A gota é uma doença em que o ácido úrico é depositado como resultado de níveis elevados de ácido úrico no sangue devido a perturbações do metabolismo purínico e/ou excreção reduzida de ácido úrico. O ácido úrico é o produto final do metabolismo da purina no homem e a hiperuricemia é uma base bioquímica importante para a gota. Foi demonstrada uma relação directa entre os níveis de ácido úrico sanguíneo e tanto a incidência da gota subsequente como a idade em que ocorre o primeiro ataque. O diagnóstico de artrite gotosa aguda baseia-se nos critérios de classificação desenvolvidos pela Associação Americana de Reumatismo em 1977, onde a presença de cristais de ácido úrico no líquido sinovial ou pedras de gota é o padrão de ouro para confirmar o diagnóstico. Quando o número de cristais no líquido sinovial é baixo, os resultados falsos negativos aumentam, por isso alguns estudiosos enfatizam a importância da avaliação clínica. Nos últimos anos, a prevalência da gota tanto nos povos europeus como americanos e orientais tem tendido a aumentar todos os anos, com uma prevalência de 0,84% em todos os grupos etários. Não existe actualmente cura para a gota e o objectivo do tratamento actual é controlar os ataques agudos de artrite gotosa e reduzir os níveis de ácido úrico no sangue a tempo de prevenir depósitos de urato, destruição das articulações e danos renais. Contudo, ainda existe alguma controvérsia em relação ao tratamento da gota, pelo que revimos alguns dos novos conhecimentos sobre o tratamento da gota nos últimos anos. 1. tratamento não farmacológico: Estudos demonstraram que a hiperinsulinemia pode estimular a troca tubular renal Na+H+, o que aumenta a reabsorção do ácido úrico enquanto aumenta a excreção de H+, resultando em hiperuricemia, pelo que melhorar a sensibilidade do organismo à insulina é benéfico para a excreção do ácido úrico. A perda de peso e uma dieta pobre em proteínas podem ajudar a aumentar a sensibilidade do corpo à insulina. As dietas com baixo teor de purina e baixas proteínas são há muito defendidas para os doentes com gota, mas as dietas com baixo teor de purina são frequentemente elevadas em hidratos de carbono e ácidos gordos saturados, que podem reduzir a sensibilidade do corpo à insulina e são prejudiciais à excreção do ácido úrico. Assim, alguns estudiosos sugeriram que a estrutura alimentar dos doentes com gota deveria ser reavaliada. Sugeriram que a ingestão de hidratos de carbono deveria ser restringida e que a ingestão de proteínas e ácidos gordos insaturados deveria ser aumentada proporcionalmente para melhorar a sensibilidade do corpo à insulina, promovendo assim a excreção de ácido úrico no sangue. Após 4 meses de validação clínica da modificação alimentar, a sensibilidade à insulina aumentou, os níveis de ácido úrico sanguíneo em doentes com gota diminuíram em média 18%, e a frequência dos ataques de gota diminuiu em média 67% por mês. A ingestão de álcool está associada à hiperuricemia e pode precipitar a artrite gotosa aguda. Estudos demonstraram que o metabolismo do etanol aumenta a concentração de lactato no sangue, o que inibe a secreção de ácido úrico dos túbulos renais e reduz a excreção de ácido úrico. O etanol também promove a conversão de nucleótidos de adenina, o que aumenta a síntese de ácido úrico. Portanto, o álcool deve ser estritamente evitado em doentes com gota, incluindo a cerveja que contém grandes quantidades de purinas. Muitos medicamentos podem afectar a excreção do ácido úrico. Alguns diuréticos, particularmente tiazidas, embora o seu efeito diurético promova a excreção do ácido úrico, também reduzem a secreção de ácido úrico pelos túbulos renais, levando em última análise a um aumento do ácido úrico no sangue. O inibidor do receptor de angiotensina cloxacina promove a excreção de ácido úrico e reduz os níveis de ácido