O fígado é a maior glândula digestiva do corpo e tem funções importantes na síntese, desintoxicação e metabolismo, desempenhando um papel importante nas actividades vitais do corpo, incluindo a digestão, absorção, excreção, biotransformação e metabolismo de várias substâncias. Consequentemente, as lesões hepáticas causadas pelo vírus da hepatite B, pelo vírus da hepatite C, pela hepatite alcoólica, pela esteato-hepatite, pela hepatite associada a drogas, etc., afectam, em maior ou menor grau, o desempenho destas funções. Nas fases iniciais ou compensadas da doença hepática, esta pode manifestar-se através de vários incómodos clínicos e, nas fases avançadas ou descompensadas, pode tornar-se uma ameaça grave para a vida do doente. No entanto, como muitos doentes com insuficiência hepática têm um desconforto clínico ligeiro, muitos podem não ter qualquer desconforto clínico durante muito tempo, mesmo que tenham progredido para uma doença hepática grave, como a cirrose ou o cancro do fígado, o que faz com que muitos doentes com doença hepática negligenciem o rastreio e o tratamento da doença hepática, e também faz com que seja fácil para os médicos não diagnosticarem muitas doenças hepáticas potenciais no seu trabalho clínico. E, nalguns casos, alguns médicos ou doentes observam alterações ligeiras nas enzimas hepáticas e anomalias nos marcadores virais e não conseguem avaliar corretamente se, ou em que medida, está a ocorrer uma insuficiência hepática. A importância da monitorização a longo prazo e do tratamento adequado é ignorada e a doença é adiada. Ou são tomadas medidas de tratamento desnecessárias ou excessivas, o que resulta em danos e desperdícios desnecessários. Ou se confia demasiado em testes e medidas de rastreio que não permitem uma monitorização atempada das alterações da doença. Para o efeito, o presente artigo apresenta uma visão geral das manifestações clínicas e dos achados de doentes com uma função hepática potencialmente comprometida, a fim de orientar os médicos ou os doentes na determinação correcta da ocorrência de danos no fígado do doente e da gravidade dos mesmos, de modo a poderem fazer julgamentos correctos e razoáveis na tomada de decisões clínicas. As manifestações clínicas dos doentes com insuficiência hepática As causas específicas do desconforto clínico devido à insuficiência hepática não são conhecidas e, devido às diferenças individuais de tolerância, alguns doentes podem apresentar fraqueza significativa e anorexia na presença de anomalias ligeiras nos indicadores da função hepática, enquanto muitos doentes não sentem qualquer desconforto clínico mesmo quando desenvolvem uma doença hepática grave. A presença de desconforto clínico é frequentemente o principal motivo de consulta de um doente e as principais manifestações são as seguintes Fadiga. A fadiga causada por uma doença é um cansaço irresistível, uma fadiga na realização das actividades diárias, um sintoma multidimensional que inclui uma série de desconfortos como a fraqueza, a fadiga, a letargia, a falta de energia, muitas vezes acompanhada de perturbações do sono e de disfunção autonómica que não é aliviada pelo sono, e é uma manifestação interactiva da biopatologia, da psicologia, da espiritualidade e da atividade. A fadiga é um pilar comum de desconforto em muitos doentes com perturbações da função hepática. É particularmente comum na cirrose biliar primária e na colangite esclerosante primária que conduz à doença colestática, observada em 78% dos doentes com cirrose biliar primária, e algumas escalas de avaliação quantitativa da fadiga têm sido utilizadas como um dos indicadores de prognóstico desta doença. Os mecanismos que causam a fadiga em doentes com doença hepática não são claros e estão relacionados com factores como factores neurológicos centrais no cérebro e factores músculo-articulares periféricos. No entanto, pode manifestar-se numa variedade de outras doenças, carece de especificidade e não tem uma relação linear com as enzimas da função hepática e com as alterações histológicas. Existe