Fístulas intestinais não são incomuns no trabalho clínico em cirurgia abdominal. Os avanços nas técnicas cirúrgicas levaram a uma expansão do âmbito da cirurgia e à aplicação frequente de múltiplas terapias, tais como cirurgia, quimioterapia e radioterapia ao mesmo paciente, todas elas aumentando a incidência de fístulas enterocutâneas.
1. A cirurgia é a causa mais comum de fístulas intestinais
(1) Fístula duodenal. Como apenas parte do peritoneu é coberto, o duodeno é propenso à fístula após anastomose ou sutura. As fístulas podem ser divididas em fístulas terminais e fístulas laterais, consoante ocorram no fecho do coto ou na sutura da incisão da parede intestinal.
(2) Fuga de anastomose gastrointestinal. É uma causa comum de fístulas enterocutâneas. Muitas fugas anastomotoras são devidas a deficiências técnicas da operação. A anastomose
Por exemplo, a diferença de diâmetro do tracto gastrointestinal entre as duas extremidades da anastomose é demasiado grande, e a anastomose não é igualada uniformemente para que haja uma grande lacuna num só local; a anastomose é demasiado densa ou demasiado escassa; a anastomose tem um fornecimento de sangue insuficiente ou tensão demasiado elevada; a parede intestinal da anastomose é edematosa, cicatrizada ou infiltrada com cancro, etc. Obstrução intestinal pós-operatória na extremidade distal da anastomose ou má descompressão do tracto gastrointestinal proximal são também causas de fístula anastomótica.
(3) Lesão cirúrgica. As aderências intestinais mal expostas ou extensas durante a cirurgia abdominal, ou operadores inexperientes e movimentos bruscos podem danificar a parede intestinal ou o seu fornecimento de sangue e causar fístula intestinal. Em particular, a separação cirúrgica das aderências intestinais extensas é mais susceptível de danificar a parede intestinal e requer uma atenção especial.
(4) Corpos estranhos como gaze ou tubos de drenagem e suturas de arame mal colocados são deixados para trás após a cirurgia. A maioria da gaze deixada na cavidade abdominal causa perfuração intestinal e abcesso abdominal, e o abcesso ou penetra a incisão por si só ou forma uma fístula externa após a drenagem cirúrgica. A colocação inadequada dos tubos de drenagem após a cirurgia abdominal (tubos demasiado duros, cateteres pressionados contra a parede intestinal) pode comprimir e desgastar a parede intestinal e formar uma fístula.
2, doença causada pela fístula intestinal. A perfuração aguda da apendicite forma frequentemente um abcesso periappendiceal, que muitas vezes forma uma fístula apendiceal após a drenagem. Doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn, tuberculose intestinal, e tumores intestinais podem formar perfurações e fístulas intestinais. Outro tipo comum de fístula é a que existe entre a vesícula biliar ou o canal biliar e o segmento intestinal.
Quando a vesícula biliar adere ao duodeno devido a inflamação, os cálculos na vesícula biliar podem comprimir as aderências causando isquemia e necrose e depois tornar-se uma fístula interna (fístula colecystoduodenal). As fístulas da vesícula biliar também podem passar para o estômago ou para o cólon. A úlcera no bulbo duodenal também pode ser combinada com a vesícula biliar ou a fístula duodenal do ducto biliar. A pancreatite necrosante aguda com abcesso também pode penetrar no intestino e formar uma fístula intestinal.
3, traumatismo abdominal agudo ou rombo pode danificar o canal intestinal e tornar-se numa fístula intestinal. Em particular, parte do retroperitoneu do duodeno é vulnerável a lesões por esmagamento devido à fixação. Penetração intestinal geralmente na cavidade abdominal livre, resultando em peritonite difusa; penetração na parede posterior para formar um abcesso retroperitoneal, que pode mais tarde penetrar na cavidade abdominal livre.
4, o não encerramento do ducto vitelino anómalo congénito pode causar fístula umbilical congénita.
