Tratamento cirúrgico As principais indicações para o tratamento cirúrgico incluem: 1. doentes com maus resultados do tratamento não cirúrgico ou que não podem aderir ao mesmo, não o toleram e têm maus resultados esperados. 2. doentes com incontinência urinária de esforço moderada a grave, que afecta gravemente a qualidade de vida. 3. doentes com elevados requisitos de qualidade de vida. 4) Os doentes com lesões funcionais do pavimento pélvico, como o prolapso dos órgãos pélvicos, que necessitam de reconstrução do pavimento pélvico, devem ser submetidos a uma cirurgia anti-incontinência de esforço ao mesmo tempo. Antes de realizar o tratamento cirúrgico, deve prestar-se atenção: ① Consultar o doente e a família sobre os seus desejos e fazer uma escolha baseada numa comunicação adequada; ② Prestar atenção à avaliação da função da vesicouretra e realizar testes urodinâmicos, se necessário; ③ Selecionar o procedimento cirúrgico de acordo com a situação específica do doente. O procedimento deve ter em conta a eficácia, as complicações e o custo do procedimento, e deve ser o menos invasivo possível; ④ Ter em conta, tanto quanto possível, a classificação e a tipologia da incontinência; ⑤ Em casos especiais, a câmara deve ser utilizada para lidar com o doente, como doentes com múltiplas operações ou fixação pélvica devido a extravasamento urinário, o colo vesical e a uretra posterior devem ser adequadamente libertados antes da cirurgia anti-incontinência; para doentes com ISI do tipo III (sem movimento significativo da uretra), a primeira escolha do procedimento é transuretral Para doentes com ISI tipo III sem movimento uretral significativo, a injeção transuretral é a primeira escolha, seguida de esfíncter uretral artificial e sling uretral médio [1]. Ver Apêndice VI para as complicações comuns do tratamento cirúrgico, Apêndice VII para o nível de recomendação e Apêndice VIII para um diagrama da estratégia de consulta e tratamento. (i) Altamente recomendado Sling uretro-uretral médio sem tensão Princípio: DeLancey propôs a nova hipótese da teoria da rede uretro-uretral média em 1994, sugerindo que o aumento da pressão de oclusão uretro-uretral média que acompanha um aumento da pressão abdominal é um dos principais mecanismos de controlo urinário [2]. Assim, Ulmsten (1996) et al. aplicaram o sling transvaginal médio-uretral sem tensão (tension-freevaginaltape (TVT)) para o tratamento da incontinência urinária de esforço, trazendo uma nova revolução no tratamento da incontinência urinária de esforço [3]. Eficácia: Uma comparação entre o sling miduretral sem tensão e outros procedimentos de sling semelhantes não mostrou diferenças significativas nas taxas de cura, com resultados a curto prazo superiores a 90% [4-12]. As maiores vantagens são a eficácia estável, lesão mínima e poucas complicações. Os principais métodos: TVT e TVT-O são atualmente mais utilizados na China, enquanto outros incluem IVS e TOT. 1. Eficácia do TVT: Os resultados do seguimento a longo prazo mostram que a sua taxa de cura é superior a 80% [13-16]. O TVT tem uma taxa de cura semelhante à da incontinência primária no tratamento da incontinência recorrente [17,18]. A taxa de eficácia no tratamento da incontinência mista é de 85% [19]. É 74% eficaz em doentes com defeitos do esfíncter intrínseco [20]. Complicações (ver a tabela de incidência): (1) Perfuração da bexiga: é provável que ocorra em principiantes ou em doentes que tenham sido submetidos a cirurgia prévia. A cistoscopia intra-operatória repetida é um passo essencial. Em caso de perfuração vesical intra-operatória, a bexiga deve ser novamente perfurada e adaptada e o cateter uretral deve ser mantido durante 1 a 3 dias; se for detectada no pós-operatório, o TVT deve ser removido e o cateter uretral deve ser deixado no local durante 1 semana e o TVT deve ser reposicionado