A incontinência de esforço é claramente definida na primeira definição de nomenclatura normalizada da ICS (1975): a incontinência intra-uretral involuntária que ocorre durante um aumento da pressão abdominal é chamada incontinência de esforço. Quando a pressão abdominal é aumentada sem contração do músculo uretral forçado, a pressão abdominal é transmitida à bexiga para aumentar a pressão intravesical, e a incontinência que ocorre quando a pressão da bexiga é superior à pressão uretral e a pressão de fecho uretral é negativa é conhecida como incontinência urinária de esforço verdadeira. Embora a incontinência urinária de esforço possa ocorrer em ambos os sexos e em qualquer idade, a incontinência urinária de esforço verdadeira ocorre quase exclusivamente nas mulheres e a incontinência urinária de esforço verdadeira é extremamente rara nos homens. A incontinência de esforço verdadeira representa 29,82% dos doentes com sintomas e sinais de incontinência de esforço. A faixa etária é de 21-60 anos, com uma média de 44,8 anos. A incidência tem sido relatada como sendo proporcional ao número de partos. I. Antecedentes médicos 1. Antecedentes de parto, traumatismo 2. Antecedentes de parto difícil, cirurgias pélvicas e outras, hábitos intestinais II. Exame físico 1. Ao exame físico, a primeira coisa que as doentes mais pesadas cheiravam era um odor desagradável a urina, roupa interior húmida e, em alguns casos, eczema e dermatite no períneo. Após a micção, será realizado um exame abrangente do sistema geniturinário. 2, exame abdominal inferior e exame vaginal, preste atenção à presença de uma massa. Se houver uma massa, verifique após o cateterismo, se houver uma grande quantidade de urina residual ou retenção urinária crônica, a incontinência urinária de esforço pode ser um grupo de sintomas e sinais de incontinência de transbordamento. 3, períneo e exame vaginal, preste atenção para a presença de cicatrizes, cicatrizes de laceração perineal, o útero, bexiga, uretra e protuberância do reto, estes sinais são sugestivos da bexiga, tecidos de suporte da uretra e tecidos do assoalho pélvico da fraqueza e danos. No entanto, a presença dos sinais acima referidos não significa necessariamente a presença de uma verdadeira incontinência de esforço. 4, exame vaginal, preste atenção à mucosa vaginal com ou sem atrofia, vagina com ou sem cicatrizes e contratura, estes não só dão uma base importante para o diagnóstico, mas também tem um valor importante para a escolha do tratamento. 5, teste de incontinência de estresse, este teste é muito importante, deve ser cuidadoso. Em primeiro lugar, injetar 100-150ml de solução salina isotônica estéril na bexiga, na posição de litotomia, pedir ao paciente para tossir várias vezes seguidas com força, enquanto tosse, preste atenção para observar se há algum fluxo e pulverização do orifício uretral. Se houver, o teste de incontinência de esforço é positivo. Se for negativo, tossir continuamente e com força na posição sentada e de pé e, se houver incontinência, continua a ser positivo. Se for negativo, é necessário um exame mais aprofundado. Encha a bexiga com solução salina isotónica estéril e continue o teste de incontinência de esforço na posição de corte de pedra / posição sentada e posição em pé, respetivamente, e qualquer incontinência encontrada em qualquer uma das posições será positiva. 6 . Quando o teste de incontinência de esforço é positivo, o teste de Mashall-Marchett, também conhecido como teste de elevação do colo da bexiga, é realizado. O método é injetar 250ml de solução salina isotônica estéril na bexiga, tomar a posição de litotomia, o dedo médio direito e o dedo inserido na parede anterior da vagina, foram colocados em ambos os lados da uretra, o colo da bexiga para a frente para cima empurrar o topo, o paciente foi solicitado a tossir continuamente e com força, para observar a abertura uretral se o fluxo de urina, se o teste antes da tosse do fluxo de urina, a tosse experimental não flui de urina, então o teste de elevação do colo da bexiga é positivo. No passado, um teste positivo era considerado como uma verdadeira incontinência de esforço e era utilizado como indicação para o procedimento Marshall-Marchett-Krantz. É importante notar que, ao realizar este teste, a força do dedo do examinador deve ser direccionada para elevar o colo da bexiga e não para comprimir a uretra. Caso contrário, os resultados não podem ser avaliados com exatidão. Por conseguinte, um teste de elevação do colo vesical positivo não pode ser utilizado por si só como base para diagnosticar uma verdadeira incontinência urinária de esforço ou como indicação para escolher o procedimento Marshall-Marchett-Krantz. Apenas pode ser utilizado como referência. 