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A fisiopatologia causada pela fístula intestinal pode variar dependendo da altura do local da fístula. Geralmente, os distúrbios fisiológicos da fístula intestinal alta são mais graves do que os da fístula baixa. As seguintes alterações fisiopatológicas são geralmente observadas.
(1) Perturbação da perda de água e do electrólito, equilíbrio ácido-base: A secreção diária de fluido gastrointestinal em adultos é estimada em 7000-10000 ml, a maioria dos quais é reabsorvida no íleo e na parte proximal do cólon. Portanto, as fístulas do intestino delgado no duodeno superior e jejuno perdem diariamente mais fluido intestinal, que pode atingir os 7000 ml.
Por isso, se não forem reabastecidas a tempo, podem causar rapidamente desidratação, hipovolemia, falha circulatória periférica e choque.
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(2) Infecção: Formam-se algumas fístulas quando a drenagem cirúrgica não cicatriza. Estas fístulas são formadas sem infecção local ou sistémica significativa. No entanto, a maioria das fístulas são complicadas por peritonite e abcessos limitados ou difusos, únicos ou múltiplos, durante a sua formação. Os pacientes têm febre, dor abdominal, distensão abdominal, disfunção gastrointestinal como náuseas, vómitos, náuseas fracas, diarreia ou ausência de defecação e exaustão, desperdício, sintomas tóxicos, e mesmo sepse, choque, e morte; podem também ser complicadas por úlceras de stress, hemorragia gastrointestinal, hepatite tóxica, SDRA, e insuficiência renal.
Malnutrição: Com a perda de fluido intestinal e perda de enzimas e proteínas digestivas, a digestão e absorção são prejudicadas, resultando em balanço negativo de azoto, deficiência de vitaminas, perda dramática de peso, anemia, hipoproteinemia, e mesmo morte devido à formação de caquexia.
④ Erosão da pele à volta da fístula: Devido à erosão prolongada dos sucos digestivos, a pele à volta da fístula é propensa à erosão e o doente queixa-se de dores fortes. Especialmente as fístulas intestinais altas são ricas em enzimas digestivas e são mais susceptíveis de produzir danos cutâneos. O tecido de granulação junto à fístula na cavidade abdominal também pode ser corroído por sucos digestivos e hemorragia.
I. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da fístula enterocutânea variam de local para local e de etiologia para etiologia, bem como de tempos a tempos na formação da fístula enterocutânea.
Fístulas duodenais contêm bílis e sumo pancreático. A fístula jejunointestinal tem um líquido amarelo, diluído, semelhante a um ovo. Quanto maior a localização da fístula, maior a fístula, ou quanto mais obstruída a extremidade distal da fístula, mais fluido digestivo irá fluir. Sem tratamento adequado, a desidratação, acidose, insuficiência renal aguda e caquexia aparecerão rapidamente. A pele à volta da fístula ou incisão cirúrgica é frequentemente corroída.
II. Princípios de tratamento
Ainda fístula intestinal que ocorre devido a uma lesão na parede intestinal ou uma obstrução na cavidade intestinal abaixo da fístula é difícil de sarar por si só. Uma vez ocorrida uma fístula externa, esta deve ser considerada uma condição grave e deve ser tratada agressivamente, incluindo a manutenção da nutrição e hidratação, a protecção da pele à volta da fístula e o controlo da infecção. Se, após um período de tratamento, a fístula não tiver tendência a cicatrizar espontaneamente, deve ser considerada uma fístula enterocutânea ou reparação da fístula.
Fístulas endentéricas não tendem a sarar por si próprias e muitas vezes causam infecções recorrentes nos órgãos ligados ao intestino, pelo que a cirurgia deve ser utilizada o mais cedo possível.
O tratamento das fístulas endentéricas deve primeiro abordar a lesão primária, como a doença de Crohn intestinal ou outras lesões inflamatórias intra-abdominais, deve primeiro controlar a lesão aguda da doença primária, e depois realizar o tratamento cirúrgico.