na segunda fase. (2) Hemorragia: a hemorragia e o hematoma retropúbico não são raros e devem-se, na maioria dos casos, ao facto de a punção ser demasiado próxima do osso retropúbico ou à presença de tecido cicatricial. Quando ocorre hemorragia do espaço retropúbico, a bexiga pode ser enchida durante 2 horas enquanto se aplica pressão na parte inferior do abdómen, a vagina é preenchida com gaze uterina e monitorizada de perto, sendo na maioria das vezes auto-absorvente. (3) Dificuldade em urinar: principalmente devido ao aperto excessivo do campo. Em alguns doentes, pode estar relacionada com uma contração deficiente da força da bexiga/obstrução da saída da bexiga, podendo ser útil a realização de mais exames urodinâmicos. A cateterização intermitente pode ser indicada para a dispareunia pós-operatória precoce. Cerca de 1 a 2 ou 8% das doentes que desenvolvem retenção urinária após a cirurgia e necessitam de ser separadas do sling podem ter o sling TVT solto ou cortado por via vaginal sob anestesia local. A dificuldade em urinar geralmente desaparece imediatamente após a cirurgia e as aderências produzidas pelo sling continuam a ser eficazes no tratamento da incontinência urinária de esforço. (4) Outras complicações incluem reação de corpo estranho ao sling ou atraso na cicatrização da incisão, erosão do sling na uretra ou vagina, perfuração intestinal e infeção, sendo a mais grave a lesão dos vasos ilíacos [21-25]. 2, Eficácia do TVT-O: A eficácia recente é de 84%-90%, o que é basicamente comparável ao TVT, mas a eficácia a longo prazo ainda não foi observada [20,26-28]. Complicações: O TVT-O e o TOT têm os mesmos princípios cirúrgicos que o TVT, mas a via de punção é através do forame fechado e não atrás do osso púbico, o que basicamente exclui a possibilidade de lesão da bexiga ou dos vasos ilíacos [1,27-29], mas pode aumentar o risco de lesão vaginal [30]. Foi sugerido que o procedimento TVT-O é mais seguro do que o TOT devido à direção diferente do acesso à punção [31]. As principais complicações graves e raras são a erosão vaginal do sling e a formação de hematoma e abcesso por oclusão [1,32,33]. O sling uretral médio tem um resultado estável com menos complicações e é altamente recomendado como procedimento inicial e reoperatório para a incontinência urinária, sendo o TVT-O ou TOT mais vantajoso devido ao menor trauma, menor tempo de internamento e menos complicações [34]. (ii) Recomendações 1. Suspensão da parede vaginal de Burch Princípio: A parede vaginal em ambos os lados da base da bexiga, o colo da bexiga e a uretra proximal são suspensos por suturas através do osso púbico posterior do ligamento de Cooper, elevando o colo da bexiga e a uretra proximal, reduzindo assim a mobilidade da armadilha do colo da bexiga. Também foi sugerido que este procedimento também tem um efeito na posição do tecido de suporte do pavimento pélvico (a RM encontrou uma correlação significativa entre o grau de encurtamento da distância entre a rafe anal e o colo da bexiga e o sucesso do procedimento) [36]. MÉTODOS: Foram efectuados 2 procedimentos: cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica. Eficácia: A taxa de cura foi superior a 80% na cirurgia inicial [25,37,38] e a taxa de cura foi essencialmente a mesma na 2ª cirurgia e na cirurgia inicial [39-41]. A eficácia do procedimento de Burch não é afetada pela histerectomia concomitante, e a incidência de complicações não aumenta [44]. As principais razões para este procedimento, que é essencialmente semelhante à suspensão por punção percutânea e aos seus princípios, são o facto de estar mais firmemente ancorado ao ligamento de Cooper e de se formar uma adesão mais extensa quando o tecido adiposo está suficientemente livre [45]. Complicações: dispareunia (9% a 12,5%, controlada por cateterização intermitente, dilatação