também uma relação entre a fadiga e a psicologia do doente. A fadiga é mais evidente nas mulheres do que nos homens com doença hepática. Em contrapartida, um determinado estádio de cada doente pode ser utilizado como um bom indicador subjetivo da recorrência da morbilidade e do prognóstico, por exemplo, em doentes com insuficiência hepática lenta e aguda. Foram realizados vários estudos [1] sobre os mecanismos, a extensão, a classificação, as relações de género, as relações psicológicas, os sintomas comórbidos e a duração da fadiga em doentes com doença hepática. Disfunção autonómica (DA). Na doença hepática crónica, a frequência cardíaca e a pressão sanguínea, que são reguladas pelo sistema nervoso autónomo, podem ser perturbadas, o que se designa por disfunção autonómica, que é um sintoma sistémico da doença hepática, juntamente com a fadiga, as perturbações do sono e o défice cognitivo [2]. Embora esta síndrome tenha sido descrita na literatura há décadas, tem sido considerada como uma das manifestações idiopáticas da cirrose grave ou como uma complicação associada a doenças subjacentes (por exemplo, neuropatia alcoólica, neuropatia autonómica diabética em doentes adiposos não alcoólicos). Estudos recentes confirmaram que a disfunção autonómica também pode ocorrer precocemente em muitas doenças hepáticas. Nos doentes com doença hepática alcoólica, o álcool agrava diretamente a disfunção autonómica, por vezes com aumento da frequência cardíaca, grandes flutuações da pressão arterial, aumento da micção, sudação involuntária e mesmo com síndrome de abstinência alcoólica. O grau de disfunção autonómica está intimamente relacionado com o prognóstico da doença e pode estar associado a quedas, desmaios ou baixa tolerância à posição vertical, hipotensão postural, distúrbios intestinais e morte súbita cardíaca. Distúrbios do sono (DSS). As anomalias do sono, especialmente o sono diurno excessivo, estão associadas à fadiga devida à doença hepática. Em doentes com cirrose biliar primária, o estado do sono diurno pode ser um bom identificador do estado relacionado com a fadiga, como uma avaliação do estado e da necessidade de o melhorar com estimulantes como o modafinil, com moderação. Nos doentes com NAFLD, as anomalias do sono e a apneia obstrutiva do sono e: o caldeirão de 7 faces não são um problema. Não existem nervos no fígado, pelo que, mesmo em casos de lesões hepáticas graves, cirrose e cancro do fígado, muitos doentes não sentem qualquer dor na zona do fígado e podem não sentir dor mesmo que uma faca seja atingida no parênquima hepático. Os nervos do fígado estão localizados fora do fígado, no peritoneu, e o desconforto no fígado pode ocorrer quando o fígado está aumentado devido a hepatite, ou quando a inflamação atinge o peritoneu, ou quando ocorrem aderências entre o peritoneu e o tecido circundante, ou quando o tecido do cancro do fígado invade o peritoneu. Alguns doentes descrevem este desconforto como um simples incómodo na parte superior direita do abdómen e na parte inferior direita das costas, uma sensação de corpo estranho, uma sensação de amortecimento ou, em casos graves, uma dor ligeira a moderada, enquanto a dor grave só é observada em doentes com rutura ou cancro do fígado avançado. É importante notar que muitas doenças gástricas e duodenais também podem apresentar desconforto no fígado e na zona lombar, que pode ser identificado por gastroscopia e que alguns doentes com desconforto hepático inexplicável detectado numa gastroscopia negativa podem mesmo ser aliviados pela administração direta de medicamentos supressores de ácido. A colecistite crónica e a colelitíase são também perturbações que devem ser diferenciadas da doença parenquimatosa do fígado e que devem ser investigadas por imagiologia. Problemas orais. A cavidade oral pode refletir o comprometimento hepático, principalmente sob a forma de amarelecimento da mucosa oral, sangramento das gengivas, danos fáceis na mucosa, gengivite, odor a fígado (o cheiro peculiar de doença hepática avançada ou grave), labirintite, língua