2, o tratamento da fístula extra-intestinal varia de acordo com o estádio da doença.
(1) Fase inicial: a fase de peritonite, aproximadamente dentro de 2 a 4 semanas após o início da doença. A chave do tratamento é a drenagem precoce e desobstruída, o controlo da infecção, a correcção da hipovolemia e dos distúrbios hidroelectrolíticos, e a atenção à protecção da pele em redor da fístula.
①Drain o abcesso abdominal, se for encontrado;
②Correct hipovolemia e distúrbios hidroelectrolíticos;
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③Apply antibióticos para controlar a propagação da infecção;
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④Control a fístula intestinal e prevenir a erosão da pele.
(2) Fase média: aproximadamente o segundo ou terceiro mês após a doença. A infecção intra-abdominal foi basicamente controlada e a fístula externa foi formada. Neste período, para além de continuar a prestar atenção à manutenção de uma boa drenagem e ao controlo da infecção, continuar a proteger a pele junto à fístula. É mais importante reabastecer a nutrição e fortalecer o corpo para que a fístula possa fechar por si só. Existem vários métodos de nutrição, que devem ser escolhidos de acordo com a situação específica.
(1) Nutrição intravenosa;
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(2) Alimentação através de cateter ou boca.
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(3) Fase tardia: 3 meses após a ocorrência da fístula intestinal. Neste momento, a nutrição é mantida de forma satisfatória e a função gastrointestinal foi restaurada. O coto é suturado fechado ou é feita uma laparostomia, e após a fístula sarar, é realizada uma segunda fase de cirurgia para remover a massa intestinal aderente. Na sequência imediata de uma fístula intestinal, os resultados são infecção causada por derrame de fluido intestinal, hemorragia causada pela digestão do tecido pelo fluido intestinal, desnutrição devido a disfunção intestinal, e lama biliar e colecistite biliar causada por jejum prolongado.
algumas destas complicações podem ser curadas por métodos não cirúrgicos, enquanto outras precisam de ser tratadas por outra cesariana.
Para infecções abdominais em combinação com fístulas enterocutâneas, o local de drenagem original pode ser avaliado por trans-fistulografia e TAC para ver se a drenagem é razoável e adequada. Se a infecção pode ser resolvida melhorando a drenagem, tal como mudar para drenagem de cânula dupla de pressão negativa ou adicionar irrigação local em cima da drenagem. Se existir um abcesso não drenado, este deve ser gerido através de ultra-sons ou de perfurações percutâneas guiadas por TC e drenagem, se possível.
Em pacientes com infecção abdominal grave e comprometimento de órgãos combinados, a drenagem directa da cavidade abdominal também pode ser realizada abrindo a incisão à beira do leito. Apenas se todos os meios tiverem sido utilizados e a infecção ainda não puder ser drenada é considerada outra dissecação para remover a infecção e drenar a cavidade de abcesso.
Sangria é uma complicação comum em doentes com fístulas extra-intestinais. No caso de hemorragia em combinação com fístula parenteral, é importante analisar se a hemorragia é devida a erosão gastrointestinal induzida pelo stress, hemorragia da mucosa da fístula, ou hemorragia por ruptura dos vasos abdominais devido à decomposição digestiva do líquido intestinal. A cicatrização da hemorragia devida à erosão extensa da mucosa gastrointestinal pode ser melhorada melhorando a isquemia e hipoxia e fornecendo nutrição mucosa. A hemorragia mucosa das fístulas pode ser reduzida e eliminada através da melhoria da drenagem e do controlo do derrame de fluido intestinal.
Se necessário, a angiografia DSA pode ser utilizada para identificar o local de hemorragia e a embolização vascular pode ser utilizada para estancar a hemorragia. Só se todas as medidas falharem é que uma dissecação repetida deve ser considerada para parar a hemorragia.