A cabeça do fémur sobressai na pélvis para além da linha de assentamento ilíaca e causa dor ou incapacidade funcional. A invaginação acetabular primária é rara e é geralmente secundária a outras doenças, como a artrite reumatoide, a espondilite anquilosante, a infeção, o traumatismo e as doenças genéticas metabólicas. O tratamento da invaginação acetabular foi sempre um desafio para os cirurgiões articulares devido à presença de um defeito na parede acetabular, à baixa resistência óssea e à deslocação interna do centro da articulação da anca. Nos últimos anos, a artroplastia total da anca tornou-se gradualmente o principal método de tratamento do impacto acetabular do adulto, mas ainda existem controvérsias em termos de eficácia e gestão. Nos últimos anos, a artroplastia total da anca foi utilizada no nosso departamento para tratar 31 casos e 35 ancas com impacto acetabular, e este artigo discute a sua operação cirúrgica e eficácia. I. Dados gerais De junho de 2003 a maio de 2008, a artroplastia total da anca foi utilizada no nosso serviço para tratar 31 casos de 35 ancas com impacto acetabular, 16 casos de 18 ancas em homens e 15 casos de 17 ancas em mulheres; a idade variou entre 36 e 71 anos, com uma média de 52,2 anos. [As doenças primárias incluíam artrite reumatoide em 18 casos e 20 ancas, espondilite anquilosante em 6 casos e 8 ancas, invaginação abrasiva após substituição artificial da cabeça femoral em 3 casos e 3 ancas [m2] (prótese Stryker nos EUA em 2 casos, desconhecendo-se o modelo específico em 1 caso), infeção em 2 casos e 2 ancas (tuberculose e artrite séptica em 1 caso e 1 anca cada), traumatismo e tumor em 1 caso e 1 anca cada. [A posição do pavimento acetabular em relação à linha de Kohler (linha de assentamento ilíaco) na ortopantomografia foi utilizada para determinar se existia invaginação acetabular. Se o pavimento acetabular estiver 1-5 mm medialmente à linha de Kohler, considera-se que existe um impacto acetabular ligeiro, 6-15 mm um impacto acetabular moderado e >15 mm um impacto acetabular grave. Neste grupo, 12 ancas apresentavam impactação acetabular ligeira, 8 ancas apresentavam impactação acetabular moderada e 15 ancas apresentavam impactação acetabular grave. O centro de rotação do lado afetado foi determinado simetricamente, medindo o centro da anca do lado saudável no ortopantomograma da bacia. Se a lesão for bilateral, o centro de rotação da anca é determinado medindo o ponto médio da linha que liga os bordos superior e inferior do anel acetabular no ortopantomograma pélvico. Todos os procedimentos são efectuados pelo mesmo cirurgião. Foi utilizada uma abordagem póstero-lateral à anca, com incisão dos grupos musculares rotadores externos e da cápsula articular para expor a articulação da anca. [Se o deslocamento for difícil, a cabeça femoral é removida por osteotomia 0,5-1 cm acima do trocânter menor. O acetábulo é cuidadosamente limado e o defeito é preenchido com partículas de osso esponjoso autólogo feitas a partir da cabeça femoral amputada, ou com partículas de osso esponjoso liofilizado alogénico (Anjiu Biotechnology Co., Ltd., Xangai) para doentes infectados, com tumores e de revisão. O pavimento acetabular foi preenchido, preenchido por trás e compactado, e uma prótese não cimentada de tamanho adequado foi inserida por press-fit [m5] (11 próteses totalmente em cerâmica e 12 próteses simples da Stryker, EUA, 7 próteses simples e 2 de revisão da Johnson & Johnson Depuy, EUA, e 2 próteses totalmente em cerâmica e 1 de revisão da Wright, EUA). Nos doentes bilaterais, a decisão de substituir a prótese ao mesmo tempo baseou-se no estado geral. Foi aplicada antibioterapia pós-operatória por rotina durante 3-5 dias para prevenir a infeção[m6] (10-14 dias para os doentes infectados), e foi permitida marcha com carga parcial nos dias 5-7 do pós-operatório, com marcha com carga total após 8-12 semanas. O seguimento