úrico no sangue. Quando combinado com a diidrotionina, pode aliviar o efeito de retenção de ácido úrico da diidrotionina. O efeito da aspirina na excreção do ácido úrico renal tem um efeito relacionado com a dose, ou seja, em doses baixas inibe a secreção de ácido úrico dos túbulos renais e aumenta os níveis de ácido úrico no sangue, em doses elevadas (>3g/d) inibe a reabsorção de ácido úrico dos túbulos renais e aumenta a excreção de ácido úrico. Estudos demonstraram que em idosos sem problemas renais que tomam 75mg/d de aspirina, há uma alteração significativa da função renal e do metabolismo do ácido úrico após 1 semana, e a excreção do ácido úrico diminui, mas quando a dose é aumentada para 150mg/d e 325mg/d, a excreção do ácido úrico volta gradualmente para um nível próximo do nível original. A utilização de pequenas doses de aspirina é agora muito comum e deve ser levada à atenção dos doentes com gota. Outros medicamentos que inibem a excreção do ácido úrico incluem penicilina, vitamina B1, B12, insulina, etambutol, pirazinamida, niacina, levodopa e ciclomicina A. Além disso, o tratamento activo de doenças relacionadas com a gota como a hiperlipidemia, hipertensão, doença coronária e diabetes é importante para prevenir a recidiva da hiperuricemia. Tratamento da gota aguda: a colchicina é mais eficaz quando administrada dentro de 24h após um ataque agudo de gota, mas os seus efeitos adversos são grandes, com 80% dos doentes a sofrer de náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal antes de uma remissão clínica completa, e esta dose eficaz é semelhante à dose tóxica, o que limita a sua aplicação. A colchicina tem sido recomendada para a administração intravenosa de artrite gotosa aguda, mas deve ser aplicada com cautela, pois pode produzir efeitos adversos graves, tais como supressão da medula óssea, insuficiência renal, alopecia, hemólise intravascular difusa, necrose hepática, convulsões e mesmo morte. Numerosos médicos defendem que o uso intravenoso de colchicina deve ser restringido ou completamente proibido. Devido aos maiores efeitos adversos da colchicina e à reduzida eficácia da colchicina após 24h de ataque de gota aguda, os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) tornaram-se a primeira linha de tratamento para a artrite gotosa aguda. Qualquer um destes pode ser utilizado, e a administração concomitante de dois ou mais AINE está contra-indicada, caso contrário não há aumento da eficácia e um aumento dos efeitos adversos. A dosagem deve ser gradualmente reduzida uma vez que os sintomas tenham diminuído e descontinuado após 5-7 dias. Os glucocorticoides adrenais podem ser considerados quando os medicamentos acima mencionados são ineficazes ou produzem reacções adversas. Por exemplo, a prednisona, a dose inicial é de 0 5 a 1 mg?kg-1?d-1 e é rapidamente reduzida ou interrompida após 3 a 7 d. A duração do tratamento não deve exceder 2 semanas. Em pacientes com artrite gotosa aguda envolvendo uma ou duas articulações, as injecções intra-articulares de corticosteróides podem proporcionar alívio sintomático. Podem também ser dadas injecções intra-articulares de corticosteróides adjuvantes a doentes com poliartrite onde os AINE são contra-indicados ou ineficazes. Injecções intra-articulares de pequenas doses de tretinoína têm sido utilizadas para proporcionar um alívio eficaz dos ataques de gota. Também foram relatadas injecções intramusculares de defertilidade no tratamento da gota aguda. Não só os medicamentos que reduzem o ácido úrico não têm qualquer efeito anti-inflamatório e analgésico no tratamento da artrite aguda, como também podem causar a queda demasiado rápida do ácido úrico no sangue devido a uma utilização incorrecta, provocando a dissolução de pedras de gota na superfície das articulações e a formação de cristais insolúveis que podem agravar a resposta inflamatória ou a migração da artrite, pelo que não devem ser utilizados durante a fase aguda da artrite gotosa. 