As abordagens cirúrgicas para a remoção da próstata ou prostatectomia são variadas e dependem do tipo de doença a tratar, das características do doente e da experiência clínica do cirurgião. A cirurgia para a hiperplasia benigna da próstata (HBP) sintomática consiste na remoção do tecido glandular (zona migratória) que está a causar a obstrução; o envelope prostático (zona periférica) deve permanecer intacto. A remoção da próstata pode normalmente ser efectuada por via transuretral (TURP), a menos que a próstata seja muito grande. As próstatas grandes requerem uma prostatectomia aberta com uma incisão no abdómen. A próstata pode ser tratada através de uma abordagem da bexiga (prostatectomia suprapúbica) ou através de uma via subpúbica no espaço retropúbico (prostatectomia retropúbica). Independentemente do procedimento para a HBP, os doentes continuam a correr o risco de desenvolver cancro da próstata após a cirurgia, pelo que é importante continuar a fazer o rastreio anual do PSA e os exames rectais. A cirurgia para o cancro da próstata envolve a remoção de toda a glândula prostática. Este procedimento é designado por prostatectomia radical e envolve a anastomose do colo da bexiga e da uretra. A prostatectomia radical pode ser efectuada através de uma abordagem retropúbica ou de uma abordagem transperineal, dependendo da preferência do operador. A incontinência urinária é uma complicação pouco comum, mas frequentemente devastadora, após todos os tipos de prostatectomia. A compreensão da anatomia associada e da fisiologia da micção controlada nos homens é fundamental para compreender a sua etiologia e prevenir e tratar esta complicação. A função normal de controlo da micção requer uma bexiga estável e um mecanismo intacto do colo vesical/esfíncter uretral. A incontinência urinária devida a uma bexiga hiperactiva é conhecida como incontinência de urgência; enquanto que a incontinência devida a uma saída da bexiga enfraquecida é conhecida como incontinência de esforço; e a retenção urinária com perdas intermitentes devido a uma bexiga demasiado esticada é conhecida como incontinência de transbordo. A incontinência de esforço é muito rara nos homens sem neuropatia ou lesão cirúrgica. O mecanismo que controla a micção nos homens foi em tempos arbitrariamente dividido em esfíncteres interno e externo. O esfíncter interno não é de facto um esfíncter, mas é simplesmente um termo geral para os músculos lisos do colo da bexiga, da próstata e da uretra proximal. Estes tecidos são removidos durante todos os tipos de prostatectomia. O esfíncter externo está localizado na parte distal da próstata, na parte membranosa da uretra. Pode ser identificado na endoscopia pelo seu aspeto imediatamente distal, adjacente à carúncula seminal. O esfíncter externo é constituído por uma camada contrátil da mucosa uretral, músculo liso uretral, músculo uretral transverso e músculo detrusor. A lesão desta estrutura durante a prostatectomia pode levar à incontinência de esforço. A incontinência urinária após TURP ou prostatectomia aberta é rara, com uma incidência de 0,5-3% relatada na literatura. A carúncula seminal pode ser utilizada como um marcador durante a TURP para evitar a ressecção da parte distal da carúncula. Os doentes com anomalias anatómicas (devido a cancro da próstata localmente avançado ou radioterapia prévia) ou doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, miastenia gravis) têm um risco muito maior de incontinência urinária. Os doentes com obstrução do colo da bexiga de longa data são susceptíveis de ter algum grau de instabilidade uretral forçada, o que pode levar à incontinência de urgência após a cirurgia. A ressecção incompleta ou a fraca contração da uretra forçada podem levar à retenção urinária pós-operatória e à incontinência de urgência. A maioria dos doentes que necessitam de tratamento para a incontinência urinária que ocorre após a prostatectomia foram submetidos a prostatectomia radical. De facto, a grande maioria dos doentes apresenta algum grau de incontinência urinária durante o período inicial após a cirurgia; os sintomas de incontinência desaparecem normalmente alguns meses após a cirurgia; por conseguinte, o tratamento invasivo durante pelo menos 6 meses após a cirurgia é infundado. A incidência de incontinência urinária persistente tem uma grande variabilidade, dependendo da metodologia do estudo e das diferentes definições de incontinência. Séries modernas de análises retrospectivas de dados geralmente relatam uma incidência de incontinência de 5-10%, com <5% dos pacientes apresentando incontinência grave. Análises baseadas em questionários de pacientes sugerem que mais de 50% dos pacientes têm algum grau de incontinência, sendo que 25% dos pacientes têm incontinência grave. A técnica cirúrgica é crucial para evitar a incontinência urinária após a prostatectomia radical. Preservar o comprimento da uretra tanto quanto possível no intra-operatório é a chave para preservar o esfíncter uretral externo. A anastomose cuidadosa da vesicouretra também é importante, uma vez que a incontinência está frequentemente associada a cicatrizes anastomóticas ou estenoses. As abordagens cirúrgicas que preservam os