uretral, etc. [40], sobreactividade do músculo detrusor (6,6% a 10%), prolapso utero-vaginal (22,1%, dos quais cerca de 5% requerem cirurgia reconstrutiva adicional), hérnia intestinal, etc. [20]. Burch laparoscópico versus Burch aberto: (1) Eficácia: Várias meta-análises mostraram uma eficácia controversa de ambos. Alguns estudos não mostraram qualquer diferença nas taxas de cura subjectiva entre os dois grupos aos 6 a 18 meses de seguimento [37,46-49], enquanto outros mostraram que a cirurgia de Burch laparoscópica é menos eficaz do que a cirurgia aberta, com uma taxa de eficácia de 64% a 89% [50]. (2) Vantagens e desvantagens: uma visualização mais fraca e suturas menos seguras na laparoscopia do que na cirurgia aberta podem ser responsáveis pela sua menor eficácia [51]. A laparoscopia sangra menos do que a cirurgia aberta, causa menos lesões, é mais bem tolerada e a recuperação é mais rápida. No entanto, a operação é mais demorada, tecnicamente mais exigente e mais cara. (1) Eficácia: Ambos os procedimentos são atualmente os mais estáveis em termos de eficácia, e os estudos controlados e aleatórios demonstraram que as taxas de controlo urinário são basicamente semelhantes, na sua maioria superiores a 90%, com aplicações clínicas mais recentes do TVT para a incontinência urinária de esforço do que a cirurgia de Burch. (2) Vantagens e desvantagens: O TVT tem um tempo operatório e de internamento hospitalar mais curto do que a cirurgia de Burch, com menos trauma e uma recuperação mais rápida [20,52-54]. O TVT é significativamente mais curto do que a cirurgia laparoscópica de Burch em termos de dor, desconforto e internamento hospitalar [55-60]. O procedimento de Butch tem um resultado estável e menos complicações, mas é mais invasivo. 2. sling do colo da bexiga (Sling) Princípio do procedimento: O colo da bexiga é suspenso e ancorado por baixo do colo da bexiga e da uretra proximal numa direção suprapúbica e fixado à bainha anterior do reto abdominal para alterar o ângulo da uretra vesical, fixar o colo da bexiga e a uretra proximal e produzir uma ligeira compressão da uretra. O material da funda é principalmente o seu próprio material, mas também pode ser um homoenxerto, aloenxerto ou xenoenxerto e material sintético. Eficácia: mais segura. A taxa média de controlo urinário para o procedimento inicial é de 82% a 85%, com meta-análises que mostram uma taxa objetiva de 83% a 85% e uma taxa subjectiva de 82% a 84% [61]; quando utilizado em doentes submetidos a reoperação, a taxa de sucesso é de 64% a 100%, com uma taxa média de cura de 86% [1,62]. A taxa de controlo urinário aos 10 anos de seguimento a longo prazo não foi significativamente diferente da verificada ao 1 ano [63]. Pode ser aplicado a pacientes com todos os tipos de incontinência urinária de esforço e é particularmente eficaz para a incontinência urinária de esforço tipo II e III [63-70]. Não há estudos que comparem as diferenças de eficácia dos procedimentos de sling do colo vesical com diferentes materiais, e há mais literatura sobre slings de auto-material. Complicações: (1) dispareunia: incidência de 2,2%-16%, a maioria das doentes urinará por si própria no prazo de 1 semana após a colocação do cateter urinário de demora e a dilatação uretral, as que ainda não conseguem aliviar-se devem libertar o sling, cerca de 1,5%-7% das doentes com dispareunia persistem apesar do tratamento acima referido e necessitam de cateterização auto-intermitente a longo prazo [60,71,72]. (2) Sobreactividade do músculo detrusor: a incidência varia entre 3% e 23% [61,63,73] e não é claro se está relacionada com a sobreactividade do detrusor pré-operatória subjacente ou com factores como a desnervação induzida cirurgicamente e a irritação do colo vesical. A pressão de fecho uretral máxima elevada é frequentemente encontrada neste grupo de doentes [74]. (3) Outras complicações, tais como hemorragia (3%), infeção do trato urinário (5%), necrose uretral, fístula uretrovaginal e doenças infecciosas (por exemplo, hepatite, VIH) em aloenxertos [62]. Precauções: Ao contrário do sling miduretral sem tensão, o ajuste do grau de folga ou aperto do sling na uretra para obter controlo urinário e reduzir a incidência de dificuldades miccionais é um aspeto fundamental do procedimento. No intra-operatório, o paciente é instruído a tossir quando a bexiga está completamente cheia para facilitar o julgamento do aperto do sling [60]. Este procedimento é mais eficaz, mas tem uma taxa de complicações mais elevada [74]. (iii) Opcional 1: O procedimento Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) cose a base da bexiga, o colo da bexiga, a uretra e a parede vaginal anterior de cada lado da uretra ao periósteo da sínfise púbica, de modo a repor o colo da bexiga e a uretra proximal na sua posição normal, reduzir a mobilidade da vesicouretra e restaurar o ângulo vesicouretral. Este procedimento pode ser efectuado por via aberta ou laparoscópica [75]. Desvantagens: (i) a eficácia é inferior à do procedimento de Burch e do sling da uretra média [34,37,76]; e (ii) existem muitas complicações. A taxa global de complicações é de 22% e a incidência de osteomielite do osso púbico pode exceder 5% [77,78]. 2. é feita uma pequena incisão no osso púbico da parede abdominal para a suspensão da agulha, e é utilizada uma agulha fina para perfurar a vagina imediatamente atrás do osso púbico. a parede vaginal anterior do lado do colo da bexiga é levantada com um fio de suspensão e suspensa e fixada no reto abdominal ou no osso púbico, a fim de puxar a parede vaginal anterior em direção à parede abdominal, elevar e fixar o colo da bexiga e a uretra proximal, corrigir o ângulo vesicouretral e reduzir a mobilidade do colo da bexiga e da uretra proximal. Existem muitas abordagens cirúrgicas diferentes, incluindo os procedimentos de Pereyra e Stamey. As principais vantagens são o facto de serem simples, menos invasivas e bem toleradas pelo doente. Desvantagens: ①Os resultados a longo prazo são fracos. A taxa efectiva de suspensão da punção é de 43% a 86% [3], mas os resultados a longo prazo são fracos, com uma taxa de sucesso subjetivo de 74% no seguimento de 1 ano [79]. As principais causas de recorrência da incontinência incluem a hiperatividade uretral (88%), a função defeituosa do esfíncter uretral intrínseco (ISD, 6%) e a hiperatividade do músculo detrusor (6%) [80]. A eficácia da suspensão da punção é igual ou ligeiramente superior à da reparação da parede vaginal anterior, mas significativamente inferior à da suspensão da parede vaginal de Burch [45,77]. A meta-análise de ensaios aleatórios ou semi-aleatórios efectuada por Glazener e Cooper mostrou uma taxa de complicações perioperatórias de 48% [79]. A fixação da suspensão ao osso púbico está também associada a um risco de osteomielite do osso púbico [81]. (iii) Não é adequado para pessoas com bexiga saliente. Este procedimento é simples e minimamente invasivo, mas a sua eficácia a curto e longo prazo é fraca, com um elevado número de complicações, pelo que a sua utilização é limitada [82]. 3) A terapia por injeção é realizada sob visão endoscópica direta, injectando um material de enchimento na submucosa do orifício endouretral para estreitar e alongar o lúmen uretral e aumentar a resistência uretral, alongar o comprimento uretral funcional e aumentar o fecho do orifício endouretral para efeitos de controlo urinário [83]. Ao contrário dos tratamentos anteriores, a terapia por injeção não produz um efeito terapêutico alterando o ângulo e a posição da uretra da bexiga, mas principalmente aumentando a capacidade de fechar a uretra. Os materiais injectáveis habitualmente utilizados incluem grânulos de silicone (Macroplastiqup), politetrafluoroetileno (TeflonTM) e pérolas de zircónio revestidas a carbono (Durasphere), enquanto outros materiais injectáveis disponíveis incluem ácido de óleo de fígado de bacalhau de sódio, colagénio bovino reticulado com glutaraldeído (ContigerLTM), gordura ou cartilagem autólogas, ácido hialurónico/anidrido poliglicólico e células estaminais miogénicas. As vantagens são o facto de serem menos invasivos e de terem uma menor incidência de complicações graves. Desvantagens: ① A eficácia é limitada, com uma eficácia a curto prazo de cerca de 30% a 50% e uma eficácia fraca a longo prazo. Estudos clínicos controlados, aleatórios e em dupla ocultação confirmaram que a diferença entre a eficácia da injeção de gordura autóloga e do placebo não é significativa [84-92]. ② Existem algumas complicações, como distúrbios miccionais a curto prazo, infeção, retenção urinária, hematúria, possível alergia a materiais individuais e migração de partículas, com complicações graves como a fístula uretrovaginal [83]. Devido à fraca eficácia, especialmente a longo prazo, pode ser utilizada seletivamente em doentes com incontinência urinária de esforço tipo I e tipo III com menor mobilidade do colo vesical, especialmente com comorbilidades graves que não toleram anestesia e cirurgia aberta. 4) O esfíncter uretral artificial coloca uma manga do esfíncter uretral artificial na uretra proximal, criando assim uma compressão circular da uretra. O seu uso no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina tem sido relatado relativamente raramente e é usado principalmente em pacientes com incontinência urinária de esforço tipo III [93,94]. Os doentes com fibrose pélvica significativa, tais como cirurgias múltiplas, extravasamento urinário e radioterapia pélvica não são adequados para este procedimento. As vantagens incluem resultados definitivos na incontinência urinária de esforço tipo III e a possibilidade de obter um controlo urinário a longo prazo. As complicações mais comuns incluem falha mecânica, infeção, erosão uretral, retenção urinária, recorrência da incontinência e, se necessário, remoção do esfíncter uretral artificial [95-100]. 5. a reparação da parede vaginal anterior envolve a reparação da parede vaginal anterior para reforçar os tecidos de suporte da base da bexiga e da uretra proximal, reposicionando a bexiga e a uretra e reduzindo a sua mobilidade. As principais vantagens são: (i) a possibilidade de tratar o prolapso dos órgãos pélvicos e realizar a reconstrução vaginal ao mesmo tempo, o que pode ser uma opção para as doentes com incontinência urinária de esforço com abaulamento vaginal significativo; (ii) uma taxa de complicações mais baixa, com menos de 6% de sobreactividade do músculo detrusor, menos tempo de hospitalização e hemorragia em comparação com a suspensão da parede vaginal, e sem distúrbios miccionais significativos à distância[2]. Desvantagens: ① Fraco resultado a longo prazo, com uma taxa de controlo urinário a curto prazo de aproximadamente 60% a 70% [61] e uma taxa efectiva a 5 anos de aproximadamente 37% [43,77], com outro estudo central a mostrar uma taxa efectiva a 10 anos de 38% [101]; ② Propenso a lesões nervosas, com estudos anatómicos e histológicos a mostrar que o nervo autónomo (nervo pélvico) que inerva o colo vesical e a uretra proximal está próximo do plexo vascular subvesical, perto da parede vaginal anterolateral 4 e 8 horas no esfíncter uretral. Este procedimento pode resultar na desnervação do esfíncter uretral devido à separação extensa da parede vaginal anterior [95,102]. V. Gestão de perturbações combinadas (i) Bexiga hiperactiva combinada As directrizes da ICI de 2005 recomendam que os doentes com incontinência mista devem ser tratados em primeiro lugar com medidas apropriadas, tais como terapia comportamental da bexiga, treino dos