3. tratamento da hiperuricemia: Quando usar drogas que reduzem o ácido úrico tem sido controverso. Alguns estudiosos sugerem que a terapia de redução do ácido úrico só deve ser considerada quando a artrite gotosa aguda tem mais de quatro episódios por ano. Outros acreditam que vale a pena, de um ponto de vista económico, dar um tratamento que reduza o ácido úrico, mesmo que haja um ataque por ano. Para pacientes com gota, nefropatia combinada de ácido úrico, cálculos renais de ácido úrico e insuficiência renal, deve ser administrada terapia de redução do ácido úrico. Existem dois tipos de drogas para baixar os níveis de ácido úrico: as que promovem a excreção de ácido úrico (benzbromarona, probenecid, benzosulfona) e as que inibem a produção de ácido úrico (alopurinol). O princípio de escolha: em casos de função renal normal ou moderadamente afectada e excreção reduzida ou normal de ácido úrico, podem ser utilizados medicamentos que diminuam a produção de ácido úrico; em casos de função renal moderadamente afectada e/ou excreção excessiva de ácido úrico, os medicamentos que diminuam a produção de ácido úrico podem causar pedras de ácido úrico e agravar os danos renais, pelo que devem ser utilizados medicamentos que inibam a produção de ácido úrico. A dose tanto de drogas removedoras de ácido úrico como de drogas inibidoras de ácido úrico é gradualmente aumentada em pequenas doses para evitar a deposição de grandes quantidades de ácido úrico nos túbulos renais e no interstício, o que pode causar nefropatia aguda do ácido úrico, e para evitar uma queda acentuada nos níveis de ácido úrico no sangue que pode desencadear um ataque de artrite gotosa. O método de escalada de pequenas doses também facilita a detecção de reacções adversas aos medicamentos. Quanto ácido úrico sanguíneo mais baixo pode reduzir os ataques de artrite e tratar pedras de gota Foi relatado que uma diminuição do nível de ácido úrico de pelo menos 5 9 a 357 mmol/l por mês durante os primeiros 6 meses de terapia de redução do ácido úrico é necessária para prevenir ataques de gota. A manutenção dos níveis de ácido úrico sanguíneo abaixo de 357 mmol/l pode prevenir ataques agudos de gota, e se os níveis de ácido úrico sanguíneo forem mantidos abaixo de 2975 mmol/l pode promover a absorção da gota por pedra. Tem sido sugerido que na artrite gotosa recorrente, o uso profiláctico da colchicina pode prevenir ataques gotosos e reduzir a sua gravidade. Contudo, há muitas reacções adversas ao uso convencional de colchicina, e o risco real de ataques de gota em doentes tratados com medicamentos que reduzem o ácido úrico é de 24%, pelo que a colchicina não é recomendada como tratamento profiláctico. 4) Tratamento da hiperuricemia assintomática: Há evidências de que a probabilidade de ataques de artrite gotosa aguda aumenta com o aumento dos níveis de ácido úrico no sangue, mas a maioria dos pacientes com hiperuricemia não desenvolve gota. Portanto, à excepção da quimioterapia e radioterapia para malignidades hematológicas, as pessoas assintomáticas com hiperuricemia geralmente não necessitam de terapia para a redução do ácido úrico. No entanto, foi sugerido que não há diferença essencial entre hiperuricemia e gota e que esta pode ser considerada uma fase precoce da gota. Uma simples hiperuricemia sem sintomas clínicos não significa que o tecido articular ou os rins não sejam afectados por depósitos de ácido úrico, mas que os danos dos tecidos causados por tais depósitos são ligeiros e ainda não causaram sintomas clínicos significativos. A causa da hiperuricemia e factores associados tais como terapia diurética, ganho de peso, consumo de álcool, hipertensão, hiperlipidemia, etc., devem ser procurados.