0,001). Dois pacientes foram submetidos a embolização da veia varicosa (incluindo o já mencionado paciente com um gradiente de pressão da veia portal superior a 12 mmHg após o TIPS).
Redefinição
O ponto final do complexo primário foi alcançado em 14 pacientes do grupo de controlo. No momento de atingir o ponto final, a pontuação do Modelo para a Doença Fígada em Fases Finais (MELD) (6 a 40 pontos, com pontuações mais elevadas indicando doença mais grave) aumentou de uma média de 18,8 ± 6,4 para 22,6 ± 11 pontos nestes pacientes. Sete destes 14 pacientes optaram pelo TIPS (utilizando um stent de e~PTFE overlay) como tratamento paliativo e embora a hemorragia tenha sido controlada, quatro deles morreram no prazo de 36 dias (1 a 36 dias) após o procedimento. Cinco destes 14 pacientes não foram submetidos a tratamento adicional e acabaram por morrer devido a grave insuficiência hepática. Quando o parâmetro primário do estudo foi atingido, nove pacientes que morreram tinham uma pontuação média de 28,2±9 no Modelo para Doença Fígado em Fases Finais (MELD), e dois outros pacientes que foram tratados com ligadura endoscópica no momento do parâmetro primário ainda estavam vivos no final do seguimento.
No grupo experimental, o parâmetro primário foi alcançado em apenas um paciente (significativamente diferente em comparação com o grupo de controlo, p<0,001), e este paciente ainda tinha um gradiente de pressão venosa portal superior a 12 mmHg após o TIPS. as probabilidades actuariais de um ano de controlo de hemorragias e ausência de hemorragias recorrentes eram mais elevadas no grupo experimental do que no grupo de controlo (97% vs 50%; redução do risco absoluto de 47 pontos percentuais; intervalo de confiança de 95% 25 a 69; número de casos que requerem tratamento 2,1; intervalo de confiança de 95% 1,4 a 4,0). Quatro pacientes adicionais (três no grupo de controlo e um no grupo do ensaio) tiveram hemorragias recorrentes, mas não foram clinicamente significativas (ou seja, não foi necessária hospitalização ou transfusão).
Taxa de sobrevivência
A taxa de sobrevivência de 6 semanas foi mais elevada no grupo do ensaio do que no grupo de controlo (97%: 67%; redução do risco absoluto de 30 pontos percentuais, intervalo de confiança de 95% 12-48; número de casos que necessitaram de tratamento 3,3; intervalo de confiança de 95% 2,1-8,3). A taxa de sobrevivência de 1 ano também foi mais elevada no grupo do ensaio do que no grupo de controlo (86%: 61%; redução do risco absoluto de 25 pontos percentuais). A taxa de sobrevivência de 1 ano foi também mais elevada no grupo do ensaio do que no grupo de controlo (86%: 61%; redução do risco absoluto de 25 pontos percentuais; intervalo de confiança de 95% 2 a 48; número de casos que necessitaram de tratamento 4,0; intervalo de confiança de 95% 2,1 a 50,0).
Outras complicações da hipertensão portal
A probabilidade actuarial de um ano de desenvolvimento de encefalopatia hepática foi de 28% no grupo experimental em comparação com 40% no grupo de controlo (12 pontos percentuais de diferença absoluta; intervalo de confiança de 95%: 18 a 40; p=0,13). Um total de 17 eventos de encefalopatia hepática ocorreu em 12 pacientes no grupo de controlo, em comparação com um total de 10 eventos de encefalopatia hepática em 8 pacientes no grupo do ensaio (Tabela 3). A maioria das encefalopatias hepáticas ocorreu quando havia a possibilidade de hemorragia. A probabilidade de um evento de encefalopatia hepática dentro de um ano após a descarga foi semelhante em ambos os grupos (10% no grupo de controlo e 19% no grupo do ensaio, p=0,80). A encefalopatia hepática de grau III ocorreu em três pacientes no grupo de controlo e dois no grupo de ensaio, e um paciente em cada grupo teve uma encefalopatia hepática leve e recorrente.
A probabilidade actuarial de um ano de novas ascite ou agravamento das ascite pré-existentes era de 33% no grupo de controlo e 13% no grupo experimental, com uma diferença absoluta de 20 pontos percentuais entre os dois grupos (intervalo de confiança de 95%: 8-47; P=0,11). Dois pacientes do grupo de controlo desenvolveram-se e morreram de peritonite bacteriana espontânea na fase pré-hemorrágica. Um total de sete pacientes em ambos os grupos desenvolveram síndrome hepatorrenal na fase pré-hemorrágica, cinco no grupo de controlo e quatro morreram, enquanto dois no grupo do ensaio ambos sobreviveram. O número de dias no hospital durante o seguimento foi de 15% (intervalo interquartílico, 5 a 100) de todo o período de seguimento no grupo de controlo em comparação com 4% (intervalo interquartílico, 2 a 13) no grupo de ensaio (p=0,01).
Outros acontecimentos adversos
Como se mostra no Quadro 3, não houve diferença significativa no número de casos com acontecimentos adversos entre os dois grupos.
