I. Diagnóstico
(i) O início é frequentemente repentino durante a actividade física ou stress emocional.
②The ataque é frequentemente acompanhado por vómitos recorrentes, dores de cabeça e aumento da pressão arterial
③The a doença progride rapidamente, muitas vezes com a consciência diminuída, hemiparesia e outros sintomas neurológicos focais.
④Most tem frequentemente um historial de hipertensão.
⑤ O exame da cabeça do TAC pode fornecer provas directas de hemorragia cerebral.
Diagnóstico diferencial
①When O exame CT não está disponível, deve ser diferenciado do enfarte cerebral.
②For aqueles com início súbito e coma rápido sem sinais focais óbvios, deve ser dada atenção para diferenciar do envenenamento sistémico (álcool, drogas, monóxido de carbono) e das doenças metabólicas (diabetes, hipoglicemia, coma hepático, uremia) que causam o coma;
(iii) O hematoma intracraniano traumático tem sobretudo um historial de trauma, e o hematoma pode ser detectado por TC craniana;
Se a hemorragia se localizar no núcleo acumbente, palidum, tálamo, cápsula interna, matéria branca periventricular profunda, ponte cerebral ou cerebelo, o diagnóstico de hemorragia cerebral hipertensiva é basicamente confirmado se houver um historial de hipertensão antes da doença; se não houver hipertensão ou outras causas de hemorragia lobar nos idosos, é sobretudo devido a vasculopatia cerebral amilóide; a hemorragia causada por doenças sanguíneas e anticoagulação e terapia trombolítica tem frequentemente um historial de doença ou tratamento correspondente; tumores, aneurismas, malformações arteriovenosas Tumores, aneurismas, malformações arteriovenosas, etc. são frequentemente encontrados na TC craniana, MRI, MRA e DSA, e os acidentes vasculares cerebrais (AVC) com exacerbações agudas no decurso de doenças crónicas.
Tratamento
É necessário um tratamento activo e razoável para salvar a vida do paciente, reduzir o grau de incapacidade neurológica e reduzir a taxa de recidiva.
1. tratamento de medicina interna
(1) O paciente deve ser mantido em silêncio, descansar na cama e a visitação deve ser reduzida. Observar de perto sinais vitais tais como temperatura corporal, pulso, respiração e pressão arterial, e notar alterações nas pupilas e na consciência. Manter as vias respiratórias abertas, secreções respiratórias claras em tempo útil e administrar oxigénio, se necessário, para manter a saturação arterial de oxigénio acima dos 90%. Melhorar os cuidados e manter a posição funcional dos membros. O jejum de 24 ou 48 horas é aconselhável na presença de perda de consciência e hemorragia gastrointestinal, seguido da colocação de um tubo gástrico, conforme o caso.
(2) Equilíbrio hídrico-electrolítico e nutrição, a ingestão diária de líquidos após doença pode ser calculada de acordo com o volume de urina de dez 500m1, se houver febre alta, suor excessivo, vómitos ou diarreia, a quantidade de líquido ingerido pode ser aumentada adequadamente. Manter a pressão venosa central a 5-12mmHg ou a pressão da cunha pulmonar a 10-14mmHg. Ter o cuidado de prevenir a hiponatraemia, que pode agravar o edema cerebral. Suplemento de sódio com 50 ou 70 mmol/L, potássio com 40-50 mmol/L e açúcar com 13,5 ou 18 g diários.
(3) Controlar o edema cerebral e baixar a pressão intracraniana. O edema cerebral atinge o seu pico cerca de 48 horas após a hemorragia cerebral e diminui gradualmente após 3 ou 5 dias, e pode durar 2 ou 3 semanas ou mais. O edema cerebral pode aumentar a pressão intracraniana e levar à hérnia cerebral, que é um factor importante que afecta a mortalidade e a recuperação funcional da hemorragia cerebral. O controlo activo do edema cerebral e a redução da pressão intracraniana é uma parte importante do tratamento da hemorragia cerebral na fase aguda; a monitorização ICP está disponível quando necessário e disponível.
Estão disponíveis as seguintes opções
O manitol pode aumentar a osmolalidade plasmática num curto período de tempo, criando uma diferença de pressão osmótica entre o sangue e o tecido cerebral. Se houver sinais de hérnia cerebral, a pressão rápida pode ser aplicada por via intravenosa ou por pressão carotídea, mas o alívio é temporário e apenas proporciona tempo para a preparação pré-operatória; aconselha-se precaução em casos de doença arterial coronária, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal;
Diuréticos, taquifilaxia são mais comummente utilizados, frequentemente em combinação com manitol para melhorar a desidratação, 40mg por dose, 2 ou 4 vezes por dia, por via intravenosa;
③glycerol deve ser utilizado quando os sintomas são leves ou durante o período de melhoria da doença grave, 10% de solução de glicerol composto 500m1, uma vez por dia, intravenoso, 3 ou 6 horas para terminar; a desidratação, o efeito de diminuição da pressão craniana é mais moderado do que o manitol, a infusão demasiado ou demasiado rápida é propensa à hemólise;
④10% albumina sérica, 50 ou 100m1, uma vez por dia, intravenosa, mais adequada para pacientes com hipoproteinemia, pode aumentar a pressão osmótica coloidal, efeito mais duradouro;
(5) A dexametasona, que reduz a permeabilidade capilar e mantém a função de barreira hemato-encefálica, mostra efeitos de edema anti-cerebral apenas 12 ou 36 horas após a administração; não é recomendada para utilização de rotina devido ao risco de complicar a infecção ou promover úlceras de stress no tracto gastrointestinal superior, que afecta a tensão arterial e o controlo da glicemia; pode ser aplicada por um curto período de tempo numa fase precoce em doentes críticos, 10 ou 20 mg/d, por via intravenosa.