7, Q-tiptest (Q-tiptest): este teste, também conhecido como teste da alavanca, é utilizado para refletir aproximadamente o ângulo uretra-bexiga e a mobilidade uretral de um exame. A ponta de uma alavanca não prejudicial é colocada na uretra, a cerca de 4 cm do nível do colo da bexiga. Peça ao paciente para tossir repetidamente, se o pescoço da bexiga e tecido de suporte da uretra é normal, a posição da uretra e mobilidade é normal, inserido na uretra da alavanca apenas um ligeiro balanço para cima e para baixo, a alavanca e o ângulo da linha horizontal do tronco para -5o ~ + 10o, se a pressão antes e depois do balanço é muito grande, maior que 30o, disse que o colo da bexiga e mobilidade da uretra é maior, então o diagnóstico de verdadeira incontinência urinária de esforço. Terceiro, informações ambulatoriais 1, exames laboratoriais: urinálise de rotina, cultura quantitativa de bactérias da urina no meio do fluxo, todos devem ser realizados rotineiramente. Itens de exame contínuo 1, cistouretrografia: cistouretrografia lateral só pode mostrar a relação entre o colo da bexiga e a uretra, morfologia e posição bem. Com os métodos convencionais, a uretra e o colo da bexiga e a pélvis, o fémur e outros tecidos ósseos sobrepõem-se, a imagem da bexiga e da uretra é difusa, não satisfazendo os requisitos de diagnóstico, pelo que são necessários métodos especiais para mostrar uma boa imagem da bexiga e da uretra. Um cateter é inserido e 150ml de meio de contraste solúvel em água aquecido a 37 ℃ é injetado na bexiga após a urina ser drenada para mostrar toda a bexiga. Em seguida, 15ml de óleo de iodo aquecido a 37 ℃ são injetados na bexiga, e o óleo de iodo adere à base da bexiga para mostrar a base da bexiga e o colo da bexiga. O cateter é retirado e uma corrente metálica esterilizada é introduzida gradualmente na uretra a partir do orifício uretral. A imagem da corrente indica a forma e a posição da uretra e a extremidade da corrente é fixada com um pequeno clipe para evitar que a corrente escorregue para a bexiga. As três substâncias diferentes são radiografadas a diferentes profundidades, mostrando assim a bexiga, a base da bexiga, o colo e a uretra. Em seguida, a cistouretrografia lateral foi efectuada em posição prona e em pé, e a cistouretrografia lateral foi efectuada em diferentes posições, com uma respiração forçada para aumentar a pressão abdominal (manobra de Valsalva). Em diferentes posições e diferentes condições, como respiração normal e retenção da respiração, a morfologia e a posição da bexiga e da uretra serão comparadas e observadas. 2, exame urodinâmico: (1) cistometria Muitas doenças da bexiga podem causar incontinência urinária de esforço, e incontinência urinária de esforço simples e verdadeira, a função da bexiga é normal, portanto, através da cistometria pode ser descartada por anormalidades da função da bexiga causadas por incontinência urinária de esforço sintomática, como incontinência de urgência motora, bexiga de baixa complacência, incontinência de transbordamento e assim por diante. Os indicadores de manometria da bexiga da incontinência urinária de esforço simples e verdadeira são normais, a urina residual é zero, a pressão de esvaziamento da bexiga é inferior a 10cmH2O, a pressão de enchimento do músculo uretral é inferior a 25cmH2O, não há músculo uretral sem contração inibitória, a complacência é normal. No entanto, a incontinência de urgência tem uma contração desinibida do músculo uretral forçado e a incontinência de transbordo pode ter uma pressão de enchimento do músculo uretral forçado tão elevada como 52,0 ± 29,54 cmH2O com uma grande quantidade de urina residual, para além de uma baixa complacência vesical, o que não se verifica noutros tipos de incontinência de esforço. Além disso, nas pessoas com disfunção hipertónica do detrusor, a pressão do detrusor miccional é particularmente elevada, o que não se verifica noutros tipos de incontinência de esforço. (2) Manometria uretral estática A manometria uretral estática tem um valor diagnóstico maior para a incontinência urinária de esforço verdadeira, e o valor diagnóstico de cada parâmetro é descrito abaixo: ①Comprimento uretral anatômico: a relação entre a incontinência urinária de esforço verdadeira e o comprimento uretral anatômico é inconsistente com o entendimento de várias escolas. Nossos resultados comparados com outros tipos de incontinência de esforço, não há diferença significativa, o significado diagnóstico não é grande. Comprimento uretral funcional: Devido às diferenças nos métodos e instrumentos utilizados na medição, os valores comunicados dos resultados dos estudiosos sobre a verdadeira incontinência urinária de esforço, embora existam algumas diferenças, mas o encurtamento é muito significativo em comparação com o valor normal. Os estudiosos são da opinião de que o encurtamento do comprimento uretral funcional é um dos principais indicadores para o diagnóstico da verdadeira incontinência urinária de esforço. (iii) Pressão uretral máxima: é atualmente aceite que a diminuição da pressão uretral máxima é um dos principais indicadores para o diagnóstico da verdadeira incontinência urinária de esforço. A pressão uretral máxima na incontinência de esforço verdadeira é inferior