lisa ou atrófica, líquen plano oral, secura oral, amargor da boca, ranger de dentes noturno e erupção cutânea perioral com crostas [3]. A doença periodontal crónica pode estar frequentemente presente em doentes com doença hepática. Os doentes com hepatite alcoólica podem apresentar inflamação da língua, inflamação angular dos lábios e gengivite, especialmente quando combinada com deficiências nutricionais. Alguns doentes com consumo crónico e intenso de álcool podem desenvolver adenopatia salivar, que pode estar associada a um metabolismo e secreção salivares anormais devido à neuropatia autonómica periférica desencadeada pela estimulação alcoólica crónica. Os doentes com cirrose avançada apresentam frequentemente problemas de higiene e saúde oral, particularmente em associação com o alcoolismo, e correlacionam-se com a extensão da doença, afectando a qualidade de vida do doente. Sintomas respiratórios. Os problemas respiratórios são comuns em doentes com doença hepática, mas muitas vezes são facilmente ignorados pelos doentes e pelos médicos. Nas infecções virais agudas que causam lesões hepáticas, como o vírus da hepatite A, o vírus da hepatite E e o vírus EBV, o início da doença começa frequentemente com sintomas semelhantes aos das infecções do trato respiratório superior, como arrepios, febre, tosse e dores de garganta, que estão intimamente relacionados com a invasão viral de células fora do fígado e que podem muitas vezes ser um importante fator de diferenciação da doença hepática crónica. A síndrome hepato-pulmonar e a hipertensão portopulmonar são complicações respiratórias graves que podem ocorrer em alguns doentes com doença hepática grave e prolongada. A síndrome hepato-pulmonar pode ocorrer em 8-24% dos doentes com cirrose e caracteriza-se pela dilatação dos vasos intrapulmonares acompanhada por uma diminuição da oxigenação arterial intrapulmonar. Também pode ser observada em alguns casos de hipertensão portal não esclerótica, lesão hepática aguda (por exemplo, hepatite viral, hepatite isquémica). Os sintomas não são específicos e podem apresentar-se como dispneia de início insidioso após uma doença hepática prolongada, que pode ser acompanhada de respiração caída (platypnea), frequentemente com dedos em pilão e cianose. A hipertensão pulmonar portal é definida como uma síndrome associada à hipertensão pulmonar no contexto da hipertensão portal, com ou sem doença hepática, e pode depender de parâmetros hemodinâmicos para o seu diagnóstico [4]. Os sintomas em doentes com hipertensão pulmonar portal não são específicos e podem apresentar-se como fraqueza extrema, dispneia progressiva, hemoglobina periférica, síncope e dor torácica. Sintomas do sistema digestivo. Sendo um componente importante do sistema digestivo do organismo, a manifestação mais proeminente e dominante da função hepática comprometida é no sistema digestivo, o que inclui sintomas como diminuição do apetite, aversão a alimentos gordurosos, náuseas, refluxo ácido, inchaço, diarreia e outro desconforto digestivo. Ocorre mais frequentemente em lesões hepáticas agudas, insuficiência hepática, cirrose prolongada e outros sintomas hepáticos graves em fase terminal, em que o fígado não tem capacidade para processar eficazmente os alimentos que consome e desencadeia condicionalmente os sintomas inespecíficos acima referidos. Estes sintomas estão intimamente relacionados com o estado da função hepática e, com a recuperação da função hepática, podem, na sua maioria, ser aliviados rápida e eficazmente. Anomalias nas fezes e na urina. Em muitos doentes com lesão aguda da função hepática, pode ser uma alteração da cor da urina que leva o doente a procurar assistência médica. Quando os glóbulos vermelhos morrem, transformam-se em bilirrubina, que é convertida em bílis no fígado e excretada nos canais biliares e eventualmente através das fezes, daí a cor amarela das fezes. Quando as células do fígado ficam doentes, não conseguem converter e excretar a bílis corretamente e a bilirrubina no sangue aumenta. Uma vez que a cor