(4) O controlo da hipertensão, aumento da pressão sanguínea após hemorragia cerebral é uma resposta autoregulatória cerebrovascular para manter um fluxo sanguíneo cerebral (CBF) relativamente estável no caso de aumento da PIC, quando a PIC diminui a pressão sanguínea também diminuirá, pelo que normalmente não se utilizam drogas anti-hipertensivas, especialmente injecções de drogas anti-hipertensivas fortes como a reserpina; deve determinar o nível ideal de pressão sanguínea de acordo com a idade do paciente, a presença de hipertensão antes da doença, e a pressão sanguínea após a doença. A tensão arterial sistólica de 180 ou 230 mmHg ou a diastólica de 105 ou 140 mmHg deve ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos orais, tais como captopril ou betalactam; a tensão arterial sistólica ou a diastólica de 105 mmHg ou menos pode ser observada sem medicamentos anti-hipertensivos. Se o aumento da PIC não for significativo após a fase aguda mas a tensão arterial continuar a aumentar, deve ser administrada uma terapia sistemática anti-hipertensiva para controlar a tensão arterial a um nível mais desejável. Uma queda repentina da pressão arterial durante a fase aguda indica uma condição crítica e a dopamina e a alamina devem ser administradas prontamente.
(5) Prevenção e tratamento de complicações
Se não houver evidência de infecção, os antibióticos não podem ser utilizados; os doentes idosos com consciência diminuída são propensos a infecções pulmonares, ou infecções do tracto urinário devido à retenção urinária ou cateterização. Se a expectoração for difícil de tossir, uma traqueotomia pode ser realizada rapidamente. Em caso de retenção urinária, a bexiga deve ser enxaguada regularmente com um cateter urinário.
As úlceras de stress podem levar a hemorragias gastrointestinais. Para prevenção, utilizar bloqueadores H2 tais como metocarbamol 0,2~0,4g/d por via intravenosa; ranitidina 150mg por via oral uma ou duas vezes ao dia; loxacor 20 ou 40mg por via oral ou intravenosa diariamente; omeprazol 200mg por via oral 3 vezes ao dia; e gel de hidróxido de alumínio 40 ou 60m1 por via oral 4 vezes ao dia; uma vez ocorrida a hemorragia, tratar como para a hemorragia gastrointestinal superior. Uma vez ocorrida a hemorragia, o tratamento deve ser realizado de acordo com o tratamento de rotina da hemorragia gastrointestinal superior, e medicamentos hemostáticos como a norepinefrina 4-8mg com soro frio 80-100m1 oralmente 4-6 vezes/dia; Yunnan Baiyao 0,5g oralmente 4 vezes/dia; se o tratamento médico conservador não for eficaz, a hemostasia pode ser interrompida sob endoscopia directa; a asfixia deve ser evitada quando se vomita sangue, e deve ser administrado fluido ou transfusão de sangue para manter o volume de sangue;
Pode ocorrer em cerca de 10% dos doentes com HIC, devido ao aumento da excreção de sódio através da urina, diminuição do sódio sanguíneo e edema cerebral agravante; a ingestão de água deve ser limitada a 800-1000 ml/d e o suplemento de sódio 9 ou 12 g/d; a hiponatremia deve ser corrigida lentamente, caso contrário pode levar à mielinólise pontina central;
④Epileptic convulsões, principalmente convulsões generalizadas, convulsões frequentes podem ser controladas por lenta injecção intravenosa de valium 10-20mg ou fenitoína de sódio 15-20mg/kg, não é necessário tratamento a longo prazo;
(5) Para a hipertermia central, a hipotermia física deve ser usada primeiro, mas se não for eficaz, agonistas dopaminérgicos como a bromocriptina 3, 75mg/d, aumentando gradualmente para 7,5~15,0mg/d em doses divididas; também nifedipina 0,8 ou 2,5mg/kg, administrada por via intramuscular ou intravenosa, uma vez a cada 6~12 horas, e 100mg duas vezes/d após a remissão;
(6) A trombose venosa profunda do membro inferior, manifestando inchaço progressivo e rigidez do membro, pode ser evitada por rotação regular, movimento passivo ou elevação do membro paralisado; uma vez que ocorra, realizar um exame de fluxo venoso do membro e administrar 100mg de heparina normal por via intravenosa uma vez por dia ou heparina molecular baixa 4000IU subcutânea duas vezes por dia.
2. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da hemorragia cerebral é benéfico para salvar a vida de pacientes gravemente doentes e promover a recuperação neurológica. A decisão deve basear-se no local da hemorragia, na causa, na quantidade de hemorragia e na idade, estado de consciência e estado geral do paciente. A cirurgia deve ser realizada numa fase ultra-articular (dentro de 6 ou 24 horas após o início).
(1) Indicações para cirurgia
A cirurgia pode ser considerada se os seguintes pacientes não tiverem disfunções significativas de órgãos vitais como o coração, o fígado e os rins
①Patients com hemorragia cerebral desenvolvem gradualmente sinais de aumento da pressão intracraniana com compressão do tronco cerebral, tais como ritmo cardíaco lento, aumento da pressão arterial, ritmo respiratório lento, diminuição do nível de consciência, ou paralisia do locus coeruleus;
(ii) Hematoma >15ml no hemisfério cerebelar, hematoma >6m1 na minhoca, hematoma a entrar no quarto ventrículo ou perda de pressão na piscina cerebral, sinais de compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia obstrutiva aguda;
(iii) hidrocefalia obstrutiva devido a hemorragia ventricular;
(iv) Pacientes jovens com hemorragias nos lóbulos ou núcleos acúmenos a grandes quantidades (>30 ml) ou com lesões vasculares definidas (por exemplo, aneurismas, malformações arteriovenosas e hemangiomas cavernosos). A hemorragia da ponte cerebral é geralmente contra-indicada.
(2) Métodos cirúrgicos comummente utilizados
①Craniotomy para remoção de hematomas;
(ii) Ampliação do furo da janela óssea para remoção do hematoma;
(3) Aspiração de hematoma de perfuração do furo cônico;
④Stereotactic arco hematoma [fluxo];
⑤ Drenagem ventricular, para hemorragia ventricular.
3. tratamento de reabilitação
Após hemorragia cerebral, desde que os sinais vitais do paciente estejam estáveis, a condição seja estável e o progresso seja interrompido, o tratamento de reabilitação é aconselhável o mais cedo possível. A reabilitação precoce será de grande benefício para restaurar a função neurológica do paciente e melhorar a sua qualidade de vida. Medicamentos e apoio psicológico, tais como fluoxetina 10 ou 20mg por via oral uma vez por dia, devem ser administrados aos doentes para uma possível depressão.
4. tratamento especial
① A hemorragia cerebral não hipertensiva, tal como a função de coagulação anormal, pode ser corrigida com plasma fresco congelado e vitamina K ou fisetina intravenosa; a hemorragia cerebral complicada pela terapia trombolítica pode ser tratada com fisetina e 6 ou ácido aminocaproico; a hemorragia cerebral causada por hemofilia pode ser tratada com a suplementação da falta de factores de coagulação ou plasma fresco; os doentes com leucemia, anemia aplástica e outras funções plaquetárias anormais devem ser importados plaquetas; devem ser utilizados aspirina, tiazolidina e outros agentes antiplaquetários. A hemorragia cerebral causada por drogas antiplaquetárias tais como aspirina, clopidina, etc. pode ser travada, e a hemorragia cerebral causada pelo abuso de drogas deve ser travada imediatamente;
(2) Hemorragia cerebral múltipla, aterosclerose hipertensiva, angiopatia amilóide, malformação cerebrovascular, AVC tumoral e doença hematológica são causas comuns; geralmente a condição é grave e o prognóstico é pobre.
③ A prevenção e controlo da hemorragia cerebral, taxa de reocorrência de hemorragia cerebral é de cerca de 10%, o ajuste da pressão arterial é o mais crítico.
④Unstable hemorragia cerebral, pode ser devida a tensão arterial elevada, consumo excessivo de álcool a longo prazo ou relacionada com movimentos inadequados após o início da doença; a TC mostra hematoma com margens irregulares, densidade irregular e forma irregular, a condição pode continuar a piorar ou deteriorar-se rapidamente, ou uma vez estável e depois piorar subitamente, deve ser acompanhada de perto, revisão atempada da TC craniana, e reforçar as medidas terapêuticas.
IV. Prognóstico
A hemorragia cerebral é um dos tipos mais graves de AVC. Com o controlo eficaz dos factores de risco de AVC, como a hipertensão, a sua incidência está a diminuir; contudo, a taxa de mortalidade é ainda elevada, com uma taxa de 35% ou 52% dentro de 30 dias de doença e mais de metade das mortes que ocorrem dentro de 2 dias de doença; o edema cerebral, o aumento da pressão intracraniana e a hérnia cerebral são as principais causas de morte. O prognóstico está relacionado com a quantidade e localização da hemorragia, a causa e o estado geral. O prognóstico é pior para a hemorragia cerebral, talâmica e hemorragia ventricular maciça. O número de pacientes que podem retomar o autocuidado é de cerca de 10% após 1 mês e cerca de 20% após 6 meses, e alguns pacientes podem regressar ao trabalho.