músculos do pavimento pélvico e agentes anticolinérgicos para controlar os sintomas da incontinência de urgência. As directrizes da CUA de 2006 para o tratamento da OAB são essencialmente as mesmas, ou seja, tratar primeiro a incontinência de urgência e depois tratar a incontinência de esforço quando esta estiver estabilizada. (ii) Prolapso de órgãos pélvicos combinado O tratamento do prolapso de órgãos pélvicos envolve urologia, ginecologia e obstetrícia e anoréctica. Enquanto o prolapso uterino simples ou a protuberância da parede vaginal posterior são frequentemente assintomáticos, a incontinência urinária de esforço pode estar presente nos casos de protuberância da parede vaginal anterior. Em casos graves de abaulamento da parede vaginal anterior, também pode ocorrer dificuldade em urinar porque a vesicouretra prolapsada forma uma deformidade angular com a uretra que está relativamente fixa atrás do osso púbico. Nos casos de abaulamento da parede vaginal anterior, que frequentemente coexiste com outros prolapsos dos órgãos pélvicos, são recomendados os seguintes princípios de tratamento: l. Nos casos de incontinência urinária de esforço, mas em que o prolapso dos órgãos pélvicos não requer tratamento cirúrgico, o componente de incontinência urinária de esforço pode ser tratado como incontinência urinária de esforço e recomenda-se que a doente seja aconselhada sobre a possibilidade de tratamento cirúrgico posterior. 2 – Para aquelas que têm sintomas de incontinência de esforço e cujo prolapso de órgãos pélvicos requer tratamento cirúrgico, a cirurgia anti-incontinência de esforço pode ser realizada ao mesmo tempo que a reparação do prolapso de órgãos pélvicos, com uma taxa de cura de 85% a 95% [2,3]. 3) O tratamento das mulheres sem sintomas de incontinência mas apenas com prolapso dos órgãos pélvicos é ainda controverso. Uma vez que o prolapso dos órgãos pélvicos pode ser combinado com incontinência de esforço oculta e sintomas de incontinência após a correção do prolapso [4], muitos autores recomendam a cirurgia anti-incontinência concomitante durante a reconstrução pélvica para prevenir a incontinência de esforço pós-operatória, mas não há consenso sobre qual o procedimento a adotar para prevenir a potencial incontinência de esforço [5-7]. (iii) Comprometimento combinado da contratilidade do músculo detrusor Baixo caudal urinário (%10cmH2O), quando se considera o comprometimento da contratilidade do músculo detrusor, se o comprometimento for ligeiro, com uma pressão sistólica máxima do detrusor >15cmH2O, sem volume urinário residual significativo e, geralmente, sem estado miccional de pressão abdominal significativo, o tratamento conservador e a terapia farmacológica podem ser utilizados em primeiro lugar para gerir a incontinência de esforço e, se ineficaz, deve ser considerada a cirurgia anti-incontinência de esforço, mas o próprio deve ser informado antes da cirurgia A possibilidade de cateterização intermitente. Os doentes com lesões graves do músculo detrusor, com uma pressão sistólica máxima do detrusor ≤15cmH2O, ou com um grande volume residual de urina ou, normalmente, com uma pressão abdominal significativa para urinar, devem estar cientes da possibilidade de outra incontinência urinária. A cirurgia anti-stress não é recomendada para estes doentes, mas pode ser tentada medicação anti-stress, que deve ser interrompida imediatamente se houver um aumento das dificuldades miccionais. (iv) A obstrução combinada da saída da bexiga (BOO) deve ser levantada em primeiro lugar, e a incontinência de esforço deve ser avaliada e tratada após a estabilização. Nos doentes com uretra congelada e estenose uretral, o tratamento para a libertação da BOO e para a incontinência pode ser efectuado ao mesmo tempo. Se a uretra for libertada, é efectuada uma suspensão da uretra média ao mesmo tempo.