da urina é fortemente influenciada pela água de beber e pelos medicamentos, o ponto de avaliação deve ser a primeira cor da urina de manhã cedo. Na doença hepática grave, complicações como a hipertensão portal, a hipoalbuminemia e a síndrome hepatorrenal podem estar associadas a um baixo débito urinário, enquanto complicações como a hemorragia gastrointestinal podem estar associadas a fezes negras ou vómitos com sangue. Em doentes com insuficiência hepática ligeira ou moderada, é frequente não existirem sinais positivos no exame físico. Em ataques agudos graves ou descompensação crónica a longo prazo, especialmente em doentes com cirrose, há muitos sinais positivos [5], principalmente nas seguintes áreas. Icterícia. A iterícia é uma descoloração amarelada causada pelo metabolismo e excreção anormais da bilirrubina no organismo, resultando na deposição de pigmentos biliares nos tecidos. Uma iterícia elevada pode levar a uma coloração amarelada da pele e das membranas mucosas de todo o corpo, o que, por si só, não causa danos significativos ao organismo, mas pode ser uma resposta sensível ao grau de lesão hepática e à eficácia do tratamento. Para excluir efeitos como a cor da pele, a melhor forma de os observar é examinar a mudança de cor da esclerótica ou da mucosa sublingual à luz natural. Esta coloração amarela é homogénea e pode ser distinguida das próprias lesões esclerais amarelas pré-existentes. O amarelecimento escleral é observado quando o nível de bilirrubina excede 2,5 a 3 mg/dL (multiplicado por 17,104 se convertido em micromoles por litro). Durante o período de recuperação de uma lesão hepática aguda grave, a cor amarela escleral pode variar entre amarelo escuro, amarelo espesso, amarelo escuro, amarelo brilhante e amarelo pálido. A iterícia significativa pode manifestar-se em situações como lesão hepática aguda, cirrose grave ou cancro do fígado. A iterícia grave ou a colestase podem desencadear prurido, que é uma manifestação comum da doença colestática de todos os tipos de etiologia, frequentemente acompanhada por níveis elevados de ácidos biliares e bilirrubina. A maioria é ligeira, mas em algumas doenças hepáticas pode provocar prurido intratável na pele, que pode afetar a qualidade do sono e até levar a uma depressão grave. Palmas das mãos do fígado (eritema palmar). O eritema palmar ou palmar é uma alteração avermelhada intensa e generalizada da tonalidade da pele da palma da mão, principalmente na zona entre as fissuras maiores e menores. A cor torna-se branca quando é aplicada pressão e a vermelhidão regressa rapidamente quando a pressão é libertada. Quando se pressiona uma lâmina contra a palma da mão, pode observar-se uma alteração localizada da pele, semelhante a um rubor, a cada pulsação arterial. As palmas das mãos hepáticas são mais frequentemente observadas em doentes com doença hepática crónica de longa duração ou cirrose, mas não são proporcionais ao processo da doença. As unhas de Terry, que podem ser observadas em alguns doentes com cirrose, são alterações branco-prateadas no leito ungueal proximal, que por vezes podem desfocar o crescente. [Em casos graves, todo o leito ungueal aparece branco, com apenas uma faixa avermelhada de 0,5 a 3 mm de largura na extremidade, sendo o polegar e o indicador os mais frequentemente afectados. Ginecomastia (desenvolvimento da mama masculina). A ginecomastia é um aumento ou uma alteração feminizante da mama masculina. É mais frequentemente observada em doentes com cirrose grave e de longa duração. No exame clínico, é necessário ter o cuidado de distinguir entre o verdadeiro aumento do tecido mamário e o aumento do tecido adiposo (por exemplo, lipoma mamário). O tecido mamário verdadeiro é frequentemente palpável, especialmente à volta da aréola, é mais firme e contém cordões, ao contrário do tecido adiposo de textura mais macia. O desenvolvimento mamário nos homens está associado a um desequilíbrio na regulação da testosterona e dos estrogénios pelo fígado, o que resulta numa inativação deficiente dos estrogénios e no aumento