em ambulatório foi efectuado 1, 3, 6 meses e 1 ano após a cirurgia e, posteriormente, anualmente. O Harris hip score[m7] foi utilizado para avaliar a função da anca. Uma alteração superior a 2 mm na distância vertical entre o centro da cúpula acetabular e a linha da gota lacrimal no ortopantomograma da bacia foi considerada como uma prótese acetabular solta[m8] e um encurtamento da distância horizontal entre o centro da cúpula acetabular e a gota lacrimal foi considerado como uma reintegração do acetábulo[m9] . A cicatrização do enxerto foi avaliada pela presença de trabéculas contínuas através da interface entre o enxerto e o osso hospedeiro. Todos os casos foram acompanhados[m12] durante 19 a 152 meses, com uma média de 46,5 meses. Um paciente desenvolveu trombose venosa profunda no membro inferior direito no segundo dia de pós-operatório, que cicatrizou após exercícios de contração muscular e anticoagulação com heparina sódica de baixo peso molecular [m13]. Um caso desenvolveu [m14] dor leve na coxa 2 meses após a cirurgia, que não afetou a função e desapareceu sem tratamento especial seis meses após a cirurgia. Não se registaram complicações como infeção, luxação, fratura da haste protésica, osteólise e desgaste em todo o grupo de doentes. A pontuação média pré-operatória da anca de Harris de 48,9±6,5 pontos aumentou para 91,2±5,7 pontos no último seguimento [m15], uma melhoria média de 42,3 pontos em comparação com a pontuação pré-operatória. Houve 27 ancas excelentes e 8 ancas boas, uma taxa de excelência de 100%. A mobilidade total da anca aumentou 122±6,2°; com um aumento de 54,3±4,6° em flexão, 22,7±3,8° em abdução, 19,6±2,8° em rotação interna e 19,1±2,7° em rotação externa. A satisfação subjectiva do doente foi boa[m16] . As radiografias no seguimento final mostraram estabilidade óssea de todas as próteses, com transiluminação periprotésica descontínua nas regiões acetabulares I e II aos 29 e 34 meses de pós-operatório em duas ancas, respetivamente, mas sem afrouxamento acetabular ou reintegração até ao final do período de seguimento. O tempo médio de cicatrização pós-operatória foi de 6 meses, com trabéculas contínuas passando pela junção do osso hospedeiro com o osso do enxerto nas radiografias. Em comparação com a articulação normal da anca, existem as seguintes características no acetábulo invaginado: (1) a cabeça femoral está embutida no acetábulo com uma boca pequena e uma base grande, fazendo com que o centro de rotação da articulação da anca se desloque para dentro e a amplitude de movimento da articulação seja significativamente restringida, resultando no prolapso da cabeça femoral e dificuldades na localização do centro anatómico da articulação da anca; (2) o acetábulo invaginado tem geralmente má qualidade óssea e baixa resistência, tornando-o propenso a fracturas durante a cirurgia; (3) a parede interna do acetábulo é defeituosa e o anel de encaixe é fraco. (3) a parede interna do acetábulo é defeituosa e o anel de encaixe é fraco, o que não é forte o suficiente para suportar a prótese e é propenso a afrouxamento e reintegração após a cirurgia. As características acima referidas do acetábulo invaginado determinam a complexidade da sua gestão. Um estudo de Bayley et al. mostrou que o afrouxamento da prótese acetabular era significativamente reduzido quando o centro da cabeça artificial estava mais próximo do centro anatómico da anca do que 10 mm após a cirurgia total da anca. A taxa de afrouxamento da prótese acetabular seria de 50% se o centro de rotação fosse reposto na posição anatómica, ao passo que a taxa de afrouxamento seria de apenas 8% se o centro de rotação fosse reposto na posição anatómica. Por conseguinte, no caso de um acetábulo invaginado, este deve ser deslocado para o centro anatómico da anca, tanto quanto possível, para reduzir a incidência de afrouxamento. A migração para fora da prótese para o centro