nervos têm demonstrado estar associadas a uma menor incidência de incontinência urinária, mas não é claro se isso se deve à preservação do feixe neurovascular ou se as manobras cirúrgicas mais precisas desempenham um papel na facilitação do controlo urinário. A incontinência urinária está frequentemente associada à impotência, quer relacionada com lesões nervosas intra-operatórias, quer devido à redução da libido do doente após a cirurgia. As características dos doentes são importantes porque os doentes mais jovens têm uma menor incidência de incontinência urinária em comparação com os doentes mais velhos, provavelmente devido à menor resistência e adaptabilidade dos tecidos destes últimos. Os doentes com comprimentos uretrais funcionais mais curtos também podem ter um risco mais elevado de incontinência urinária. A avaliação de todos os doentes com incontinência pós-prostatectomia deve começar com uma história e um exame físico detalhados. Os elementos importantes da história incluem a causa, a extensão e a duração da perda, o tipo de tratamento anterior recebido e os sintomas miccionais actuais. Se o doente tiver sido submetido a prostatectomia radical, é importante determinar o estado atual do cancro da próstata (incluindo níveis recentes de PSA e terapias adjuvantes). O exame abdominal deve verificar se existe distensão da bexiga e a palpação rectal deve detetar quaisquer sinais de recidiva do tumor. O exame dos órgãos genitais externos e do períneo deve ser feito para detetar sinais de descamação da pele devido a humidade prolongada. A cistoscopia é frequentemente utilizada para avaliar a presença de estenoses anastomóticas, cálculos na bexiga, tumores da bexiga ou suturas residuais que possam estar a causar os sintomas do doente. Se algum destes achados estiver presente, estas complicações devem ser tratadas e o doente deve ser reavaliado numa data posterior. A urodinâmica imagiológica deve ser efectuada antes de se submeter a qualquer método de tratamento cirúrgico. Estes exames devem demonstrar o grau de incontinência, excluir a obstrução do colo vesical, determinar a presença de defeitos esfincterianos e confirmar as manifestações de instabilidade uretral forçada. Raramente, a incontinência urinária é devida a uma simples instabilidade forçada do músculo uretral, uma condição que pode ser tratada medicamente. O tratamento da incontinência pós-prostatectomia depende da duração e da gravidade da incontinência. O tratamento inicial é adequado para abordar as preocupações do doente e o treino de Kegel. A incontinência persistente deve ser avaliada para excluir a incontinência de urgência e de extravasamento. A incontinência de esforço ligeira pode (raramente) responder ao tratamento com agonistas а-adrenérgicos. No entanto, a maioria dos doentes necessita de tratamento cirúrgico. Os métodos cirúrgicos atualmente aceites para o tratamento da incontinência urinária de esforço masculina incluem injecções transuretrais de colagénio e a colocação de um esfíncter uretral artificial (AUS). As injecções de colagénio podem ser eficazes em doentes com perdas menos graves, mas na maioria dos doentes os resultados são decepcionantes mesmo com múltiplas injecções. A colocação de AUS é frequentemente recomendada para doentes com perdas graves ou que já tenham sido submetidos a outros tratamentos que falharam. O controlo a longo prazo da micção é excelente, mas o controlo do dispositivo requer destreza. Além disso, são necessárias várias revisões devido a falhas mecânicas, atrofia uretral, erosão uretral e infeção. Os doentes que já receberam radioterapia à próstata são particularmente susceptíveis a complicações. A suspensão do bolbo uretral é outra excelente opção de tratamento. Este método produz uma melhoria funcional significativa e permite a compressão da uretra bulbosa para manter os genitais externos secos, permitindo uma micção correcta. A primeira taxa de sucesso registada foi de 85% em doentes não tratados radiologicamente. Os pensos urinários, as fraldas, os cateteres penianos e os clips penianos podem ser utilizados em doentes incontinentes que não desejam ser submetidos a cirurgia (Cunningham). O caso relatado neste artigo foi submetido a prostatectomia radical há 1 ano, pelo que é pouco provável que tenha melhorado apenas com a observação. Os resultados do PSA e do exame rectal do doente não revelaram qualquer evidência de recidiva do tumor. A cistoscopia não revelou qualquer evidência de contratura do colo da bexiga. A urodinâmica por imagem determinou a presença de incontinência de esforço, com uma pressão de fuga de Valsalva reduzida de 50 cmH2O, capacidade vesical normal e nenhuma manifestação de instabilidade do detrusor. Apesar da gravidade da incontinência, a doente optou por se submeter a uma terapêutica de injeção transuretral de colagénio. Após três tratamentos de injeção, verificou-se apenas uma melhoria temporária (1-2 semanas) do grau de fuga. O doente foi então submetido à colocação de AUS e tem agora um nível de perdas que apenas requer a utilização de 1-2 pensos pequenos por dia. O doente está interessado em procurar tratamento para a disfunção erétil existente, de modo a melhorar os sintomas.