à normal. Em casos ligeiros, pode sobrepor-se ao valor normal, pelo que não é fácil de distinguir. Neste caso, a manometria uretral é efectuada na posição deitada e na posição vertical depois de a bexiga estar cheia. Em pacientes normais, a pressão uretral máxima na posição vertical é maior do que na posição deitada, enquanto a pressão uretral máxima na posição vertical é menor do que na posição deitada na verdadeira incontinência urinária de esforço. Pressão máxima de fecho da uretra: a pressão máxima de fecho da uretra baixa é outro indicador importante para o diagnóstico da incontinência urinária de esforço verdadeira. V. Diagnóstico O sintoma mais importante da incontinência de esforço simples e verdadeira é a incontinência detectada involuntariamente por uma razão desconhecida semanas ou meses após o parto ou um traumatismo. A tosse, os espirros, o riso, a atividade física e o aumento súbito da pressão abdominal provocam uma saída incontrolável de urina. Nalguns casos, não há sensação de fluxo de urina e a incontinência só se apercebe quando é sentida como humidade na roupa interior. Algumas ocorrem imediatamente após um parto difícil, traumatismos, cirurgias pélvicas e outras, e estão claramente relacionadas com traumatismos. Algumas não estão diretamente relacionadas com as situações anteriores. As que ocorrem durante a gravidez e na altura da menopausa estão sobretudo relacionadas com uma diminuição dos níveis de estrogénio. Os que têm hábitos de obstipação podem estar relacionados com a prisão de ventre. Geralmente, os sintomas são ligeiros na posição deitada e agravam-se depois de se levantar. Em sexto lugar, o programa de tratamento 1, tratamento não cirúrgico (1) fortalecer o método de exercício muscular do assoalho pélvico é pedir ao paciente para regular e conscientemente diário anal e perineal relaxamento muscular e exercício de contração, a fim de melhorar o músculo do assoalho pélvico e tônus muscular uretral, melhorar a força de contração muscular reativa ao efeito de pressão. Em casos ligeiros, pode melhorar os sintomas e, em casos graves, pode melhorar a eficácia da cirurgia. Por conseguinte, é um método de tratamento e pode também ser utilizado como preparação pré-operatória. (2) Terapia de estimulação eléctrica funcional (estimulação eléctrica funcional) A terapia de estimulação eléctrica funcional tem dois tipos de eléctrodos: pessário anal e pessário vaginal. É utilizada para melhorar a função de encerramento da uretra através da estimulação da corrente eléctrica. O mecanismo consiste em estimular as fibras eferentes do nervo púbico para melhorar a função do músculo elevador do ânus e de outros músculos do pavimento pélvico e do músculo transverso periuretral para aumentar a pressão de encerramento da uretra; estimular as fibras eferentes do nervo púbico para o núcleo do trato urinário forçado da medula oblonga sacral através da ligação neuronal para inibir a excitabilidade do núcleo do trato urinário forçado e, em seguida, através do nervo pélvico para o trato urinário forçado para inibir a contração do trato urinário forçado; e os impulsos de estimulação eléctrica para cima para o segmento toracolombar para tornar os neurónios simpáticos excitáveis e o α O impulso da estimulação elétrica sobe para o segmento toracolombar, que excita os neurônios simpáticos, e os receptores α-adrenérgicos fazem com que o colo da bexiga e a parte proximal da uretra se contraiam, o que aumenta ainda mais a função do fechamento uretral. (3) Terapia medicamentosa O objetivo da terapia medicamentosa é duplo: aumentar a resistência uretral: usar drogas para aumentar a função contrátil da uretra e aumentar a pressão de fechamento uretral. Por exemplo, efedrina oral; com fármacos para aumentar a tensão do pavimento pélvico para tornar o tecido de suporte atrofiado mais gordo: como a aplicação de estrogénio. Adaptado a mulheres na menopausa e a outras causas de deficiência de estrogénio devido a incontinência urinária de esforço verdadeira, pode fazer com que o epitélio da uretra atrofiada devido a hiperplasia por deficiência de estrogénio, melhore a função de fecho da uretra e, ao mesmo tempo, pode tornar a mucosa uretral sob a rede vascular rica, aumentar a pressão uretral e a pressão de fecho uretral, e pode atingir o objetivo de cura ou melhoria. O estrogénio oral tem mais efeitos secundários (Hilton, 1983). A aplicação de preparação de pasta de estrogénio na vagina pode fazer proliferar as células epiteliais da mucosa uretral. 2.Tratamento cirúrgico Existem mais de 100 tipos de métodos cirúrgicos para tratar a incontinência urinária de esforço, que podem ser classificados em quatro categorias: (1) suspensão vesicouretral retropúbica (2) suspensão por agulha vesicouretral (3) reparação da parede vaginal anterior (4) nova cirurgia de sling VII. Com o desenvolvimento contínuo de novos materiais e técnicas (TVT, TVT-O), os resultados cirúrgicos da incontinência urinária de esforço têm sido muito satisfatórios.