anatómico da anca resultará inevitavelmente num defeito na parede medial do acetábulo, que deve ser reparado para proporcionar um apoio medial adequado à prótese, de modo a manter a estabilidade. Nas fases iniciais, o defeito era normalmente preenchido com cimento ósseo e uma prótese acetabular cimentada era colocada diretamente, com uma elevada incidência de afrouxamento e reintegração após a cirurgia. Isto deve-se ao facto de ser difícil fornecer um suporte estável a longo prazo para a prótese com grandes pedaços de cimento ósseo, e o calor de polimerização gerado durante a cura leva à osteonecrose da parede medial fina, causando mais defeitos ósseos; além disso, as próteses cimentadas têm dificuldade em restaurar com precisão o centro anatómico da articulação da anca, com resultados fracos a longo prazo. Os defeitos da parede medial devem, por isso, ser reparados com recurso a enxertos ósseos, que proporcionam estabilidade a longo prazo à prótese através da cicatrização óssea do osso enxertado no hospedeiro, reduzindo assim a incidência de afrouxamento e reintegração. A utilização de próteses acetabulares cimentadas ou não cimentadas após a reparação com enxerto ósseo de defeitos da parede acetabular medial é controversa. Na fase inicial, as próteses cimentadas eram preferidas, com bons resultados a curto e médio prazo, mas os resultados a longo prazo não eram satisfatórios, por exemplo, uma taxa de insucesso de 22% no estudo Schulte com um seguimento de 20 anos. A taxa de insucesso aos 10-14 anos foi de 44%. Assim, existe uma taxa mais elevada de afrouxamento com próteses cimentadas em doentes mais jovens, com menos de 50 anos de idade. Nos últimos anos, tem havido um número crescente de estudos utilizando próteses não cimentadas, e os seus resultados a longo prazo são melhores do que os das próteses cimentadas, particularmente em doentes mais jovens. Em 79 doentes com menos de 50 anos de idade com reconstrução acetabular, não se registou qualquer afrouxamento 7 a 11 anos após a cirurgia. Embora a maioria dos estudiosos tenha optado pela fixação não cimentada, alguns ainda insistem na fixação cimentada e têm obtido bons resultados. Na nossa opinião, os doentes com acetábulo invaginado são geralmente jovens e móveis, como é o caso da idade média de 52,2 anos no nosso grupo, devendo optar-se por próteses não cimentadas para a reconstrução acetabular, na medida do possível, de modo a obter uma melhor fixação biológica e estabilidade a longo prazo. Em conclusão, a estratégia de reconstrução para o acetábulo invaginado é: deslocamento externo do acetábulo para o centro anatómico, enxerto ósseo para reparar o defeito medial e reconstrução do acetábulo com uma prótese não cimentada. II – Técnicas cirúrgicas As características do acetábulo invaginado determinam que o seu tratamento e técnicas cirúrgicas sejam diferentes das das próteses totais da anca comuns, pelo que consideramos que os seguintes aspectos devem ser observados durante as intervenções cirúrgicas. (a) Remoção da cabeça femoral: O acetábulo no caso de aprisionamento acetabular tem a forma de um copo com uma boca pequena e uma base grande, pelo que a cabeça femoral fica presa nele e é difícil de ser removida. Por conseguinte, ao deslocar a cabeça do fémur, deve utilizar uma força suave para tentar deslocá-la, não uma força bruta, e evitar a utilização de auxiliares metálicos para a deslocar à força, de modo a não fraturar o acetábulo ou a parte lateral do fémur. Se a deslocação não for possível, o colo do fémur deve ser cortado de forma decisiva a 0,5-1 cm acima do trocânter menor e a cabeça do fémur deve ser cortada em 3-4 pedaços com uma motosserra ou uma faca de osso e removida por fases, ou seja, por extração retrógrada. A cabeça femoral removida é colocada corretamente para enxerto ósseo. O método de extração retrógrada é fácil e rápido, e pode efetivamente evitar danos no acetábulo, proteger