dos níveis de estrogénios no organismo. Estas alterações podem também ser acompanhadas de alterações como a redução dos pêlos corporais ou a contração dos testículos. Nas mulheres, isto pode levar a perturbações menstruais. Nevos em aranha (spider nevus). Os nevos em aranha consistem numa lesão vascular arterial central bem visível com numerosos pequenos vasos sanguíneos radiantes, estes últimos assemelhando-se às patas de uma aranha, daí o nome. Ao pressionar a zona central com uma cabeça de fósforo ou uma caneta, toda a lesão fica branca e, ao soltar o objeto de pressão, enche-se e fica vermelha em todas as direcções, a partir da zona central. Em alguns casos, pode mesmo ser vista e sentida uma pulsação central, manifestação que é mais evidente quando a zona central é ligeiramente pressionada com uma lâmina. Os nevos em aranha encontram-se habitualmente na distribuição vascular da veia cava superior, particularmente na face, pescoço, tronco superior e braços. Embora não existam critérios claros para a avaliação, mais de 2-3 nevos em aranha são normalmente considerados anormais. Os nevos em aranha podem também estar intimamente associados a níveis elevados de estrogénios. Também são conhecidas outras alterações cutâneas específicas, como manchas de Bier, pele de papel-moeda, xantelasma, porfiria cutânea tardia, hemocromatose, queratose sudorípara superficial disseminada e outras alterações cutâneas. A poroceratose superficial disseminada também é comum nalgumas doenças hepáticas específicas. Estas manifestações cutâneas óbvias podem ser a primeira pista para o diagnóstico de doença hepática. Dilatação dos vasos sanguíneos. A dilatação capilar facial é definida como uma dilatação capilar superficial na superfície do nariz, testa e pescoço e é observada em doentes com cirrose grave. As varizes abdominais ocorrem mais frequentemente em doentes com cirrose grave e estão associadas à hipertensão portal e à dilatação da circulação colateral. Quando se observam veias significativas ou dilatadas na parede abdominal, o umbigo é utilizado como ponto de apoio para determinar a direção do fluxo sanguíneo nas direcções cefálica e caudal. O primeiro dedo é utilizado para pressionar o lado fechado da veia e o segundo dedo desliza para esvaziar o fluxo sanguíneo no lado inferior do fecho. Quando o segundo dedo é retirado, o fluxo sanguíneo volta a encher-se, o que sugere que o fluxo é direcionado para o primeiro dedo. Se o vaso não enche ou enche apenas quando o dedo pressor é libertado, sugere-se que a direção do fluxo sanguíneo é dirigida para o segundo dedo. Nos doentes com hipertensão portal, a direção do fluxo sanguíneo na parede abdominal centra-se no umbigo, deslocando-se para cima (veia cava superior) ou para baixo (veia cava inferior). Nos doentes com obstrução da veia cava inferior, todas as veias da parede abdominal circulam na direção da veia cava superior (cabeça). Nos doentes com obstrução da veia cava inferior, todo o fluxo venoso da parede lateral segue na direção da veia cava inferior (pés). A manipulação da direção do fluxo venoso da parede abdominal, centrada no umbigo, pode identificar diferentes causas de varizes ou manifestações da parede abdominal. Os nevos em aranha e as varizes da parede abdominal podem melhorar à medida que a doença melhora. Encefalopatia hepática. A gravidade da encefalopatia hepática, em sentido lato, pode variar desde simples alterações dos padrões de sono, alterações da capacidade mental da memória de concentração, perturbações cognitivas até ao coma, sobretudo na insuficiência hepática ou na fase descompensada após uma cirrose prolongada, embora recentemente tenha sido estudada uma encefalopatia hepática ligeira mesmo em muitos doentes com hepatite crónica. O tremor de vibração é um sinal representativo típico da encefalopatia hepática grave e é um tremor breve e súbito devido a contracções musculares involuntárias que não estão associadas ao repouso. A melhor forma de o provocar é instruir o doente para estender os braços, dobrar dorsalmente os pulsos, manter