Discussão
O estudo de Monescillo et al. concluiu que o tratamento precoce com TIPS tinha um melhor prognóstico em comparação com a terapia medicamentosa em pacientes com hemorragia fúndica esofagogástrica não controlada devido a um gradiente de pressão venosa hepática igual ou superior a 20 mmHg11 ou com um elevado risco de hemorragia recorrente. No entanto, o braço de endoterapia do estudo não incluiu terapia medicamentosa contínua e ligação endoscópica de colarinho, e o stent utilizado para TIPS no grupo de ensaio era um stent nu. O estudo mostrou que o uso de stents revestidos com e-PTFE reduziu a incidência de disfunção de shunt e a recorrência de complicações associadas à hipertensão portal no TIPS. Mais importante ainda, a decisão de realizar o TIPS baseou-se no gradiente de pressão venosa hepática medido, que não foi amplamente medido, particularmente em pacientes de emergência. Por conseguinte, é difícil generalizar os resultados deste estudo à prática clínica.
O nosso estudo foi deliberadamente concebido para explorar se o tratamento precoce de varizes com alto risco de hemorragia com TIPS poderia melhorar o seu prognóstico, e o TIPS foi realizado utilizando stents de sobreposição e-PTFE de acordo com as recomendações actuais. Os resultados constataram que o tratamento precoce com TIPS resultou numa redução significativa do risco de hemorragia fúndica esofagogástrica fúndica não controlada ou recorrente.
Mais importante ainda, o tratamento TIPS precoce reduziu o risco de morte dos doentes. Observámos mesmo um benefício de sobrevivência do TIPS como remédio para o tratamento farmacológico falhado da hemorragia varicosa do esófago em cirrose, o que está de acordo com estudos anteriores. Notavelmente, cinco pacientes não foram considerados para TIPS devido à grave deterioração da função hepática (confirmada pelos escores MELD), e estes cinco pacientes tinham escores MELD mais elevados do que aqueles com excesso de mortalidade após TIPS. Estes dados indicam claramente que em doentes com hemorragia activa com ChildCPugh classe C ou B função hepática, a falha no controlo inicial da hemorragia ou a recorrência precoce da hemorragia pode levar a uma maior deterioração da função hepática, e que uma maior deterioração da função hepática contribui para o mau prognóstico do doente e pode impedir o doente de receber tratamento TIPS correctivo.
Vários estudos anteriores que avaliaram o papel da DIC na prevenção de hemorragias de varizes do fundo do esófago em cirrose demonstraram que a DIC reduz a taxa de hemorragias recorrentes de varizes do esófago em cirrose, mas aumenta a sua incidência de encefalopatia hepática e, portanto, não é eficaz na melhoria da sobrevivência do paciente. É com base nestas descobertas que a TIPS é agora geralmente recomendada apenas como tratamento curativo para a varicela esofagogástrica fúndica em cirrose. Claramente, os resultados do nosso estudo desafiam a recomendação de que os TIPS sejam utilizados apenas como tratamento correctivo. É importante notar que o meu estudo difere de estudos anteriores que utilizavam stents nus ou que não excluíam pacientes que estavam em alto risco de insucesso do tratamento. Num estudo de Escorsell et al, mais de 15% dos doentes com hemorragia esofagogástrica varizes em cirrose não foram incluídos no estudo porque necessitaram de tratamento TIPS de emergência ou morreram de hemorragia incontrolável no prazo de 5 dias. Por conseguinte, a possibilidade de os doentes em risco também poderem beneficiar do tratamento TIPS não pôde ser confirmada neste estudo. Outro estudo mostrou que os pacientes que não conseguiram controlar eficazmente a hemorragia com tratamento inicial tinham uma taxa de mortalidade de até 66%. Para doentes potencialmente de alto risco, o tratamento TIPS (com stents revestidos com e-PTFE) pode ser altamente eficaz no controlo de hemorragias para contrariar os seus potenciais efeitos adversos, prevenindo uma maior deterioração e beneficiando o doente como um todo. Pelo contrário, não recomendamos as DICAS como tratamento para a função hepática primária Casos ChildCPugh classe A devido às baixas taxas de insucesso e mortalidade da terapia medicamentosa em tais pacientes.
Embora o risco de fracasso do tratamento seja maior em pacientes com função hepática ChildCPugh classe C do que em pacientes com função hepática ChildCPugh classe B, não foi realizada uma análise de subgrupo apropriada no nosso ensaio. Por conseguinte, se o tratamento precoce TIPS pode beneficiar os doentes em ambos os subgrupos precisa igualmente de ser avaliado.
O tratamento TIPS precoce não aumentou a incidência da encefalopatia hepática nem agravou a encefalopatia hepática pré-existente.
Em conclusão, em pacientes com varizes esofagogástricas com hemorragia activa em cirrose com função hepática Child-Pugh classe C ou B, o tratamento precoce de TIPS (com stents de e-PTFE overlay) reduziu significativamente o risco de falha no controlo de hemorragias, hemorragias recorrentes e morte, sem aumentar o risco de desenvolvimento ou agravamento da encefalopatia hepática pré-existente.