a integridade do anel acetabular e criar condições favoráveis para a reconstrução subsequente. (ii) Preparação acetabular: A resistência óssea do acetábulo invaginado é baixa e o anel acetabular e o pavimento são fracos, tornando-o extremamente vulnerável a lesões. Ao contrário de uma substituição total da anca normal, preparamos o acetábulo invaginado em duas etapas: preparação do anel acetabular e preparação do pavimento acetabular. Tem-se o cuidado de tratar primeiro o anel acetabular e depois o pavimento acetabular. Preparação do anel acetabular: Para que o anel acetabular forneça um suporte estável para a prótese, deve ser mantida a quantidade máxima de osso e a integridade do anel. Com base nas medições pré-operatórias de raios-X e na situação intra-operatória real, é selecionada uma lima acetabular [m23], um a dois tamanhos mais pequena do que o anel real, para triturar e limar o anel, com a base da lima [m24] não em contacto com o pavimento acetabular e apenas a cartilagem do anel removida. Aumentar gradualmente o diâmetro da lima acetabular até o osso subcondral ficar exposto. Deve ter-se o cuidado de ser delicado durante o processo de limagem, de modo a não danificar o anel acetabular e a assegurar que pelo menos 60-70% da prótese é coberta para proporcionar estabilidade mecânica inicial. Preparação do pavimento acetabular: O pavimento acetabular está frequentemente rodeado por uma membrana que tem de ser raspada. Se estiver presente uma superfície cartilaginosa, esta pode ser ligeiramente limada com uma lima de diâmetro inferior ao do anel acetabular ou simplesmente raspada com uma colher, utilizando uma agulha de corte, se necessário, para perfurar até sair sangue fresco. Ter cuidado para não limar demasiado o pavimento acetabular, uma vez que isso pode causar mais perda óssea e perda óssea. (iii) Técnica de enxerto ósseo O fraco anel de encaixe do acetábulo invaginado proporciona um suporte mecânico mais fraco para a prótese do que uma prótese total da anca normal; depois de a prótese acetabular ser colocada externamente, fica sujeita a um maior stress supra-articular interno e é propensa a soltar-se e a reinvaginar-se. Neste caso, a técnica de enxerto ósseo deve tornar-se muito importante. O enxerto ósseo não só preenche o defeito ósseo, como também ajuda o anel do alvéolo a fornecer suporte mecânico para a prótese e proporciona estabilidade óssea a médio e longo prazo. Técnicas adequadas de enxerto ósseo podem melhorar a resistência do implante, promover a cicatrização precoce e evitar a reintegração. No nosso grupo, o osso granular esponjoso foi fabricado a partir da cabeça femoral autóloga interceptada como material de enxerto ósseo. O tamanho do osso granular deve ser tão uniforme quanto possível, sendo o intervalo de diâmetro ideal de 0,5-1 cm. Se o diâmetro do osso granular for inferior a 0,5 cm, a capacidade de impedir a reintegração do acetábulo é reduzida; se for superior a 1 cm, o osso granular não é facilmente compactado e é propenso a um afrouxamento precoce. Utilizando um dispositivo caseiro de produção de osso granulado, conseguimos produzir um osso granulado mais homogéneo com 0,7-1 cm de diâmetro. Para reduzir a perda de factores osteogénicos, o osso granulado não é lavado com soro fisiológico e o leito do pavimento acetabular não é excessivamente lavado, mas simplesmente esfregado com uma bola de gaze. Após o tratamento acima referido, o osso granulado é colocado no pavimento acetabular e compactado através de limagem posterior e, se necessário, compressão com uma prensa para obter uma certa resistência do implante e fornecer um forte suporte medial para a prótese acetabular. Após a conclusão do implante, é colocada uma prótese acetabular de 2 mm de diâmetro utilizando a técnica press-fit de acordo com o ângulo do acetábulo fresado e limado. Os implantes cicatrizaram sem afrouxamento ou reintegração do acetábulo.