os dedos estendidos e abduzidos e fechar os olhos durante 30 segundos ou mais. Os doentes positivos podem apresentar movimentos súbitos e involuntários de flexão e extensão do punho ou das metacarpofalângicas, acompanhados de movimentos laterais dos dedos, seguidos de um rápido regresso à posição inicial. O prognóstico da encefalopatia hepática que ocorre na insuficiência hepática aguda é frequentemente mau. Em contrapartida, na encefalopatia hepática resultante de uma cirrose de longa duração, o doente pode, na maior parte dos casos, recuperar rapidamente após o tratamento, mas a condição pode ocorrer várias vezes e é mais bem tolerada pelo doente. Em alguns doentes com ataques recorrentes, uma observação cuidadosa pode mesmo refletir diretamente o grau de encefalopatia hepática a partir de alterações na textura da pele, o que, evidentemente, requer a apreciação de um médico experiente e atento. Ascite e edema. A ascite e o edema são manifestações comuns da doença hepática avançada e devem-se à acumulação de líquido na cavidade abdominal e no tecido subcutâneo em consequência da hipertensão portal e da hipoalbuminemia. Na fase descompensada da doença hepática grave, a ascite pode ser comum e apresenta-se como uma protuberância abdominal com sons turvos móveis positivos e varizes da parede abdominal associadas, podendo estas últimas ser diferenciadas de outras ascites neoplásicas. Na hipoproteinemia, há uma maior acumulação de fluidos nos tecidos subcutâneos e pode estar presente edema em todo o corpo, que é deprimido à pressão e recupera lentamente, geralmente em ambos os membros inferiores. A albumina é sintetizada pelos hepatócitos e é a principal substância que mantém a pressão coloidal osmótica do sangue, desempenhando um papel importante na manutenção do volume sanguíneo. A formação da ascite depende de dois factores principais. Em primeiro lugar, o fígado não consegue sintetizar albumina suficiente e, além disso, o sangue não flui livremente através do fígado devido a cicatrizes hepáticas, pelo que o organismo compensa reduzindo o volume sanguíneo para equilibrar a pressão. Neste processo, o plasma extravasa da parede do vaso para a cavidade abdominal. Palpação do fígado e do baço. Ao examinar o abdómen, pode ser palpado um fígado aumentado na doença hepática aguda e na doença hepática alcoólica, ao passo que na cirrose grave ou na insuficiência hepática o fígado tende a diminuir e, em geral, um fígado aumentado tem um melhor prognóstico do que um fígado diminuído. A única exceção a esta regra é o caso dos tumores hepáticos. O baço pode apresentar graus variáveis de aumento em algumas doenças agudas ou em lesões hepáticas causadas por vírus como o EBV, mas com uma textura relativamente macia. A presença de um baço aumentado em doentes adolescentes com hepatite B e C sugere a necessidade de um acompanhamento atento e de um tratamento ativo. Em contrapartida, nos vários graus de cirrose, o baço pode estar significativamente aumentado e ter uma textura dura. O exame do fígado, do baço e dos órgãos abdominais pode ser utilizado como referência, mas o tamanho exato e a profundidade do líquido são determinados principalmente por ultra-sons, TAC ou RMN. Em resumo, a descrição geral acima menciona apenas alguns dos sinais e desconfortos clínicos que podem resultar de uma função hepática deficiente, mas a doença hepática não é uma doença isolada e pode causar desconforto clínico em vários sistemas fora do fígado, bem como sinais clínicos específicos e não específicos em várias partes do fígado e fora do fígado, incluindo o sistema nervoso, o sistema urinário, o sistema cardiovascular e o sistema endócrino. Na prática clínica, as informações clínicas obtidas em primeira mão através de um exame e de um exame físico cuidadosos, juntamente com uma análise meticulosa, podem muitas vezes proporcionar uma boa avaliação inicial para determinar se, e em que medida, está a ocorrer uma insuficiência hepática num doente, de modo a orientar a escolha de outros testes, investigações e opções de tratamento.